LA GASTRECTOMIA TOTALE

Università degli Studi di Trieste U.C.O. Clinica Chirurgica Direttore: Prof. N. De Manzini IL CARCINOMA DEL CARDIAS Siewert III LA GASTRECTOMIA TOTALE Pordenone, 05 luglio 2019 Dott. Angelo Turoldo

CA DEL CARDIAS SIEWERT III Anche se la classificazione secondo Siewert è molto utile nella definizione di una strategia globale di queste neoplasie, la decisione terapeutica, deve essere presa caso per caso, in rapporto 1) stadio 2) estensione della neoplasia nell esofago 3) presenza e sede di eventuali metastasi linfonodali

CANCRO DEL CARDIAS SIEWERT III PROBLEMATICHE CHIRURGICHE 1. ESTENSIONE DELLA RESEZIONE GASTRICA/ESOFAGEA 2. ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA 3. SPLENECTOMIA 4. RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA

Ca del cardias Siewert III stadio ct1a, N0:

CA DEL CARDIA SIELWER III in stadio ct1a;n0 Indicazioni alla exeresi locale Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113 23.

Endoscopic Resection Versus Surgical Resection for Early Gastric Cancer A Systematic Review and Meta-Analysis Weili Sun, MD, Xiao Han, MD, Siyuan Wu, MD, and Chuanhua Yang, MD. 2015 Oct; 94(43): e1649. Overall Survival and Disease-Specific Survival Rates The 3 (A), 5 (B), and 10-year (C) OS rates were obtained in 12 studies, 13 studies, and 3 studies, respectively. Meta-analyses of all these studies revealed no statistically significant difference in OS between ER and SR after 3 years (RR 1.00, 95% CI 0.98 1.01, P = 0.63), 5 years (RR 1.00, 95% CI 0.98 1.02, P = 0.84), 10 years (RR 0.94, 95% CI 0.87 1.01, P = 0.10) Endoscopic resection was associated with similar long-term outcomes and considerable advantages concerning operation time, hospital stay, costs, and complications, compared with SR, and was also associated with disadvantages such as higher incidence of local recurrence and metachronous lesions.

CA DEL CARDIAS SIEWERT III pt1a Recidiva locale dopo exeresi locale

Ca del Cardias Siewert III Estensione della resezione Gastro-esofagea. L intervento di exeresi dovrà mirare al raggiungimento della radicalità oncologica con l obiettivo di una resezione a Margini Macroscopici e Microscopici Negativi (R0). Gastrectomia totale: Garantisce un margine di exeresi distale adeguato Permette una adeguata linfadenctomia Buoni risultati funzionali Esofagectomia distale

Ca del cardias Siewert III Diffusione Linfatica Sottomucosa La ricca rete linfatica della sottomucosa gastrica prosegue lungo la parete esofagea senza soluzioni di continuo. La diffusione per via linfatica può avvenire anche con mucosa sovrastante indenne, dando luogo al fenomeno della Skip lesions.

CA DEL CARDIAS SIEWERT III volume di exeresi esofagea La definizione del margine di clearance prossimale è stata oggetto di numerosi studi Con un margine intorno ai 2 cm sono state riportate percentuali di recidiva superiori al 30% Papachristou DN : Adenocarcinoma of the gastric cardia. The choice of gastrectomy. Ann Surg 192:58,1980. Husemann B. Rurrence rate after resection of cardia cancer in relation to histological type according to Lauren and resection margins. Springer, pp.627, 1988. Si sono ridotte al 12% con un margine di 5 cm. Ellis FH, Limited esophagogastrectomy for carcinoma of the cardia. Indications, technique and results. Ann Surg 208:354,1988. Moreaux J. Carcinoma of the gastric cardia: surgical management and long-term survival. World J Surg 12:229, 1988. A meno del 5% con una clearance oltre i 6 cm. Papachristou DN. Histologically positive esophageal margin in the surgical treatment of gastric cancer. Am J Surg 139:711, 1980. Bozetti F. Adequacy of margins of resection in gastrectomy for cancer. Ann Surg 196:685,1982. Barbour AP: Lymphadenectomy for adenocarcinomaof the gastroesiophageal junction : impact of adeguate staging on uotcome Ann Surg Oncol 2007; 14:306-16 Prossima allo 0 % con margini di 10 centimetri Wang LS. Lymph Node Metastasis in Patients with Adenocarcinoma of Gastric Cardia. Cancer 71:1948,1993.

CA DEL CARDIAS SIEWERT III volume di exeresi esofagea La maggior parte delle Linee Guida Attuali ritengono adeguato un margine di resezione di 4-6 centimetri (oltre il margine macroscopico del tumore) e l esame estemporaneo della trancia di Sezione In Presenza di un istotipo diffuso di Lauren, alcuni autori consigliano un margine di clearance il più ampio possibile. 4-6 cm provides a negative gastric margin in 98% of patients. In the few patients who have a positive gastric margin, 80% die with distant metastases

Ca del Cardias Siewert III esofagectomia distale Via di accesso Fondamentale ottenere una trancia libera La tecnica di Pinotti, con sezione sulla linea mediana del centro tendineo del diaframma, legatura e sezione dei vasi frenici inferiori di sinistra, esposizione e dislocazione anteriore del pericardio, consente un adeguato accesso al mediastino inferiore tanto da permettere una adeguata resezione esofagea e una corretta linfadenectomia. Se con tale artificio non si riesce ad ottenere un margine sufficiente/libero, diventa indispensabile la toracotomia sec. Ivon-Lewis (situazione quest ultima molto frequente per i CA Siewert III con estensione craniale oltre i 2 cm dalla linea Z)

Accesso laparotomico transiatale sec. Pinotti Resezione dell esofago distale fino a 8-10 centimetri

CA DEL CARDIA SIEWERTT III Laparotomia Trans Iatale vs Laparo-Torcotomia Lo Studio JCOG RCT che ha coinvolto 167 pazienti arruolati da 27 ospedali giapponesi e assegnati in modo casuale a TH (transhiatal) o LTA (Left thoracoabdominal ). Nei tumori della GEJ con invasione dell esofago per meno di 3 cm, l approccio combinato LTA rispetto alla via trans-iatale ha comportato un aumento delle complicanze e non ha migliorato la sopravvivenza Approccio Tanshiatal Left thoracoabdominal Sopravvivenza a 5 aa. 52,3 % 37,9 % Morbilità 34%, 49 % Mortalità 0 % 3,5% M. Sasako, T. Sano, S. Yamamoto et al., Left thoracoabdominal approach versus abdominaltranshiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial, Lancet Oncology, vol. 7, no. 8, pp. 644 651, 2006.

CA DEL CARDIA SIEWERTT III Resezioni multiviscerali La resezione multi-viscerale si rende necessaria qualora la neoplasia infiltri organi adiacenti (ct4b) o vi siano sospetti di possibile infiltrazione. E associata ad aumenta morbi-mortalità post-operatoria a fronte però di un significativo miglioramento della sopravvivenza (solo quando viene garantita la radicalità chirurgica (R0) e non vi sia l evidenza clinica di un contemporaneo di massivo coinvolgimento linfonodale). Gli organi più comunemente coinvolti sono la milza e il fegato. Le complicanze maggiori sono legate alla pancreasectomia distale, che si associa ad elevate percentuali di fistole pancreatiche (dal 12,5 al 24,5%): va quindi riservata solo a casi di diretta infiltrazione della capsula pancreatica da parte della neoplasia o dei linfonodi

GASTRECTOMIA PER CA DEL CARDIAS colecistectomia profilattica Colecistectomia profilattica: nei pazienti giovani viene proposta la colecistectomia profilattica, anche se non è chiara la sua utilità nei pazienti senza calcoli. (un recente studio multicentrico non ha evidenziato differenza nell outcome a medio termine dopo gastrectomia, fra i pazienti colecistectomizzati o meno) Bernini M et al : The Cholegas study: safety of prophylactic cholecystectomy during gastrectomy for cancer: preliminary results of a multicentric randomized clinical trial. (IRGGC). Gastric Cancer. 2013;16:370 6.

Ca del cardias Diffusione linfatica La mancanza di un rivestimento sieroso a livello del cardias, così come a livello dell esofago terminale e della parete posteriore del fondo gastrico possono condizionare la diffusione linfatica delle neoplasie di questa sede, favorendo una precoce colonizzazione delle stazioni del mediastino inferiore, dell ilo splenico e di quelle para-aortiche e dell ilo renale, (stazioni 16 a1, a2, b1 e B2 )che potrebbero essere rilette anche come stazioni di I o II livello (invece che di III o IV livello)

Ca del Cardias Siewert III sede delle metastasi linfonodali Di Leo A et al : Siewert III adenocarcinoma: treatment update. Updates Surg. 2017 Sep;69(3):319-325. il 50% dei pazienti con metastasi linfonodali, e sottoposti a resezione D2, hanno linfonodi metastatici a livello dei linfonodi N2 ( Roukos 1998; Bunt 1995b; Roukos 1999a; Katai 1998). Kakeji: Y et al : Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection. Surg Today April 2012, Volume 42, pp 351 358.

LYMPH NODE DISSECTION ACCORDING TO THE Japanese Gastric Cancer Association D1 : blue circle D1+ : Yellow circles D2 : Red circles 110 110 Anche le linee guida Europee, alla pari di quelle orientali, indicano come lo standard nel cancro del Cardias Siewert III localmente avanzato la linfadenectomia estesa D2 (stazioni 1-7, 8a, 9, 11p, 12a) a cui si deve aggiungere i linfonodi del mediastino inferiore e del tessuto lasso periesofageo (letto tumorale)

CA CARDIAS SIEWERT III linfadenectomia I risultati a 15 anni dei due studi multicentrici Randomizzati Europei l Olandese e il MRC Trial inglese hanno evidenziato un vantaggio nella D2 vs D1 (in termini di riduzione della recidiva locoregionale e di tassi di morte correlati al cancro gastrico) Recenti studi: Morbilità e Mortalità comparabile fra D1 e D2 Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Songun I. Lancet Oncol. 2010 May;11(5):439-49. Il tasso di mortalità correlato al cancro gastrico D1 (48%, 182 pazienti) vs. D2 (37%, 123 pazienti) Recidiva locale D1 ( 22%, 82 pazienti) vs D2 (12%, 40 pazienti) Tasso di mortalità complessiva simile fra i 2 gruppi

Linfadenectomia Significato prognostico - Il numero di linfonodi asportati è una buon indice della qualità della linfadenectomia Significato terapeutico Necessari almeno di 16 linfonodi per una corretta stadiazione e programmazione terapeutica Un alto numero di linfonodi comporterebbe un vantaggio in termini di sopravvivenza a distanza.

Ca dello cardias Siewer III coinvolgimento dei linfonodi para-aortici e del ilo splenico Nel CA localmente avanzato : I linfonodi para-aortici (staz. 16a) e quelli dell ilo renale sinistro (staz 21)sono positivi nel 18-22% (Souya Nunobe 2013, Hosokawa Y. 2012, KuroKawa 2015) I linfonodi dell ilo splenico nel 10-20%.

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS COMPARING D2 WITH D2 PLUS PARA-AORTIC LYMPH NODES Lymph node dissection in curative gastrectomy for advanced gastric cancer. Tamura S. Int J Surg Oncol. 2011;2011: Gastrectomy with D2 lymphadenectomy plus PAND cannot be recommended as a routine practice for the surgical treatment of gastric cancer.

Gastrectomia allargata alla milza La splenectomia non ha evidenziato vantaggi sulla sopravvivenza, mentre ha comporta un consistente aumento della morbilità e mortalità post-operatoria. Preservation Splenectomy morbility 8,7% 15,4% mortality 1% 1,9% Per questo la splenectomia viene riservata a pazienti con cancro gastrico avanzato del terzo superiore localizzato lungo la grande curva o nei casi in cui si sospetti un invasione d organo o vi siano linfonodi metastatici all ilo splenico non asportabili preservando la milza.

LA SPLENECTOMIA NELLE CHIRURGIA DELLO STOMACO Non è consigliata al solo scopo di ampliare la infoadenectomia alla stazione 10.. La resezione dei linfonodi della stazione 10 senza splenectomia è fattibile, con una basse morbilitè e mortalità (JCOG 9501 study) ma merita una valutazione nell'ambito di studi prospettici e condotti su larga scala.

Gastrectomia laparoscopica La gastrectomia totale laparoscopica, è un opzione terapeutica in rapida espansione, soprattutto in Giappone e Corea. Si tratta di una procedura tecnicamente molto complessa che necessita di una curva di apprendimento di almeno 40-90 casi (pertanto difficile da acquisire ). Non ci sono esperienze specifiche per i tumori Siewert III ha attualmente ottenuto un'ampia accettazione per Early GC con prove accumulate di sicurezza e fattibilità e vantaggi in termini di riduzione della permanenza postoperatoria, dolore postoperatorio e ritorno alle normali attività con risultati a lungo termine sovrapponibili a quelli della chirurgia Open. (risultati finali degli studi randomizzati di fase III sulla gastrectomia laparoscopica (KLASS01 e lo studio JCOG0912) non siano ancora disponibili

CANCRO DEL CARDIAS SIEWERT III ricostruzione della continuità intestinale La ricostruzione più attuata è quella con una anastomosi esofago-digiunale secondo Roux-en-Y trans-mesocolica per ridurre la trazione sull anastomosi. Si tratta in genere di una anastomosi esofago-digiunale T-L con suturatrice meccanica, che inevitabilmente va a cadere in mediastino. L anastomosi digiuno-diguinale, a piede d ansa, viene eseguita a circa 40-50 centimetri da quella esofagadigunale, anche per evitare il reflusso.

Ca del Cardias Siewert III Molti aspetti in comune con i tumori gastrici Incidenza in rapida crescita Elevata mortalità con sopravvivenza globale a 5 aa. che non supera il 20 % (solo il 20% dei pazienti ha una malattia localizzata alla diagnosi) Il miglioramento delle procedure di stadiazione e di selezione dei pazienti, l esperienza chirurgica maturata, le tecnologie sempre più innovative oltre che a oltre che agli approcci sempre più multimodali, HANNO COMUNQUE CONTRIBUITO A MIGLIORARE I RISULTATI PER QUESTA PATOLOGIA DOVE COMUNQUE LA CHIRURGIA E L UNICA TERAPIA CON FINALITA CURATIVA-

Interessamento linfonodale negli Early sottomucosi Il rischio di metastasi linfonodali aumenta marcatamente a partire da tumori T1sm tanto da richiedere un intervento chirurgico con linfoadenectomia.

EXERESI LOCALE Modalità

Ca del cardias Siewert III Stadiazione Laparoscopia La laparoscopia è indicata, a completamento della stadiazione, 1) prima di una eventuale chemioterapia neoadiuvante in tutti i casi in cui vi sia il sospetto di carcinosi peritoneale e nei pazienti con CA localmente avanzato e/o con N+ > 1 cm - 2) Dopo terapia neo-adiuvante come il primo tempo dell interveneto chirurgico Escludere carcinosi Escludere metastasi epatiche Valutare estensione della neoplasia

LAPAROSCOPIC STAGING La laparoscopia quale procedura invasiva : Richiede anestesia generale Tempo medio operativo di 50 minuti Morbilità del 2,2 % Mortalità 0 % Accuratezza della laparoscopica nella diagnosi operatoria di metastasi peritoneali Laparoscopia 93-100% TC 43-100% La laparoscopia si è dimostrata in grado di modificare il management del paziente con un CA gastrico/gej dal 8,5 al 59% dei casi