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INCIDENZA IN AUMENTO NEI PAESI OCCIDENTALI AUMENTO DELL ETA MEDIA AUMENTO SOPRAVVIVENZA ALL IMA INCIDENZA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA 0,4 % 2,0 % INCIDENZA OVER 75 anni 5 % - 10 %
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO (Società Europea di Cardiologia) COMPONENTI ESSENZIALI DELLO SCOMPENSO CARDIACO 1. SINTOMI DI S.C. (A RIPOSO O DURANTE SFORZO) 2. SEGNI OBIETTIVI (PREFERIBILMENTE CON ECO) DI DISFUNZIONE CARDIACA (DIASTOLICA E/O SISTOLICA) (A RIPOSO) 3. RISPOSTA ALLA TERAPIA ADEGUATA (IN CASO DI DIAGNOSI DUBBIA) 1 E 2 DEVONO ESSERE OBBLIGATE Esprime la difficoltà a dare una definizione, molte definizioni si possono dare ma nessuna è completamente soddisfacente; non tutti gli autori concordano sulla distinzione tra disfunzione diastolica e sistolica come entità separate
DIAGNOSI BASATA SU: STORIA CLINICA o STANCHEZZA,FACILE AFFATICABILITA, PALPITAZIONI o DISNEA DA SFORZO E A RIPOSO o ORTOPNEA, DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA, TOSSE NOTTURNA o NICTURIA, OLIGURIA o EDEMI DECLIVI o STORIA DI IPERTENSIONE, PREGRESSO IMA ESAME FISICO o EDEMI DECLIVI o TURGORE GIUGULARI o PALLORE CUTANEO, CIANOSI FREDDA DELLE ESTREMITA o SUDORAZIONE, TACHICARDIA, TONI AGGIUNTI o RUMORI DA STASI POLMONARE o VERSAM. PLEURICO E/O ASCITE o EPATOMEGALIA INDAGINI NON INVASIVE o ECG, RX TORACE, ECOCARDIO ed altre indagini complementari o ESAMI EMATOCHIMICI
EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO SCOMPENSO CARDIACO NON DOVREBBE MAI ESSERE LA SOLA DIAGNOSI. OCCORRE RICERCARE LE CAUSE CARDIACHE E NON E DOVREBBERO ESSERE CONSIDERATE EVENTUALI ALTRE PATOLOGIE E FATTORI PRECIPITANTI ISCHEMIA ACUTA, ANEMIA, DISFUNZ. RENALI, TIROIDEE RARAMENTE CAUSANO SCOMPENSO, MA PIU FACILMENTE SONO CAUSE DI AGGRAVAMENTO IN EUROPA L IMA, L IPERTENSIONE SISTOLICA E L IPERTROFIA MIOCARDICA SONO LA CAUSA PIU COMUNE DI SCOMPENSO TRA I PAZIENTI ANZIANI
CAUSE CARDIACHE ANOMALIE VALVOLARI MALATTIE PERICARDICHE DISTURBI DEL RITMO MALATTIA CORONARICA IMA CAUSE EXTRA CARDIACHE AUMENTO RICHIESTE METABOLICHE (IPERTIROIDISMO) AUMENTO DEL LAVORO CARDIACO (CRISI IPERTENSIVA) DIMINUZIONE RIEMPIMENTO (SHOCK)
INSUFF. CARDIACA E SCOMPENSO SONO DUE CONCETTI DIVERSI! UN CUORE DANNEGGIATO CON UNA RIDUZIONE DELLA PORTATA E L INIZIO DEL PROCESSO CHE PORTA A MECCANISMI DI ADATTAMENTO (DI COMPENSO APPUNTO): ATTIVAZIONE DEL SIMPATICO, VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA INCREMENTO DEL RIASSORBIMENTO DI ACQUA E SODIO QUANDO QUESTO MECCANISMO ADATTATIVO SI ESAURISCE, SI PARLA DI SCOMPENSO E DIVENTA ESSO STESSO NOCIVO
IN SINTESI I SINTOMI DI S.C. SONO: ASTENIA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO DISPNEA EDEMI DERIVANO SIA DAL SOVRACCARICO DI VOLUME INTRAVASCOLARE ED INTERSTIZIALE (CONGESTIONE), SIA DALLA IPOPERFUSIONE TESSUTALE CONSEGUENTE ALLA BASSA PORTATA N.B. : GLI EDEMI DECLIVI POSSONO ESSERE L UNICO SINTOMO, perché LA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO PUO INSORGERE LENTAMENTE DA NON ESSERE NOTATA. ANCHE IL SINTOMO DISPNEA PUO ESSERE TARDIVO POICHE I PAZ. TENDONO A LIMITARE L ATTIVITA FISICA.
ESEMPI CLINICI R.F. Maschio a 64 - Unico sintomo d esordio: dispnea parossistica notturna ora è in lista di attesa per int. di sostituzione valvolare aortica V.L. Maschio a 65 edemi arti inferiori, non dispnea, TA modicamente elevata diagnosi: sindrome nefrosica L.I. Femmina a 80 in trattamento ipotensivo da anni; comparsa di astenia e difficoltà alla concentrazione, incremento TA; in attesa di accertamenti l introduzione di Ace-I e sostituzione del diuretico migliorò la sintomatologia
DA CONGESTIONE Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Ortopnea Rumori da stasi polmonare Nicturia / oliguria Tensione addominale Fegato da stasi Edemi declivi Turgore giugulare Versamento pleurico / ascite RIEPILOGO SINTOMI DA BASSA PORTATA Stanchezza e facile affaticabilità Pallore segni di ipoperfusione periferica Confusione mentale (anziani) Dimagrimento
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ESAMI emocromo funz. renale funz. tiroidea elettroforesi proteica profilo epatico glicemia elettroliti esame urine
STRATIFICAZIONE SEVERITA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CLASSIFICAZIONE CLINICA SECONDO LA New York Heart Association (NYHA) CLASSE I NESSUNA LIMITAZIONE, L ATTIVITA FISICA ABITUALE NON PROVOCA ASTENIA, DISPNEA, PALPITAZIONI CLASSE II LIEVE LIMITAZ. DELLA ATTIVITA FISICA, BENESSERE A RIPOSO MA LA ATTIVITA ABITUALE PROVOCA AFFATI- CAMENTO, DISPNEA, PALPITAZIONI O ANGINA CLASSE III GRAVE LIMITAZIONE DELL ATTIVITA FISICA. BENESSERE A RIPOSO MA ATTIVITA FISICHE INFERIORI A QUELLE ABITUALI PROVOCANO SINTOMI CLASSE IV INCAPACITA A SVOLGERE QUALUNQUE ATTIVITA SENZA DISTURBI. SINTOMI ANCHE A RIPOSO CON AUMENTO DEI DISTURBI AD OGNI MINIMA ATTIVITA NB: LA SINTOMATOLOGIA E SCARSAMENTE CORRELATA ALLA SEVERITA DELLA DISFUNZIONE E DELLA PROGNOSI. QUESTA CLASSIFICAZIONE E UTILE A MONITORARE GLI EFFETTI DELLA TERAPIA.
..UNA VOLTA DIAGNOSTICATO, INQUADRATO E CLASSIFICATO LO SCOMPENSO INIZIA IL. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE EDUCAZIONE SANITARIA CONTROLLO DI EFFICACIA, TOLLERABILITA DEL PROGRAMMA TERAPEUTICO VERIFICA DELLA COMPLIANCE PREVENZIONE DELLE CAUSE DI INSTABILIZZAZIONE PRECOCE RICONOSCIMENTO DI UNA INSTABILIZZAZIONE CLINICA
FATTORI AGGRAVANTI CARDIACI ARITMIE IPER IPOCINETICHE, F.A. COMPARSA/AGGRAVAMENTO SOFFI DA RIGURGITO VALVOLARE ISCHEMIA MIOCARDICA, IMA (POSSONO ESSERE ASINTOMATICI) ECCESSIVA RIDUZIONE DEL PRECARICO (DIURETICI) FATTORI AGGRAVANTI NON CARDIACI TERAPIA NON OTTIMALE SCARSA COMPLIANCE FARMACI CARDIOTOSSICI INFEZIONI, ANEMIA IPERTENSIONE NON CONTROLLATA, CRISI IPERTENSIVE COMPLICANZE EMBOLICHE PAT. POLMONARI, RENALI, TIROIDEE La scarsa compliance e la terapia non ottimale causano il 40-50% dei ricoveri per scompenso
EVENTUALE INADEGUATO INTROITO DI LIQUIDI SCARSA ADERENZA ALLA TERAPIA FEBBRE, TOSSE CATARRO, DISPNEA NOTTURNA E NON ECCESSIVO STRESS PSICO-FISICO SINTOMI E SEGNI DI EMBOLISMO POLMONARE E PERIFERICO INADEGUATO CONTROLLO PRESSORIO INADEGUATO CONTROLLO METABOLICO COMPARSA O AGGRAVAM. DI ANGINA, PALPITAZIONI ANEMIZZAZIONE COSA CERCARE NEL FOLLOW UP
CRITERI DI STABILITA CLINICA (A FAVORE DELLA DOMICILIARITA ) ASSENZA DI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO ASSENZA DI PEGGIORAMENTO DELLA TOLLERANZA ALLO SFORZO ASSENZA DI ANGINA O ALMENO STABILITA DELLA SOGLIA ISCHEMICA ASSENZA DI ARITMIE MAGGIORI SINTOMATICHE ESAME OBIETTIVI INVARIATO RISPETTO AL CONTROLLO PRECEDENTE STABILITA PESO CORPOREO (INF. A 3 KG) PRESSIONE ARTERIOSA STABILE E COMUNQUE PAS > 90 FUNZIONE RENALE STABILE SODIEMIA > 134 meq/l ADEGUATEZZA DEL SUPPORTO SOCIALE, EDUCATIVO, ASSISTENZIALE E DEL PROGRAMMA DI FOLLOW UP BUONA TOLLERANZA E ADESIONE ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE (A FAVORE DELLA OSPEDALIZZAZIONE) SINTOMI DA BASSA PORTATA - IPOTENSIONE < 80 mmhg - OLIGOANURIA - VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA - IPOPERFUSIONE CEREBRALE EPA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ARITMIE SINTOMATICJE CON ELEVATA FR. >120/MIN O BASSA FR. <50/MIN IPOTENSIONE ARTERIOSA PERSISTENTE SINTOMATICA CLASSE FUNZIONALE III IV NTHA NON PREESISTENTI SEVERI EDEMI DECLIVI CON SEGNI DI GRAVE CONGESTIONE VENOSA DATI BIOUMORALI DI DANNO D ORGANO - CREATININA >2,5 - TRANSAMINASI >80 - BILIRUBINA >1,6 - INR SPONTANEO 1,5 COMPARSA / AGGRAVAMENTI DI IPONATRIEMIA <120 meq/l COMPARSA / PEGGIORAMENTO DI ANGINA
CONCLUSIONI CONDIVIDERE LE CONOSCENZE CONDIVIDERE LE MODALITA DI APPROCCIO CONFRONTARSI SEMPRE CONVERGENZA DELLE ATTENZIONI SULLA PERSONA APPROPRIATEZZA CONTINUITA DELLA CURA MISURABILITA DEI RISULTATI