IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

DEFINIZIONE E DIAGNOSI

Adenoma prostatico Ipertrofia prostatica benigna Iperplasia prostatica benigna (IPB)

Quale IPB? volume IPB ostruzione sintomi

A) volume

Ma come si valuta il volume della ghiandola prostatica?

Ma come si valuta il volume della ghiandola prostatica? Esplorazione digitorettale Ecografia

Esplorazione Digito Rettale

Volume Consistenza Superficie Margini Solco mediano Dolorabilità Noduli Fissità dell organo (stadiazione)

Ma quando l esplorazione rettale è sospetta per tumore? e in tal caso come comportarsi?

DRE sospetta per CaP Atto diagnostico INDISPENSABILE, MA: soggettivo, operatore dipendente; insufficiente DA SOLO per la diagnosi precoce: bassa sensibilità (circa il 60%) alta specificità (circa il 90%) Basso costo necessità di integrazione con PSA ed eventuale ECOGRAFIA Biopsia

PSA sierico

Ecografia prostatica

Ecografia Trans-Rettale Aspetto ecografico nodulo neoplastico % Ipoecogeno 59 Isoecogeno 40 Iperecogeno <1

B) sintomi SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO NICTURIA POLLACHIURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA INCONTINENZA NOTTURNA SCARSO VOLUME VUOTATO DOLORE ESITAZIONE MINZIONALE MITTO IPOVALIDO MITTO INTERROTTO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI SVUOTAMENTO GOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA

una definizione da chiarire volume + = sintomi IPB CLINICA

C) ostruzione NORMALE UROFLUSSOMETRIA IPB

Qual è la storia naturale dell IPB? Storia Naturale: La progressione nel tempo di una patologia non trattata

LA STORIA NATURALE DELL IPB è una storia di PROGRESSIONE!!! i parametri soggettivi (IPSS) ed oggettivi (PSA, Volume, Flusso massimo, età) alla baseline predicono la progressione di malattia verso: CRESCITA DEL VOLUME PROSTATICO PROGRESSIONE SINTOMATICA NECESSITÀ DI INTERVENTO CHIRURGICO RISCHIO DI RITENZIONE URINARIA ACUTA

TERAPIA DELL IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

LA TERAPIA DELL IPB STA CAMBIANDO XX secolo Obiettivo principale ed unico era disostruire il condotto uretrale Approccio terapeutico sintomatico Ridurre o alleviare i sintomi a breve termine. XXI secolo Sofferenza fisica e psichica, del disagio del pz. con IPB Controllare i sintomi irritativi ed ostruttivi Prevenire la progressione della malattia e le complicanze ad essa correlate Approccio terapeutico preventivo Ridurre o prevenire la progressione della malattia (progressione sintomatologica, RUA, ricorso alla chirurgia) nel lungo termine

AUA/EAU guidelines nel management dell IPB: opzioni terapeutiche raccomandabili Terapia medica : - α1-bloccanti (doxazosina, terazosina, tamsulosina) - inibitori 5α-reduttasi (finasteride, durasteride) - fitoterapici (serenoa, pygeum, urtica, secale, ecc) Terapia medica di combinazione (α1-bloccanti + inibitore 5α- reduttasi) Terapie mini-invasive (termoterapia, stent uretrale) Terapia chirurgica) (resezione, incisione, vaporizzazione, chirurgia open

Strategia terapeutica dell IPB IPB/LUTS per cui si sceglie un trattamento conservativo IPSS 7 IPSS > 7 Prostata piccola PSA basso Media/Grossa prostata PSA elevato Prostata piccola PSA basso Media/Grossa prostata PSA elevato Nessun trattamento Cut off PSA: 1.5 ng/ml Terapia preventiva con 5- ARI Cut off volume Prostata 30-40 ml α-bloccanti Terapia di combinazione (+ interruzione dell α-bloccante?)

-bloccanti

Distribuzione recettori 1

Tutti gli 1 -bloccanti disponibili in commercio hanno mostrato efficacia terapeutica in studi controllati

Stessa efficacia ma diversa rapidità tamsulosina 0,4 mg/o.d. vs. terazosina 1 5mg/o.d. Lowe F, Eur Urol Suppl 2002 ; 1(1):108

Efficacia degli alfa-bloccanti nel tempo Riduzione AUA-SS Incremento Qmax Tamsulosina 0,4 mg o.d. *P<0.001 vs. basale Naajan P. J Urol 2003; 170:498-502

UNA QUESTIONE DI TOLLERABILITÀ!!! Eventi avversi da vasodilatazione vertigini cefalea palpitazioni lipotimia sincope Eiaculazione retrograda TERAZOSINA DOXAZOSINA TAMSULOSINA

5-ARI

Finasteride inibizione della produzione di DHT 5 -Reduttasi Tipo 1 Testosterone DHT 5 -Reduttasi Tipe 2 75% soppressione Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367 380.

Dutasteride (Avodart) duplice inibizione della produzione di DHT 5 -Reduttasi Tipo 1 Testosterone DHT 5 -Reduttasi Tipe 2 95% soppressione Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367 380.

BPH: dual 5AR inhibition results in greater serum DHT suppression 40 20 Treatment withdrawn Placebo Fin 5.0 mg Dut 0.5 mg 0-20 -40 70.8 ± 18.3% -60-80 -100 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Time (weeks) 94.7 ± 3.3% Clark et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2179 84

Mean (+/- SE) Change Progressivo miglioramento dei sintomi in 4 anni 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 Double-blind Open-label -2.5-4.4 Placebo n=1152 Dutasteride n=1188 p<0.001 p<0.001 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Treatment Month -5.6 0.9-6.5 * Roehrborn et al. Urology 2002; 60: 434-441

Mean Change (ml/sec) Progressivo miglioramento del Qmax 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Double-blind Open-label p<0.01 p<0.01 in 4 anni 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Treatment Month Placebo n=1152 2.2 2.7 1.9 0.6 0.8 Dutasteride n=1188 * Roehrborn et al. Urology 2002; 60: 434-441

Mean (+/- SE) % Change Riduzione del volume prostatico in 2 anni Debruyne, Eur Urol, 2004-26% 0 5-5 -10 Placebo Dutasteride -15-20 -25-30 1 3 6 12 24 Mesi di trattamento

Dutasteride: incidenza cumulativa di RUA nel tempo 7 Doppio cieco In aperto 6,7% 6 5 4 Placebo/dutasteride Dutasteride/dutasteride 4,6% 3 3,3% 2 1 1,9% 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Mese di trattamento Roehrborn CG et al. Urology 2002;60:434 41/Debruyne F et al. Eur Ur 2004;

Percentuale di pazienti Dutasteride: incidenza cumulativa di chirurgia prostatica 6 5 Doppio cieco 4,4% In aperto 5,6% 4 3 Placebo/dutasteride Dutasteride/dutasteride 3,3% 2 1 2,4% 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Mese di trattamento Roehrborn CG et al. Urology 2002;60:434 41/Debruyne F. et al. Eur Ur 2004

Followupa 4 anni

Ma qual è la terapia più efficace?

Terapia di combinazione: 5-ARI + -bloccanti

PROSTATITI

Prostatiti e CPPS Classificazione di Meares-Stamey Classificazione NIH-NIDDK Prostatite batterica acuta I Prostatite batterica acuta Prostatite batterica cronica II Prostatite batterica cronica Prostatite abatterica cronica infiammatoria IIIa Prostatite abatterica cronica/ CPPS infiammatoria Prostatodinia IIIb Prostatite abatterica cronica/ CPPS non infiammatoria IV Prostatite infiammatoria asintomatica

EAU Suggested algorithm for diagnostic urological work-up in prostatitis Anamnesi Es. obiettivo Es. urine e urinocoltura (mitto intermedio) Esclusione di malattie sessualmente trasmesse Diario minzionale, uroflussometria e valutazione del RPM Test di Meares-Stamey, incluso es. microscopico e colturale Terapia antibiotica nei pazienti con infezione sospetta o accertata ESAMI DIAGNOSTICI ADDIZIONALI: Utili per diagnosi differenziale (sindromi ostruttive, tumori, cistite interstiziale, patologie anorettali, ecc): ecografia, es. endoscopici, video-urodinamica, es. citologici, biopsie, TC o RMN Valutazione microscopica dell eiaculato Misurazione di citochine, biofilm, PSA.

Interpretazione del test di Meares-Stamey o del PPMT Classificazione Campione VB1 VB2/ EPS VB3/ (NIH) Pre-M Post-M Leucociti - +/- + + I-II (DD: durata e intensità della sintomatologia) Coltura - +/- + + Leucociti - - + + IIIa Coltura - - - - Leucociti - - - - IIIb Coltura - - - -

Classificazione isto-patologica della flogosi prostatica Localizzazione anatomica Ghiandolare Perighiandolare Pattern istologico Infiltrato infiammatorio all interno dei dotti/epitelio ghiandolare e/o del lume Infiltrato inf. nello stroma attorno ai dotti o acini (distanza<50µm) Stromale Infiltrato inf. nello stroma e comunque ad una distanza>50 µm Estensione Focale <10% Multifocale 10-50% Diffusa >50% Percentuale di tessuto coinvolta dagli infiltrati infiammatori Grado Descrizione morfologica (densità delle cell. Infiammatorie/mm 2 ) 1 o Modesto Cellule infiammatorie isolate (<100) 2 o Moderato Aggregati di cell. Infiammatorie senza distruzione tissutale o formazione di noduli/follicoli linfatici (100-500) 3 o Severo Aggregati di cell. Infiammatorie con distruzione tissutale o formazione di noduli/follicoli linfatici (>500) Irani et al J Urol 1997 Consensus Conference Nickel 2001

Anamnesi sintomatologica Flogosi acuta: Brividi e iperpiressia Minzione frequente Svuotamento incompleto Dolore articolare Dolore muscolare Dolore al pene Dolore testicolare e perineale Eiaculazione dolorosa Urgenza minzionale Flogosi cronica: Febbre (<38.5 ) Emospermia Disuria Dolore all ipogastrio Dolore testicolare e perineale Infezioni urinarie ricorrenti Ritenzione urinaria Disfunzione erettile Riduzione della libido

Sintomatologia e qualità di vita Questionari: - semplificato di Neal e Moon - Giessen Prostatitis SS (Brahler) - SSI e FSQ della Queen University (Nickel e Sorensen) - Washington University SS Questionario ideale: - conciso - uso pratico - auto-somministrato - provvisto di sensibiltà clinica e psicometrica - valido e affidabile - comprensibile da ogni pz Scopi di un questionario: - valutazione più obiettiva e razionale - valutazione temporale di terapia

EO: DRE: Segni Clinici di flogosi Ipogastrio Inguino-scrotale Valutazione neuromuscolare del piano perineale Valutazione neuromuscolare del tratto lombosacrale della CV Valutazione volumetrica Rapporti con i tessuti viciniori Dolore e fastidio alla pressione e riferiti a glande e uretra Intensità dello stimolo minzionale Consistenza della ghiandola nelle diverse zone Caratteri della superficie e simmetria

Segni clinici strumentali Ecocolordoppler Scroto/Testicolare: Valutazione di epididimo e dotto deferente (congestione da retrodiffusione) Valutazione del funicolo spermatico e dello spazio peritesticolare (varicocele da congestione pelvica, idrocele) Valutazione del didimo (riduzione dell ecostruttura dell organo e congestione vascolare) TRUS con valutazione Color-Doppler: Esame raccomandato per la diagnosi e la valutazione della ABP Importante per escludere la presenza di un ascesso intraprostatico Valutazione del grado di compromissione ghiandolare, delle vescicole seminali e del tessuto periprostatico nel processo flogistico cronico (calcificazioni, congestione vascolare e periuretrale). Scintigrafia con Leucociti radiomarcati con Indio 111 (Mateos Nucl Med Commun 2002) (Weidner Int J Antimicrobial Agent 2008)

Esami colturali Gli esami colturali di urine e liquido dopo massaggio prostatico sono assai importanti per valutare la presenza di una infezione e saggiare l antibiotico di scelta: Positività seminale solo nel 50% delle CBP (>1000/ml) (Weidner Int J Antimicrobial Agents 2008)

Esame microscopico e chimico-fisico Urine: leucocituria, batteriuria, ph EPS: leucociti > 10 pcm ad alto ingrandimento ph>8 (v.n. 6.3-6.8) Liquido seminale: Alterazioni dello spermiogramma Alterazioni Biochimiche: LDH, piruvato, lattato Fruttosio e zinco Creatinina e ac.urico ph Volume (v.n.>1 cc)

Prostatiti e Terapia Terapia antibiotica: (EAU linee guida) obbligatoria forme acute batteriche raccomandata forme croniche batteriche facoltativa CPPS infiammatoria (IIIa) Associazione con α-litici: aumentato tasso di guarigione Durata terapia: (EAU linee guida) 2-4 settimane forme acute severe 10 giorni forme acute di media gravità 2(-4) settimane forme croniche batteriche e IIIa

Prostatiti e Terapia Nel trattamento delle prostatiti i fluorchinolonici rappresentano il farmaco di prima scelta per le favorevoli proprietà farmacocinetiche. Tra i fluorchinolonici la Levofloxacina costituisce l antibiotico di scelta non soltanto per l ottimo profilo di sicurezza e per l attività antibatterica contro i Gram (Pseudomonas A. incluso) ma per la sua azione battericida contro i Gram+ e quei patogeni atipici (C. trachomatis e Micoplasmi). (EAU guidelines) (Peterson J, Urology - 2008)