Società Triveneta di Chirurgia Padova 18 dicembre 2009 Aneurisma dell'arteria splenica fissurato nel dotto di Wirsung. Caso clinico. i Bulligan MG, Dell'Oste L, Dado G, Cojutti A, Della Bianca C. A.S.S. n. 3 Alto Friuli SOC S.O.C. di Chirurgia generale Direttore Dott. C. Della Bianca

CASO CLINICO Maschio 66 aa Portatore di PM per flutter atriali parossistici K prostata in trattamento con Casodex In T.A.O.

CASO CLINICO Ricoverato a novembre 2007 per anemia in Medicina (es. endoscopici negativi per fonti di sanguinamento) Non altra sintomatologia Evidenza di aneurisma trombizzato dell arteria splenica alla TC

CASO CLINICO A gennaio 2008 nuovo ricovero per melena e grave anemizzazione (Hb 6). All EGDS in urgenza coagulo in regione papillare con ipotesi di emobilia. Emotrasfuso e stabilizzato.

CASO CLINICO Controllo EGDS 3 gg dopo: non fonti di sanguinamento. Ecoendoscopia: ectasia dell arteria splenica, coaguli in via biliare non dilatata.

CASO CLINICO TC addome: aneurisma art. splenica di 9 cm x 4.3 cm. con apposizione trombotica parietale di max spessore 2 cm e lume vero dell aneurisma di max 1.8 cm. Evidenza di dissezione interna del trombo parietale con falso lume che appare contrastato per tutto il decorso e rientro a livello ll della porzione finale dell aneurisma.. ll i

CASO CLINICO AngioTC ripetuta il giorno dopo: Si conferma la presenza di aneurisma dell'arteria splenica fistolizzato a livello della coda pancreatica nel Wirsung che a sua volta risulta opacizzato per l'intero decorso fino a livello della papilla. p Presenza di mdc nello stomaco e nel duodeno fino a livello ll del ginocchio inferiore i dello stesso.

CASO CLINICO FOTO

CASO CLINICO

CASO CLINICO Intervento chirurgico urgente: splenectomia, aneurismectomia, resezione distale della coda del pancreas

CASO CLINICO Decorso postoperatorio regolare Dimesso in nona giornata Attualmente in buone condizioni

CASO CLINICO Es. istologico: Parenchima pancreatico con aspetti di pancreatite cronica e dilatazione aneurismatica dell arteria splenica su base arteriosclerotica (cm43x33) 4.3 3.3)

UN PO DI STORIA Emorragia attraverso il dotto pancreatico. Pi Primo caso descritto da Lower and Farrell nel 1931 3 casi descritti da Degradi e Meister nel 1959 Non più casi descritti fino a Hemowirsungia Bismuth 1970 Hemosuccus pancreaticus Sandblom 1970 Hemoductal pancreatitis Longmire 1973 Wirsungorrhagia Vankemmel 1973 al 1993 totale di 110 casi di emorragia nel dotto pancreatico..

CAUSE Pancreatite cronica (80%) Pseudoaneurismi secondari a pancreatite cronica Pseudocisti comunicanti con arterie Calcoli o dilatazioni che ulcerano la parete Aneurisma dell arteria splenica Tumori neuroendocrini del pancreas Adenocarcinoma del pancreas Pancreatite acuta Pancreas ectopico Pancreas divisum Post-ERCP Più raramente rottura di pseudoaneurisma di arteria epatica, gastroduodenale o pancreaticoduodenale

ANEURISMI DELLE ARTERIE 60% splenica VISCERALI 20% epatica 5.5% AMS 4% tripode celiaco 4% art. gastriche ed epiploiche 3% digiunali, ileali e coliche 2% pancreatico duodenali e pancreatiche 1.5% gastroduodenale <1% AMI Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005

ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA 60% aneurismi arterie viscerali Maggior parte sono piccoli aneurismi sacculari (< 2 cm) 80% in porzione media e distale arteria Donne:uomini 4:1 Età media presentazione 52 anni (2-93) Vapoor S. et al. J. Pancreas vol 5(5), 373-376376, 2004

ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA Rischio aumentato sviluppo e crescita Fibrodisplasia Gravidanza Ipertensione portale Splenomegalia OLTx Vasculite (es. poliarterite nodosa) Griffa B. et al Atti Congresso S.I.C. 2005

ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA e gravidanza in gravidanza aumenta il rischio di rottura (aumento flusso splenico / effetto ormonale degenerativo sulla parete vasale) presentazione clinica in fase di rottura nel 95% tasso di mortalità del 70% madre e 95% feto Finder G.R. Am. J. Obstet.Gynecol vol.180, 1038-9,1999

ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA Rischio di rottura dal 3 al 9.6% (asintomatici) Mortalità in caso di rottura circa 12-57% Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005

CLINICA Asintomatici (riscontro casuale) ) Sintomatici emorragia GE: erosione in viscere cavo adiacente hemosuccus pancreaticus (sanguinamento GE- dolore epigastrico pg - ittero intermittente da coaguli) emo-retroperitoneo incremento improvviso dimensioni pseudocisti (dolore) Kapoor S. JOP vol 5(5) 373-6, 2004

DIAGNOSI Rx addome: calcificazione curvilinea o a forma di anello in ipocondrio sinistro Ecotomografia addome (elezione/urgenza) AngioTC Angiografia selettiva

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO Pazienti sintomatici Gravidanza o donne in età fertile Vasculiti Diametro > 2 cm Kenningham R. et al Journal of the Royal Society of Medicine vol. 95, 460-462 462, 2002

TRATTAMENTO chirurgia Splenectomia per aneurismi coinvolgenti ilo (VL) in elezione/urgenza Legatura prossimale e distale dell arteria splenica ( VL) (vasi gastrici brevi e art. gastroepiploica destra prevengono infarto splenico) Tailor JL. Ann R.Coll. Surg. Eng vol 69, 179-180, 180, 1987 in presenza di pancreatite cronica con pancreatiti ricorrenti la semplice esclusione con legature può non eliminare il rischio di risanguinamento Aneurismectomia (VL) Splenopancreasectomia distale in elezione (VL)/urgenza Massani M. JOP 10(1), 48-52, 2009

TRATTAMENTO altre possibilità.? trattamento endovascolare con spirali (aneurisma distale) gel foam embolization (medio medio-distale distale) stent graft (aneurisma prossimale)

TRATTAMENTO radiologia interventistica trattamento di scelta? (no grandi aneurismi, risanguinamento 17-37%) chirurgia è il trattamento to definitivo che previene e e nuovi sanguinamenti I due trattamenti possono essere complementari in urgenza trattamento endovascolare (controlla il sanguinamento) stabilizzazione emodinamica paziente ad alto rischio chirurgico (Bassi N. Massani M. JOP 10(1),48-52, 2009)