Appropriatezza nella EGDS Marco Orsello UOA Gastroenterologia AOU Novara

Appropriatezza Misura di quanto una scelta o intervento diagnostico o terapeutico siano adeguati rispetto alle esigenze del paziente Un intervento diagnostico/terapeutico è appropriato quando risponde, il più possibile, a criteri di efficacia, sicurezza ed efficienza

In pratica La cosa giusta al soggetto giusto, nel momento giusto, nella struttura giusta

Appropriatezza EGDS Basi scientifiche e letteratura Linee guida ASGE-AIGO-SIED-EPAGEEPAGE Criteri di Maastricht

Dispepsia Definizione: dolore o disconfort ai quadranti superiori dell addome, comprendenti anche nausea, senso di peso e rigurgiti NO : PIROSI, DOLORE RETROSTERNALE, DISFAGIA Prevalenza : 14-41% 41% EGDS normale in dispeptici: 25-76%

Algoritmo diagnostico della dispepsia non investigata Talley NJ, Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324 2337

Età >45aa Fattori di rischio per Sintomi di allarme FANS dispepsia organica Familiarità per carcinoma gastrico Anamnesi per patologia peptica Hp status

Hp status e dispepsia Hp + tra il 10 e il 50% nei pz asintomatici Hp + aumenta con l età Gastrite Hp+ legata nel 50% a dispepsia simil ulcerosa Hp + nel 90-100 dei pz con UD 70-90% dei pz con UG

Hp e dispepsia Rapporto tra sintomi digestivi e Hp: incerto Ma Linee Guida (ASGE, BSG e H.Pylori Study Group)... Pz < 45 aa «test and treat» EGDS solo in pz sintomatici dopo terapia eradicante Questione dibattuta: «test and treat» vs «test and scope»

Ricapitolando...

Dispepsia EGDS appropriata In presenza di sintomi di allarme Soggetti > 45 aa ( senza precedente EGDS) Soggetti > 45 sintomatici dopo eradicazione di HP Soggetti > 45 aa anamnesi di patologia peptica, già trattati

Dispepsia EGDS inappropriata Sintomatologia regredita ( con o senza tp) Soggetti < 45 aa senza test non invasivo per Hp o che non hanno effettuato tp Soggetti < 45 aa con anamnesi di patologia peptica che abbiano assunto tp con Hp sconosciuto o negativo

Pirosi retrosternale Scenario clinico GERD Rigurgito acido

EGDS nel GERD Appropriata Pz > 45 aa con sintomi di recente insorgenza Pz con sintomi di allarme Pz con sintomi da GERD > 5 aa

EGDS nel GERD Inappropriata Soggetti con sintomi tipici < 45 aa Soggetti asintomatici con anamnesi di esofagite Soggetti sintomatici trattati con tp inadeguata

GERD : follow up endoscopico Al termine di ciclo di terapia medica Pz che rimangono sintomatici Esofagite severa a EGDS per escludere Barrett NO per conferma nota 48

GERD : follow up endoscopico In pz terapia di mantenimento In caso di recidiva con cambiamento dei sintomi In casi di comparsa di sintomi di allarme Nell esofago di Barrett In assenza di displasia: ogni 3 aa Displasia a basso grado: a 6 mesi poi ogni anno Displasia ad alto grado: dopo 3 mesi NO follow up annuale del Barrett in assenza di displasia

Dolore toracico atipico dolore toracico senza evidenza oggettiva di malattia coronarica EGDS apprpriata quando Accertamenti cardiologici negativi Resistenza a PPI > 7 gg Dolore toracico + sintomi esofagei Per eslcudere lesioni gastroduodenali possibili casua del dolore

Indicazioni Linee Guida take home messages? Controindicazioni

1. La EGDS è generalmente indicata in caso di: 1.A Disturbo a carico dell addome superiore, che persiste nonostante un appropriato tentativo terapeutico; 1.B Disturbo dell addome superiore se associato a sintomi e segni suggestivi per patologia organica in pazienti di età>45 aa.; 1.C Disfagia od odinofagia; 1.D Sintomi da reflusso gastroesofageo persistenti o recidivanti nonostante un corretto tentativo terapeutico;

1. La EGDS è generalmente indicata in caso di: 1.E Vomito persistente di causa sconosciuta; 1.F Malattie di altri organi o apparati nelle quali la presenza di patologia gastrointestinale può modificare i trattamenti (ad esempio: pazienti con storia di ulcera peptica o di sanguinamento digestivo che sono candidati a trapianto d organo, alla terapia a lungo termine con anticoagulanti o con FANS; 1.G Poliposi adenomatosa familiare;

1. La EGDS è generalmente indicata in caso di: 1.I Sanguinamento gastrointestinale: 1.I.1 1.I.2 nei pazienti attivamente sanguinanti o con sanguinamento recente; quando si sospetta una perdita ematica cronica o in presenza di anemia sideropenica se la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore o quando la colonscopia è negativa;

1. La EGDS è generalmente indicata in caso di: 1.H Per la conferma e la diagnosi istologica in caso di lesioni radiologicamente dimostrate come: 1.H.1 1.H.2 1.H.3 sospette neoplasie ulcere gastriche od esofagee stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore;

1. La EGDS è generalmente indicata in caso di: 1.J Quando è indicata una biopsia digiunale 1.K Nei pazienti con sospetta ipertensione portale per documentare o trattare le varici esofagee; 1.L Per valutare il danno dopo ingestione di caustici; 1.M Per effettuare un trattamento endoscopico (emostasi, trattamento delle varici esofagee, dilatazione di stenosi, posizionamento di endoprotesi,ablazione o resezione di tumori o lesioni precancerose).

2. L endoscopia è generalmente controindicata: 2.A Quando il rischio della procedura è superiore al beneficio aspettato; 2.B Quando manca il consenso alla procedura; 2.C Quando si sospetta una perforazione.

3. L endoscopia non è generalmente indicata 3.A Quando il risultato dell esame non è in grado di modificare il trattamento o la gestione del paziente; 3.B Per il follow up periodico di malattie benigne guarite, eccetto nei casi in cui sia raccomandato un programma di sorveglianza di una condizione pre-neoplastica;

3. L endoscopia non è generalmente indicata 3.C Per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali (eccezionalmente l endoscopia può essere eseguita una volta per escludere la presenza di malattie organiche, specialmente se i sintomi non rispondono alla terapia) 3.D Nel caso di adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta, quando il risultato non può modificare il trattamento.

4. La EGDS sequenziale o periodica può essere indicata: 4.A Per la sorveglianza di pazienti con condizioni pre-cancerose (es. esofago di Barrett).

4. La EGDS sequenziale o periodica può essere indicata: 4.A Per la sorveglianza di pazienti con condizioni pre-cancerose (es. esofago di Barrett).

5. La EGDS sequenziale o periodica non è generalmente indicata: 5.A Per la sorveglianza di insorgenza di tumore in pazienti con atrofia gastrica, anemia perniciosa o precedenti interventi chirurgici sullo stomaco per patologia benigna; 5.B Per la sorveglianza di malattie benigne guarite come esofagite, ulcera gastrica o duodenale; 5.C Per la sorveglianza dopo ripetute dilatazioni di stenosi benigne, a meno che non intervenga un cambiamento di sintomatologia.

Novembre 2003, 44 centri italiani (6270 pz) Utilizzo delle linee guida ASGE per verificare l appropriatezza Resa diagnostica

L inappropriatezza in Italia è 22.9%, in linea con i dati internazionali Dato che esiste comunque un tempo d attesa, lo Dato che esiste comunque un tempo d attesa, lo sforzo ulteriore dovrebbe essere quello di stratificare le richieste in base ai risultati attesi

U Codici colore (rosso) (0-24 h.): ematemesi e melena, ingestione di caustici o corpi estranei B (giallo) (entro 15 gg): anamnestici (Hb>8 mg/dl), sospetti diagnostici Eco/ Rx sanguinamenti g-i segni di allarme, D (verde) (entro 2 mesi): dispepsia e reflusso resistenti a terapia adeguata e senza segni di allarme, prima di terapie a lungo termine P (bianco): follow-up

Codici di priorità Prevalenza (n = 6.270) Tasso di appropriatezza Diagnosi Rilevanti Prevalenza di neoplasia Red 6.7% 99.2% 74.4% 4.4% Yellow 14.8% 95.4% 49.8% 6.4% Green 64.9% 80.9% 41.7% 1.4% White 13.6% 61.6% 45.5% 0.9%

Raccomandazioni generali per la prescrizione/prenotazione di esami endoscopici - 1 Specificare sempre il quesito diagnostico ed eventuali dati anamnestici ed obiettivi che indicano e/o controindicano l endoscopia Evitare richieste generiche e doppie (es.: gastro + colon) Specificare sempre se trattasi di: 1. Primo esame 2. Ricontrollo o follow-up

Raccomandazioni generali per la prescrizione/prenotazione di esami endoscopici - 2 Se primo esame, specificare il codice colore Ricordare al proprio assistito che per l esecuzione dell esame è indispensabile il consenso informato e che necessita una sua adeguata collaborazione Ricordare al proprio assistito di portare, all atto dell effettuazione della prestazione, i referti di esami precedentemente svolti e qualunque referto comunque pertinente

Ca dello stomaco: quale follow up? Recidiva nel 40/60%; entro 2 aa nell 80% dei pz Fegato e peritoneo Recidiva locale 20/30% Programma: EGDS in caso di gastrectomia sub totale Ogni 2-3 aa nei primi 5 aa > 5 aa ogni 3-5 aa In caso di sintomi : possibilità chirurgica se diagnosi precoce di recidiva

1. Mancano dati che consentano di raccomandare la sorveglianza endoscopica della metaplasia intestinale della mucosa gastrica. 2. Pazienti con aumentato rischio di cancro gastrico per motivi etnici o per storia famigliare possono trarre beneficio da controlli periodici 3. La sorveglianza endoscopica dovrebbe includere una mappatura topografica dell intero stomaco 4. I Pazienti con displasia di alto grado sono a rischio significativo di progredire a cancro e dovrebbero essere valutati per gastrectomia o resezione locale