Fiumicino, 19 dicembre 2015 Parte terza Trombofilia, trombosi venose superficiali e trombosi venose profonde www.cos.it/mediter
Trombosi venosa profonda Ricerca Dynamed: Deep vein Thrombosis (DVT) Tipi di Trombosi Venosa Profonda (DVT): DISTALE = TVP isolata alle vene profonde del polpaccio o sottostanti, PROSSIMALE = TVP in cui la parte più alta del trombo si estende dalla vena poplitea in direzione prossimale, ILEO-FEMORALE = TVP parziale o completa che coinvolge la vena iliaca o vene femorali comuni
Trombosi venosa profonda: definizioni Esiste una DVT determinata da fattori causali noti: Ospedalizzazione con permanenza a letto > 3 giorni, Intervento chirurgico o anestesia nei 3 mesi recenti, Trauma nei tre mesi recenti, Gravidanza o parto recente, Uso di contraccettivi orali, Viaggio di durata superiore a 4 ore. La DVT è idiopatica in assenza di fattori causali noti. La sindrome post-trombotica (PTS) consiste nel blocco della circolazione causato da una incompleta risoluzione di una DVT, i cui sintomi sono dolore cronico, edema, eritema e talvolta ulcerazioni.
Trombosi venosa profonda: definizioni La DVT massiva ha le seguenti caratteristiche: Dolore severo, edema dell'intero arto, Acrocianosi, Nei casi più severi può verificarsi ischemia dell'arto, Coinvolge le vene ilio-femorali e può estendersi fino alla vena cava inferiore. Il termine Vena femorale superficiale non è riconosciuto anatomicamente, ma è utilizzato speso nei referti degli esami doppler degli arti inferiori; in realtà si tratta di una vena profonda ed una sua trombosi va trattata come le altre DVT.
Fattori di rischio I fattori di rischio (FR) sono simili per Trombosi Venosa Profonda (DVT) e l'embolia Polmonare (PE), identificati nel loro insieme come VTE (Trombo-Embolismo Venoso). Fattori di rischio nei pazienti ospedalizzati sono: pregresso VTE, trombofilia, interventi chirurgici, gravidanza o post-partum, neoplasie maligne, immobilizzazione, traumi e presenza di accesso venoso centrale. Patologie associate ad un maggior rischio di VTE: Neoplasie, Pregresso VTE, Malattie infiammatorie (infezioni, mal. Autoimmuni).
Fattori di rischio Il QThrombosis risk calculator è lo strumento predittivo per il trombo embolismo venoso (VTE) da 1 a 5 anni per i pazienti in assistenza primaria. I fattori di rischio nei pazienti chirurgici ricoverati includono gravidanza o post-partum, recente sepsi, neoplasie maligne, pregresso VTE, e presenza di accesso venoso centrale: Il Rogers risk score è predittivo del rischio di VTE post-operatorio in chirurgia generale o vascolare; Il Caprini risk score è predittivo del rischio di VTE in pazienti dopo chirurgia plastica o ricostruttiva senza chemioprofilassi.
Fattori di rischio Farmaci associati ad un maggior rischio di VTE: Contraccettivi o terapia ormonale sostitutiva, Antipsicotici, Fibrati. Altri possibili fattori di rischio: Trombofilia, Viaggi prolungati (>4 ore o > 6-8 ore in aereo), Anamnesi familiare, Fattori di rischio cardiovascolari (obesità inclusa), Post-partum, Procedure invasive, Posizione seduta prolungata.
DVP: anamnesi ed esame clinico Concetti generali: Spesso è asintomatica (sub-clinica), I sintomi tipici consistono in: Edema degli arti inferiori, Dolore, Indolenzimento unilaterale. La trombosi ilio-femorale può presentarsi con: Dolore ai glutei o all'inguine, Edema della coscia, Vene collaterali superficiali Per i dettagli (soprattutto relativamente all'anamnesi): Dynamed: Deep vein Thrombosis (DVT) Hystory and Physical
DVP: diagnosi Prima degli accertamenti è raccomandato l'uso di metodi predittivi validati per stabilire la probabilità di VTE; il più studiato è il Wells prediction rule: Dynamed: Calculators Clinical Criteria DVT probability. Se il punteggio è > 3 il rischio è elevato, se è zero o meno il rischio è basso; In tal modo si può stratificare il rischio dei pazienti con sospetta TVP; È poco efficace in pazienti anziani, pazienti con comorbilità, TVP ricorrenti o embolia polmonare; Potrebbe essere insufficiente per escludere TVP nel contesto delle cure primarie.
DVP: diagnosi Nei pazienti con bassa probabilità di DVT al Wells prediction rule (da 2 a 0): Il D-dimero è un test iniziale molto sensibile; Un D-dimero negativo permette di escludere la DVT; Un D-dimero negativo può non essere sufficiente ad escludere una DVT nei pazienti più anziani o con comorbilità o con sintomi di lunga durata; In caso di positività del D-dimero va preso in considerazione un eco-doppler venoso agli arti inferiori con compressione delle vene prossimali.
DVP: diagnosi Nei pazienti con media probabilità di DVT al Wells prediction rule (1 o 2): Le Linee Guida non concordano su quale sia il test iniziale: D-dimero o eco-doppler con compressione; Se si usa come primo test il D-Dimero, una sua negatività permette di escludere una DVT; se è positivo occorre eseguire l'esame con ultrasuoni; Se si usa come primo test l'eco-doppler, una sua positività è diagnostica; se è negativo sarebbe necessario il dosaggio del D-dimero.
DVP: diagnosi Nei pazienti con elevata probabilità di DVT al Wells prediction rule (3 o più): L'esame iniziale raccomandato è l'eco-doppler con compressione prossimale; Se è positivo la diagnosi è confermata; Se è negativo sono raccomandati ulteriori test: D- dimero e nuove tipologie di eco-doppler. In caso di sospetta Embolia Polmonare (PE): Nei pazienti con probabilità media o elevata sono necessari esami per immagini; Nei pazienti con probabilità elevata andrebbe iniziata subito terapia anticoagulante.
DVT: Accertamenti Accertamenti per diagnosticare o escludere una DVT: Prima dei test applicare un sistema predittivo; Un D-dimero negativo esclude la diagnosi, ma in caso di positività sono necessari test ulteriori; L'eco-doppler con compressione è il test non invasivo più accurato; La venografia con contrasto è molto accurata ma la sua invasività ne limita l'impiego; Altri esami per immagini meno utilizzati sono la risonanza magnetica, l'impedenzo-pletismografia e la trombo-scintigrafia.
DVT: Accertamenti Accertamenti da prendere in considerazione al momento della diagnosi di TVP: Test ematologici di routine prima della terapia anticoagulante: Emocromo, piastrine, PT-INR, PTT; Test per la trombofilia: Da più revisioni sistematiche risulta che non ci sono prove per eseguire questi test di routine, mancando prove sulla loro efficacia clinica o sul rapporto costo-benefici; Sono generalmente raccomandati per VTE prima dei 50 anni, per VTE ricorrente o in sede inusuale o durante la gravidanza; %
DVT: Accertamenti % Per il controllo in pazienti affetti da neoplasia con DVT idiopatica viene ritenuta adeguata una valutazione che includa: Anamnesi ed esame obiettivo; Emocromo completo e piastrine; VES; Test di funzionalità epatica e renale; Esame delle urine; Rx del torace. Prevedere anche quei test di routine che sarebbero appropriati indipendentemente dalla DVT. %
DVT: Accertamenti % Confrontando uno screening per il cancro estensivo rispetto uno screening più limitato: Uno screening estensivo non sembra ridurre la mortalità rispetto a uno screening limitato; Non può essere esclusa la possibilità di individuare il cancro per 1-2% di pazienti in più; In uno screening che utilizzi la tomografia computerizzata multifasica con conseguente esposizione aggiuntiva a radiazioni può esserci un lieve aumento di rischio di cancro indotto da radiazioni.
Terapia Dynamed: Anticoagulant therapy for venous thromboembolism La terapia anticoagulante è uguale per DVT e PE. Si può iniziare sia con terapia parenterale più antagonisti della vitamina K (VKA), sia con i nuovi anticoagulanti (NOACS). Opzioni per la terapia parenterale A) Eparine a basso peso molecolare (LMWH): se GFR<30 ml/min ridurre o abbandonare la terapia, sorvegliando la coagulazione, trattare il sovra-dosaggio con protamina anche se neutralizza solo in parte il fattore Xa.
Terapia B) Fondaparinux sottocutaneo 7,5 mg UID: ridurre a 5 mg se il peso è minore di 50 kg e aumentare a 10 mg se il peso è più di 100 kg, è controindicato se GFR < 30 ml/min. trattare il sovra-dosaggio con protamina anche se neutralizza solo in parte il fattore VIIa. C) Eparina non frazionata endovenosa (terapia di scelta in PE con shock o ipotensione) 80UI/kg e poi 18UI/kg/h, variando la dose in base al monitoraggio della coagulazione (PTT 1,5-2,5 volte i valori normali). D) UFH sottocutanea 333UI/kg UID e poi 250UI/kg BID senza monitorare la coagulazione.
Terapia E) Trattamento combinato iniziale con VKA: è raccomandata una terapia con VKA assieme alla terapia parenterale, è raccomandata una terapia precoce con VKA, da iniziare lo stesso giorno della terapia parenterale, la doppia terapia è raccomandata per almeno 5 giorni e comunque fino a 24 ore dopo che INR > 2. F) I NOAC costituiscono un'alternativa alla doppia terapia di partenza, in assenza di grave insufficienza renale e tenendo presente la sostanziale assenza di antidoti al momento (per i dettagli vedere Dynamed).
Terapia LMWH o Fondaparinux sono preferibili rispetto UFH i.v. o s.c. se non viene effettuata una terapia di riperfusione primaria e se il rischio di sanguinamento è basso (in caso contrario, utilizzare UFH); In gravidanza è preferibile una terapia individualizzata con LMWH rispetto una terapia individualizzata con UFH; Una LMWH somministrata UID è efficace quanto BID; Una dose fissa di LMWH riduce le probabilità di mortalità, complicazioni ed emorragie maggiori rispetto ad una dose individualizzata di UFH;
Terapia Il Fondaparinux risulta efficace e sicuro quanto le eparine nel trattamento del VTE; La UFH s.c. potrebbe avere un rischio più elevato di TVP recidivante, ma un rischio simile di sanguinamento maggiore e mortalità rispetto a UFH i.v. o LMWH; I NOACS non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale severa; Il trattamento con VKA assieme a terapia parenterale è comunque raccomandato e dovrebbe durare almeno 5 giorni e finché INR > 2.
TVP: durata della terapia EVENTO Primo episodio imputabile a fattori occasionali (p.e. Intervento chirurgico, trauma, terapia ormonale, gravidanza, ecc.). Primo episodio di trombosi da causa non nota Primo episodio di trombosi in pazienti con neoplasia, anticorpi anticardiolipina o Lupus anticogulanti, mutazione omozigote del gene per il fattore V o dell'antitrombina III, deficit accertato di antitrombina, deficit di Proteina C e/o S, combinazione tra due o più fattori di trombofilia. Trombosi ricorrente da causa non nota. Durata terapia 3-6 mesi Almeno 6 mesi Indefinita Indefinita Da Wiley Online Library - EBM Guidelines - Upgrade 10.12.2013 http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203/homepage/order.html
Terapia Terapia a lungo termine (3 o più mesi) In assenza di neoplasie, un VKA è più consigliabile di una LMWH che a sua volta è meglio di un NOAC; In presenza di neoplasie, una LMWH è più consigliabile di un VKA che a sua volta è meglio di un NOAC; Una LMWH è sicura ed efficace quanto un VKA nei pazienti senza neoplasia, ma presenta un ridotto rischio di VTE ricorrente nei pazienti con neoplasia; In gravidanza una LMWH è più indicata di un VKA prima del parto.
Terapia Come iniziare terapia con VKA Iniziare con 10 mg di Warfarin per due giorni e pi calibrare la dose in base a INR; Una dose di 5 mg o meno va considerata nei pazienti anziani o malnutriti, nelle epatopatie, nell'insufficienza cardiaca o in caso di rischio di sanguinamento elevato; In caso di protesi valvolare la dose iniziale è 2-3 mg; L'INR deve essere pari a 2,5 (da 2 a 3); Il sovradosaggio va trattato con fitomenadione.
Terapia Durata della terapia anticoagulante Una terapia per un tempo prolungato riduce il rischio di VTE ricorrente. In caso di TVP o PE imputabili ad un fattore di rischio transitorio è raccomandata una terapia per 3 mesi, che appare efficace come una terapia per 6 mesi. In caso di un primo episodio da cause non note di VTE sono raccomandati almeno tre mesi di terapia in caso di elevato rischio di sanguinamento ed una terapia prolungata se il rischio è basso o moderato.
Terapia In caso di recidiva di VTE: Una terapia anticoagulante per tre mesi è preferibile ad una terapia prolungata nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento; Se il rischio di sanguinamento è lieve o moderato è raccomandata una terapia prolungata; In caso di recidiva di PE è ipotizzabile anche una terapia a tempo indeterminato, sorvegliando il rischio di sanguinamento; In presenza di neoplasia in fase attiva è raccomandata una terapia prolungata;
Terapia Nei pazienti con neoplasia e PE prendere in considerazione terapia con LMWH per 3-6 mesi e successivamente un terapia a tempo indeterminato; Nei pazienti in trattamento prolungato occorre valutare periodicamente il rapporto rischio/benefico; Nei pazienti che rifiutano la terapia anticoagulante o sono intolleranti o non sono in grado di osservarla, si può prendere in considerazione l'assunzione prolungata di ASA a scopo profilattico.