Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche NEFROLOGIA Riccardo Livi Dipartimento di Medicina Interna
IL RENE Regolazione del bilancio idrico Regolazione del bilancio elettrolitico Regolazione dell equilibrio acido-base Eliminazione delle scorie del metabolismo azotato Funzione endocrina: sistema renina-angiotensina angiotensina sintesi di metaboliti attivi della vitamina D sintesi di eritropoietina
IL GLOMERULO
L unità funzionale: IL NEFRONE
Il sangue che arriva al rene (20%( della portata cardiaca) ) è filtrato dal glomerulo. La forza che determina la filtrazione è la PRESSIONE DI PERFUSIONE L acqua e le sostanze riassorbite dal tubulo vengono riportate nel n circolo sistemico dai CAPILLARI PERITUBULARI, che originano dall a.efferente. ente. RIASSORBIMENTO DEL SODIO E DELL ACQUA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA EPIDEMIOLOGIA CAUSE COSTO SOCIALE ED ECONOMICO
R.LIVI 2006 2001: nel mondo ci sono 1,479,000 pazienti in dialisi (popolazione mondiale 5,7 miliardi) (Moeller,, NDT 2002) Si stima che 100,000,000 di persone abbiano una malattia renale cronica
Costo x decennio della popolazione in emodialisi (bilioni di dollari) R.LIVI 2006 1200 1000 800 600 400 200 0 1981-1990 1991-2000 2001-2010 Lysaght et al. JASN, 2002
Popolazione dei pazienti in emodialisi, in migliaia 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 1980 1990 2000
Cause dell aumento dei pazienti in emodialisi: invecchiamento della popolazione aumento incidenza diabete mellito aumento sopravvivenza pazienti dializzati
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA TERMINALE REGISTRO ITALIANO x milione abitanti 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 >74 Età (anni) 1996 1999
R.LIVI 2006 % della popolazione 40 35 30 25 20 15 10 5 0 >60 anni >80 anni 34,4 28,9 23 19,4 13,1 6,8 7,6 1,3 2,8 4,2 1958 1988 1998 2018 2028 Invecchiamento della popolazione italiana (dati e proiezioni ISTAT)
Cause dell aumento dei pazienti in emodialisi: invecchiamento della popolazione aumento incidenza diabete mellito aumento sopravvivenza pazienti dializzati
R.LIVI 2006 Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis Other 10% Glomerulonephritis 13% Hypertension 27% Diabetes 50% United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report Nel 2000 i diabetici nel mondo erano 154,000,000. La proiezione al 2030 è di 370,000,000.
(2003 = solo dati disaggregati su 4203 casi) Pazienti incidenti: nefropatie di base 25 20 2001 2002 2003 15 % 10 5 0 No Diagn GN N.Int. N. Ered. N.vasc. Diabete N.Sistem. Altre
Cause dell aumento dei pazienti in emodialisi: invecchiamento della popolazione aumento incidenza diabete mellito aumento sopravvivenza pazienti dializzati
Almeno l 80% dei pazienti con ridotta funzione renale ha ipertensione arteriosa. Comorbidities in Renal Disease Patients (1999) COPD Diabetes on insulin Diabetes mellitus History of hypertension Peripheral vascular CVA/TIA Cardiac dysrhythmia Myocardial infarction Ischemic heart disease Congestive heart failure 0 20 40 60 80 Percent of Total Patients R.LIVI 2006 Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis. Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category. United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report
i pazienti con ESRD sono ad alta morbilità (10.8 gg di ricovero x paziente x anno in media negli USA) i pazienti con ESRD hanno anche alta mortalità (circa il 20%/anno fino al 5 anno) cause principali di morte nei pazienti dializzati: m. cardiovascolari (50%) complicanze infettive
SEMEIOTICA FISICA E FUNZIONALE RENALE
ANAMNESI (motivo della consultazione) dolore, problemi minzione. sintomo soggettivo (colore urine, edemi, oliguria, poliuria) stato generale: astenia, dimagrimento, febbre anomalie in controlli routinari (aumento PA, ematuria microscopica, proteinuria)
Esame obiettivo (In genere negativo) Apparato ALTO Ispezione Palpazione (contatto lombare, punti dolorosi) Percussione Ascoltazione (soffi vascolari) Apparato BASSO Palpazione (globo vescicale, punti dolorosi, prostata, app.genitale) Percussione (globo vescicale) Ascoltazione (soffi vascolari) SEGNI SISTEMICI Edemi Pressione arteriosa Segni insuff. cardiaca EO generale (linfonodi, articolazioni, ROT)
EDEMA Aumento del volume del liquido extracellulare e suo spostamento nel tessuto interstiziale. CLINICA: distribuzione (volto, zone declivi) segno della fovea versamenti nelle cavità sierose (->anasarca) Sindromi edemigene: sindrome nefrosica scompenso cardiaco congestizio cirrosi epatica
IPERTENSIONE ARTERIOSA E di frequente riscontro in nefrologia. COPD Diabetes on insulin Diabetes mellitus History of hypertension Peripheral vascular CVA/TIA Cardiac dysrhythmia Myocardial infarction Ischemic heart disease Congestive heart failure 0 20 40 60 80 Percent of Total Patients Deve essere sempre trattata.
IPERTENSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa superiore a 140 mmhg per la sistolica e/o superiore a 90 mmhg per la diastolica
IPERTENSIONE ARTERIOSA il rene come causa di ipertensione arteriosa Regolazione bilancio idro-salino Sistema renina-angiotensina l ipertensione arteriosa come causa di danno renale
MAP (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0 R.LIVI 2006 Meta Analysis: Lower mean BP results in slower rates of decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics GFR (ml/min/year) -2-4 -6-8 -10-12 -14 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000
La misura della pressione arteriosa: cause di errore inadeguatezza del manicotto posizione errata dello strumento errore di parallasse errata velocità di sgonfiamento arrotondamento dei valori a 0 o 5 mmhg presenza di gap auscultatorio
DIURESI Determinanti Apporto idrico Alimentazione Condizioni climatiche Funzione renale Influenze ormonali (ADH) POLIURIA: : volume urine 24 ore maggiore di 2 litri OLIGURIA: : volume urine 24 ore minore di 500 millilitri ANURIA: : assenza di diuresi (o < 50 ml/die) NICTURIA: necessità di alzarsi la notte per urinare
MINZIONE In genere, 3-63 6 minzioni nelle 24 ore DISURIA: difficoltà nella minzione (iniziale, terminale, totale) POLLACHIURIA: il malato urina troppo spesso RITENZIONE urinaria: non riesce a vuotare la vescica INCONTINENZA: da sforzo, totale, enuresi (dopo i 3 anni di età) MINZIONE IMPERIOSA (urgenza) MINZIONE INTERROTTA
DOLORE Nella maggior parte delle affezioni nefrologiche il dolore manca. La sensazione dolorosa deriva dalla distensione delle alte vie urinarie o da lesioni uretro-prostatiche o vescicali. COLICA RENALE: esordio in genere brusco irradiazione del dolore agitazione (assenza di posizioni antalgiche) sintomi di accompagnamento: urinari (bruciore, ematuria, oliguria) sintomi digestivi (nausea, vomito, blocco alvo) Senso di peso lombare (dolore cronico) Dolore per-minzionale (reflusso vescico-ureterale) Dolori dell apparato basso: tenesmo vescicale (ipogastrico, associato a ritenzione acuta) cistalgia (senso di peso sordo retropubico,, non alleviato da minzione dolore prostatico dolori uretrali
ESAME DELLE URINE Peso specifico ph glucosio proteine emoglobina: filtrata dal rene o derivante dall emolisi di eritrociti.. Nitriti: prodotti dal metabolismo batterico Esame del sedimento urinario: emazie Conta di Addis leucociti cellule uroteliali cristalli cilindri : sono formati da materiale proteico (P. di Tamm-Horsfall) e eventualmente da cellule e/o detriti cellulari. Per la loro formazione occorre che il flusso all interno del tubulo sia lento, e che il ph urinario sia acido
Cilindro granuloso Cilindro eritrocitario
EMATURIA Macroscopica: : visibile a occhio nudo Microscopica: : esame microscopico del sedimento urinario Ematuria macroscopica DD da emoglobinuria e urine pigmentate (pigmenti biliari, urati,, farmaci, barbabietole) mediante esame microscopico del sedimento urinario. Diagnosi di sede:prova dei tre calici (solo orientativa) iva) Ematuria microscopica: STATO DI CONSERVAZIONE DELLE EMAZIE PRESENZA DI CILINDRI ERITROCITARI
Ematuria non glomerulare Ematuria glomerulare
PROTEINURIA FISIOLOGICA: fino a 150 mg al giorno (maggiore in gravidanza) Se maggiore di 150 mg/die NON NEFROSICA, se minore di 3,5 g al giorno NEFROSICA,, se maggiore di 3,5 g al giorno A seconda della qualità delle proteine eliminate(elettrofores elettroforesi): - SELETTIVA (proteine a basso peso molecolare, come l albumina) - NON SELETTIVA (tutte le frazioni proteiche del plasma, come le Ig) Proteinuria di Bence-Jones Jones: : catene leggere di Immunoglobuline, presente nelle gammopatie monoclonali.. Precipita a 56 C e si ridiscioglie a temperature più elevate. Proteinuria PERMANENTE o INTERMITTENTE (ortostatica,, da sforzo, in corso di affezioni febbrili o di insuff.cardiaca) MICROALBUMINURIA
LO STUDIO DELLA FUNZIONE RENALE Azotemia (Urea) è il prodotto terminale del catabolismo azotato la sua concentrazione sierica normale è < 0.50 g/l Aumenta se il filtrato glomerulare si riduce, ma riflette in modo poco attendibile la funzione renale, dato che essa è influenzata: dalla diuresi dall entità dell apporto proteico alimentare dal catabolismo proteico endogeno
CREATININEMIA La creatinina è il prodotto dell idrolisi della creatina, un costituente del muscolo. La sua concentrazione plasmatica è molto stabile, e dipende solo dall entità delle masse muscolari. Aumenta nel plasma se la funzione renale si riduce,, in quanto essa è eliminata in pratica solo dal rene. Tuttavia, il rapporto fra livello di creatinina e filtrato glomerulare non è lineare: esso è infatti una iperbole equilatera. FG (ml/min min) 100 50 25 0 1 2 4 8 Creatininemia (mg/dl)
CLEARANCE Si definisce CLEARANCE di una sostanza la quantità di plasma che viene depurata completamente di quella data sostanza nell unità di tempo. U x V Clearance = ------------ renale P Dove: U = Concentrazione urinaria (mg/dl) P = Concentrazione plasmatica (mg/dl) V = volume urine in ml/minuto La clearance di una sostanza si esprime in ml/minuto Per misurare la filtrazione renale, si deve usare la clearance di una sostanza che non sia né riassorbita né secreta dai tubuli renali, e che quindi q sia eliminata solo per filtrazione glomerulare. La sostanza ideale è l INULINAl INULINA,, un polimero del fruttosio. Per praticità, tuttavia, in clinica si usa la clearance della CREATININA, sostanza endogena, a concentrazione plasmatica costante, eliminata per la quasi totalità per filtrazione glomerulare. Il suo valore normale è fra 70 e 120 ml/min min Perché la CCr sia attendibile, è necessario che la raccolta delle urine sia precisa (volume e durata annotati esattamente). Si usa in genere la raccolta delle urine di 24 ore
La clearance renale dell Ac Ac. PARAAMINOIPPURICO (PAI) è utilizzata per la misura della portata renale plasmatica effettiva Il PAI è infatti eliminato sia per filtrazione che per secrezione tubulare e si può assumere che esso sia eliminato totalmente al primo passaggio saggio attraverso il rene La C PAI è di 625 ml/min min (circa 1 l di sangue al minuto, 1/5 della portata cardiaca). Il rapporto fra Cinulina e C pai si chiama frazione di filtrazione ed esprime la quota di sangue giunto al rene che viene filtrato. E in condizioni normali pari al 20%.
CAPACITA MASSIMA DI DILUIZIONE E DI CONCENTRAZIONE Il rene sano può eliminare urine diluite fino a una concentrazione ne di 50-60 mosm/l o concentrate fino a una concentrazione di 1200 mosm/l Questo significa che un carico di 600 mosm di sostanze osmoticamente attive può essere eliminato, a seconda del fabbisogno d acqua dell organismo, in una quantità di urina variabile fra 0.5 e 10 litri. Per valutare queste funzioni del rene, si ricorre alle prove seguenti: PROVA DI DILUIZIONE: : il soggetto beve 20 ml di acqua per Kg di peso in 30-60 minuti. Si raccolgono le urine ogni ora per 5 ore. In almeno un campione l osmolarità deve essere < 100 mosm/l o il peso specifico<1005 PROVA DI CONCENTRAZIONE: : il soggetto è tenuto in restrizione idrica e ad una dieta secca per 24 ore. Alla fine del test, l urina emessa deve avere una concentrazione > 800 mosm/l o un peso specifico > 1025 Nell insufficienza renale, il rene perde per prima la capacità a concentrare le urine in modo massimale (si ha infatti nicturia e poliuria). La capacità di diluizione viene invece mantenuta fino a gradi avanzati anzati di riduzione della funzione renale.
LE INDAGINI MORFOLOGICHE E MORFO-FUNZIONALI FUNZIONALI Ecografia dell apparato urinario RX diretta addome (con stratigrafia delle logge renali) Urografia endovenosa Uretro e cistografia retrograda e minzionale TC addome con m.d.c (URO-TC) Scintigrafia renale sequenziale con tracciante di filtrazione (DTPA Tc-99) o globale (Hippuran( I-131) o entrambi Ecocolordoppler delle arterie renali Arteriografia Angio-RMN
BIOPSIA RENALE Per la diagnosi di natura di una nefropatia (indicazioni per la terapia) e per la valutazione della prognosi. INDICAZIONI: : nefropatie glomerulari,, coinvolgimento renale in corso di malattie sistemiche (es. LES), controllo del rene trapiantato antato CONTROINDICAZIONI: : disturbi della coagulazione, rene unico (a parte il rene trapiantato), ipertensione arteriosa non controllata, tumori del rene, infezioni renali, insufficienza renale cronica avanzata L opportunità di procedere alla biopsia renale deve essere valutata ata caso per caso. Può risultare di difficile interpretazione E costante l ematuria microscopica post biopsia COMPLICANZE: : rare. Ematuria macroscopica, ematoma perirenale, fistole artero-venose. Nei casi gravi, può essere necessaria la nefrectomia o l embolizzazione selettiva dell arteria renale responsabile. Si prelevano solitamente due frustoli bioptici,, uno per la microscopia ottica, uno per l immunofluorescenza.. Si può anche esaminare il materiale con la microscopia elettronica.
CLASSIFICAZIONE DELLE NEFROPATIE A seconda della localizzazione iniziale della lesione 1. NEFROPATIE GLOMERULARI 2. NEFROPATIE INTERSTIZIALI 3. NEFROPATIE TUBULARI 4. NEFROPATIE VASCOLARI 5. MALATTIE CISTICHE DEL RENE
NEFROPATIE GLOMERULARI Acute: glomerulonefrite post-streptococcica streptococcica Croniche: Primitive (classificazione istologica) GN a lesioni minime GN segmentaria e focale GN membrano-proliferativa GN membranosa GN a depositi mesangiali di IgA Secondarie (classificazione etiologica) LES Nefropatia diabetica Mieloma Amiloidosi renale(primitiva o secondaria) RAPIDAMENTE PROGRESSIVE (una volta dette subacute o maligne)
Glomerulopatie primitive Patogenesi: IMMUNOLOGICA da complessi immuni da autoanticorpi Attivazione del complemento Attivazione dei meccanismi dell infiammazione e della coagulazione Le grandi sindromi cliniche: LA SINDOME NEFRITICA LA SINDROME NEFROSICA
LA SINDOME NEFRITICA E caratterizzata da: EMATURIA EDEMI IPERTENSIONE
LA SINDOME NEFRITICA - 2 Prototipo: Glomerulonefrite ACUTA POST-STREPTOCOCCICA STREPTOCOCCICA 1. infezione tonsillare o cutanea da streptococco 2. intervallo libero (2-3 3 settimane) 3. comparsa della sindrome macroematuria (urine a lavatura di carne ) oliguria, edemi al volto e malleolari, aumento della pressione arteriosa (possibile edema polmonare acuto, encefalopatia ipertensiva)
LA SINDOME NEFRITICA - 3 Esami di laboratorio: Esame urine: ematuria, proteinuria, cilindruria (cil. ematici) Urine di 24 ore: proteinuria fino a 1 grammo/die Nel sangue: aumento creatininemia e azotemia BIOPSIA RENALE Al MO i glomeruli sono ingranditi e infiltrati di cellule flogistiche Al ME si vedono depositi sul versante esterno della membrana basale, che l immunofluorescenza dimostra costituiti da IgG e complemento (C3)
LA SINDOME NEFRITICA - 4 PROGNOSI favorevole nel bambino (guarigione dal 75 al 95% dei casi) meno nell adulto (50-70% dei casi). La guarigione avviene in genere entro 6 mesi (max 12 mesi) Nel 5-10% 5 dei casi si può avere la forma RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (alla biopsia proliferazione epiteliale a semilune della capsula di Bowman) Può CRONICIZZARE con progressione verso l insufficienza renale.
GN rapidamente progressiva: proliferazione epiteliale della capsula di Bowman (semilune)
LA SINDOME NEFROSICA E caratterizzata da: PROTEINURIA maggiore di 3,5 g/die IPODISPROTIDEMIA (diminuzione albumina e gammaglobuline) IPERLIPIDEMIA EDEMI
LA SINDOME NEFROSICA - 2 Prototipo: Glomerulonefrite A LESIONI MINIME Comparsa di edema molto evidente e generalizzato, di solito rapido; si può avere idrotorace e ascite Esami di laboratorio proteinuria (da 3,5 a più di 35 grammi/die), selettiva. Non c è ematuria ipoalbuminemia (minore di 2.5 g/dl); aumento alfa2 e beta globuline; ipogammaglobulinemia) aumento colesterolo, trigliceridi (non è costante) basso sodio urinario (espressione di iperaldosteronismo secondario) creatininemia NORMALE
LA SINDOME NEFROSICA - 3 BIOPSIA RENALE Al MO non si osserva alcuna lesione All immunofluorescenza non si rilevano depositi di immunoglobuline Al ME si osserva una fusione dei pedicelli dei podociti COMPLICANZE: : facilità alle infezioni, trombosi, anemia sideropenica, ipotiroidismo PROGNOSI: : favorevole, con remissione completa spontanea o dopo terapia steroidea.
Fra i due tipi puri di sindrome clinica, esistono quadri intermedi medi. Le seguenti malattie sono causa di s. nefrosica: GN PRIMITIVE GN SECONDARIE GN a lesioni minime Glomerulosclerosi segmentaria e focale Glomerulonefrite membranosa Diabete mellito Mieloma Amiloidosi LES (può dare tutti i quadri clinici)
NEFROPATIE INTERSTIZIALI ACUTE sono frequenti. La maggior parte: eziologia infettiva (batteri) Febbre settica, con brivido. Dolore lombare. Disturbi urinari. CRONICHE: : di solito per persistenza di infezione, talvolta favorite da anomalie delle vie escretrici (es. il reflusso) o da calcolosi. Spesso asintomatiche; ; ci possono essere lieve dolore lombare, febbricola, poliuria, microematuria, proteinuria < 1 grammo/die. Le lesioni sono focali e guariscono con cicatrizzazione; più spesso unilaterali, anche quando sono bilaterali un rene è generalmente più danneggiato del controlaterale Evoluzione lenta. Conduce a atrofia renale. Ecografia, Urografia (atrofia, irregolarità del profilo) ALTRE CAUSE: da analgesici, da nefrocalcinosi o gotta.
NEFROPATIE INTERSTIZIALI - 2 batteri GRAM NEGATIVI E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas GRAM POSITIVI Streptococco fecale (Enterococco( Enterococco) URINOCOLTURA criteri di Katz: < 10.000 /ml NEGATIVO 10.000-100.000/ml 100.000/ml DUBBIO > 100.000/ml POSITIVO Caso particolare: b. di Koch
NEFROPATIE TUBULARI PRIMITIVE o SECONDARIE (p.es. a N. interstiziali) Difetti isolati: GLUCOSIO diabete renale o glicosuria normoglicemica AMINOACIDI p.es. cistina CISTINURIA (calcolosi) FOSFORO Rachitismo ipofosfatemico resistente a Vit.. D CALCIO Ipercalciuria idiopatica (calcoli) ACQUA Diabete insipido nefrogeno H+ e HCO3-- Acidosi tubulari distali e prossimali Difetti complessi
NEFROPATIE VASCOLARI ARTERIE ARTERIOSCLEROSI (uomo anziano) FIBRODISPLASIA (donne giovani) sono causa di ipertensione renovascolare (attivazione sistema RAA) spesso UNILATERALI ma anche BILATERALI Ipertensione arteriosa, spesso di difficile controllo e grave, e atrofia renale ARTERIOLE Nefroangiosclerosi benigna (sec a ipertensione arteriosa) Nefroangiosclerosi maligna (Ipertensione maligna) ARTERIOLO-CAPILLARI Vasculiti (Wegener, Churg-Strauss Strauss) Necrosi corticale bilaterale (shock settico, complicanze ostetriche I.R. acuta) VENE Trombosi della vena renale (complicanza e causa di S. nefrosica)
MALATTIE CISTICHE DEL RENE RENE A SPUGNA MIDOLLARE Si associa a calcolosi calcica Prognosi favorevole se si curano le infezioni MALATTIA CISTICA DELLA MIDOLLARE Ereditaria e rara, conduce a I.R. Cronica RENE POLICISTICO DELL ADULTO
RENE POLICISTICO DELL ADULTO E una malattia ereditaria Trasmissione: AUTOSOMICA DOMINANTE A PENETRANZA VARIABILE E relativamente frequente (causa circa il 5-7% 5 delle insuff renali croniche) Di solito provoca insufficienza renale terminale intorno ai 50 anni di età. Le cisti derivano dal tubulo renale(le cellule continuano la secrezione, così le cisti crescono di dimensioni). La diagnosi è anamnestica e morfologica (ecografia, radiologia) Le cisti interessano sia la corticale che la midollare renale, sonos bilaterali e crescono di numero e dimensioni. Si possono associare cisti EPATICHE e PANCREATICHE I sintomi: colica renale, ematuria, ipertensione arteriosa, senso o di peso lombare (oggi raro per diagnosi precoce), nicturia e poliuria, infezioni urinarie, calcolosi secondaria evoluzione lenta e progressiva verso l I.R. Cronica Diagnosi differenziale: rene multicistico,, non ereditario e non progressivo
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Classificazione: 1. PRE-RENALE RENALE 2. RENALE 3. POST-RENALE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 2 PRERENALE causa comune è la diminuzione della PRESSIONE DI PERFUSIONE renale al di sotto del limite inferiore di autoregolazione del flusso ematico renale (costante fra 80 e 180 mmhg) Compare in tutti gli stati di shock (ipovolemico( ipovolemico, endotossinico, cardiogeno) E potenzialmente reversibile, se si interviene prontamente E caratterizzata da oliguria-anuria anuria con urine ad alto peso specifico Se dura a lungo, si ha un danno ischemico, soprattutto tubulare, e si ha la NECROSI TUBULARE ACUTA (IRA RENALE)
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 3 RENALE Può complicare: pielonefrite acuta, glomerulonefrite acuta, nefropatia vascolare acuta, nefropatia cronica NECROSI TUBULARE ACUTA da ischemia da danno tossico (p.es. aminoglicosidi,, m.d.c., glicol etilenico,, alcool metilico, mercurio) da ostruzione tubulare (ac.urico, mioglobina,, emoglobina) POSTRENALE Da uropatia ostruttiva (cause prostatiche, calcolosi, fibrosi retroperitoneale, tumori). Se la causa è rimossa, evoluzione favorevole, con poliuria post-ostruttiva ostruttiva.. Altrimenti, si sviluppa danno irreversibile.
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 4 CLINICA Tre fasi: 1 - fase INIZIALE,, esordio brusco ma talvolta insidioso importanza della diagnosi precoce (controllo diuresi, monitoraggio urea, creatininemia,, elettroliti) 2 - OLIGO-ANURIA (ma vi sono forme renali a diuresi conservata) 3 - RIPRESA DELLA DIURESI
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 5 FASE OLIGO-ANURICA IPERVOLEMIA,, se entrate > uscite (edema polmonare acuto) IPERPOTASSIEMIA (aritmie cardiache) EMATEMESI e MELENA (ulcere da stress) Aumento precoce AZOTEMIA Aumento più lento CREATININEMIA Aumento URICEMIA ACIDOSI METABOLICA IPERFOSFOREMIA e IPOCALCEMIA ANEMIA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 6 Fase di RISOLUZIONE: Si ha POLIURIA (perdita capacità di concentrazione, alto carico di osmoli) con urine a basso peso specifico ma alta eliminazione di sodio. PROGNOSI Nelle forme renali la prognosi dipende dalla m. di base (sfavorevole vole nelle forme vascolari,per esempio). La prognosi della NTA è in genere favorevole.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E la progressiva perdita delle funzioni proprie del rene. A seconda della causa, l insufficienza renale terminale sopravviene dopo un intervallo di tempo che può variare da alcuni mesi a decenni. Le manifestazioni cliniche sono spesso modeste, per molto tempo addirittura silenti, poiché il rene ha una enorme capacità di adattamento alla progressiva riduzione del numero delle sue unità funzionali (adattamento( dei nefroni residui). Il rene insufficiente perde la sua elasticità di risposta agli stimoli acuti
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 2 ALTERAZIONI METABOLICHE DELL I.R.C. ACQUA La capacità di eliminare un carico di acqua (capacità di diluizione) si mantiene fino a che il filtrato non si riduce sotto i 15 ml/min. Il rischio è lo sviluppo di una ipotonia del plasma (diminuzione sodiemia, aumento del peso, nausea). La capacità di concentrazione è invece compromessa più precocemente, soprattutto se la causa di IRC è una nefropatia interstiziale cronica. Per questo, i primi sintomi sono NICTURIA e POLIURIA.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 3 SODIO E raro che si verifichi una ritenzione sodica POTASSIO Il rene insufficiente aumenta la capacità di ciascun nefrone residuo di eliminare il potassio, così l iperpotassiemia non si verifica fino a gradi estremi di riduzione di funzione. Ovviamente, il rene insufficiente non riesce a sopportare i CARICHI ACUTI. Per prevenire l iperkaliemia: regime dietetico Per correggerla: resine a scambio ionico (kayexalate), correzione acidosi con bicarbonato, dialisi
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 4 EQUILIBRIO ACIDO-BASE Si sviluppa progressivamente una ACIDOSI METABOLICA, per la riduzione della capacità del rene ad eliminare gli acidi prodotti dal metabolismo e a rigenerare i bicarbonati. L acidosi è generamente compensata dalla respirazione, ma può aggravarsi bruscamente (p.es. per una sepsi) L equilibrio acido-base si valuta con l EMOGASANALISI arteriosa. ll valore normale del ph è fra 7.38 e 7.42; la concentrazione normale dei bicarbonati plasmatici è di 25 meq/l.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 5 IL METABOLISMO DELL UREA NB: L aumento dell urea sierica riflette la riduzione di funzione renale ma anche l apporto proteico alimentare di proteine. Il rene insufficiente può eliminare la stessa quantità di urea di un rene sano, a spese di un aumento delle sue concentrazioni sieriche. La stessa cosa avviene per tutte le sostanze a prevalente regolazione glomerulare (come la creatinina, che infatti aumenta ed è usata per valutare la progressione dell insufficienza renale). Nell IRC è importante limitare l apporto proteico alimentare, anche perché così si riduce anche l apporto alimentare di fosfati. La quantità di proteine ammessa è di 0.6-0.8 grammi per kg di peso corporeo, privilegiando le proteine di origine animale e fornendo un adeguato apporto calorico.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 6 METABOLISMO FOSFO-CALCICO E OSTEODISTROFIA UREMICA L assorbimento intestinale del calcio è ridotto per mancata produzione da parte del rene di VITAMINA D ATTIVA (1-25 OH Vit.D). Il rene insufficiente perde progressivamente la capacità di eliminare FOSFATI. L aumento dei fosfati nel siero determina una parallela riduzione del CALCIO. Si ha quindi tendenza verso IPOCALCEMIA e IPERFOSFOREMIA. L ipocalcemia costituisce un potente stimolo alla secrezione di PARATORMONE: Si sviluppa per questo un iperparatiroidismo secondario, con conseguente mobilizzazione di calcio dall osso (che tende a riportare la calcemia nella norma) ma provoca l OSTEODISTROFIA UREMICA. E importante per questo LIMITARE I FOSFATI DELLA DIETA, usare supplementi di VITAMINA D, fornire supplementi di CALCIO (il calcio carbonato preso ai pasti lega i fosfati degli alimenti, fornisce basi per bilanciare l acidosi metabolica, aumenta l apporto di calcio alimentare).
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 7 ANEMIA E una anemia NORMOCROMICA-NORMOCITICA (iporigenerativa), che dipende in primo luogo da una carenza di ERITROPOIETINA, e anche da un accorciamento della durata di vita dei globuli rossi e da carenza di ferro o di acido folico. Esiste la possibilità di somministrare eritropoietina di sintesi. Questa può provocare ipertensione arteriosa e aplasia midollare per la serie rossa. SUSCETTIBILITA ALLE INFEZIONI Il paziente con IRC è più facile preda di processi infettivi, per una riduzione dell efficienza dell immunità cellulare e per una diminuita capacità difensiva dei granulociti, oltre che per una maggiore esposizione a agenti infettivi per i pazienti in emodialisi (peritoniti nella dialisi peritoneale, sepsi da stafilococchi attraverso l accesso per la dialisi extracorporea, infezioni da gram negativi; prima erano frequenti le epatiti di tipo B per la necessità di trasfusioni)
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 8 IPERTENSIONE ARTERIOSA E ANORMALITA CARDIOVASCOLARI L I.A. è frequente, qualunque sia la causa dell IRC. Aumenta la velocità di progressione di tutte le malattie renali verso l IRC terminale. E spesso sodio-volume dipendente ma può essere coinvolto anche il sistema reninaangiotensina. Nei pazienti uremici, si può sviluppare una pericardite (liquido emorragico). Nell IRC si ha una accelerazione dei processi aterosclerotici (cardiopatia ischemica).
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 9 DISORDINI GASTROENTERICI I pazienti uremici spesso presentano nausea e vomito, corretti dal emodialisi. Comuni sono i SANGUINAMENTI GASTROENTERICI, spesso da ulcera peptica. NEUROPATIA E MIOPATIA Sono frequenti i disturbi a carico del sistema nervoso sia centrale che periferico. Stanchezza, insonnia, agitazione e sintomi psichici sono frequenti. Le manifestazioni a carico del s.n. periferico includono parestesie dolorose delle estremità(più spesso inferiori), sindrome delle gambe senza riposo, diminuzione dei riflessi osteotendinei e perdita della sensibilità (a calzino). Si sviluppano progressivamente debolezza e ipotrofia muscolare.