IMPATTO E PROBLEMATICHE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE Dott. Lorenzo Nanni U.O.C. Chirurgia Pediatrica
NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE (N.E.A.) Somministrazione di nutrienti oltre l esofago attraverso una sonda con estremità nello stomaco o distalmente al piloro J. Am Diet Assoc 2002;102:399-404 (incluso) l uso di principi dietetici con indicazioni specifiche per alcune patologie Introduction to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006;25:180-6 ESPGHAN Con defines ENS (enteral nutritional support) as: both delivery of liquid formulations via tube and provision of specialized oral nutritional supplements
INDICAZIONI ALLA NEA 1. incapacità ad assumere per os il normale fabbisogno di energia e di nutrienti in presenza di intestino almeno parzialmente funzionante. 2. necessità di uno specifico regime dietetico come trattamento di una particolare patologia (Crohn, intolleranza).
INDICAZIONI: CRITERI COMUNEMENTE ACCETTATI (non Evidence Based) SCHERMATA 11.14.10 Topical Review. Nutritional Support in Children. Nutrition Communications. Nutricia Health Care 2002 Axelrod D et al. Pediatric enteral nutrition. JPEN 2006;30:s21-6
INDICAZIONI ALLA NEA SCHERMATA 11.19.54 11.20.21
INDICAZIONI ALLA NEA * In oncologia pediatrica e nelle terapie intensive va spesso associata la NPParziale anche in presenza di intestino funzionante
VANTAGGI della NEA rispetto alla NPT 1. Preserva la funzione gastrointestinale 2. È più semplice tecnicamente (maggiore sicurezza) 3. Evita le complicanze della NPT (sepsi da CVC; colestasi) 4. Ha un costo da 2 a 4 volte inferiore
CONTROINDICAZIONI alla NEA ASSOLUTE Ileo paralitico Ostruzione intestinale Perforazione intestinale Enterocolite necrotizzante RELATIVE Dismotilità intestinale Megacolon tossico Peritonite Sanguinamento gastroint. Fistola enterica ad alto flusso Vomito grave Diarrea intrattabile *Nutrizione trofica (M.E.F.) Perfusione intestinale Rilascio entero-ormoni Migliora funzione di barriera
FORMULAZIONI per NEA Formulazioni enterali «enteral feeds» Fonte completa per fabbisogni fisiologici Unica fonte di nutrizione per periodi prolungati Per sonda o per os Composizione specifica per l età Densità di energia: 1 Kcal/ml 1,5 Kcal /ml
FORMULAZIONI per NEA Formulazioni supplementari «supplement feeds» o «sip feeds» In aggiunta alla normale alimentazione Concentrato di: calorie, proteine, altri specifici nutrienti Scoraggiare la somministrazione di cibo normale frullato - Inadeguatezza nutrizionale - Rischio di contaminazione microbica
MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma) GASTRICA (va preferita) Posizionamento più stabile Posizionamento più semplice e più fisiologico Consente somministrazione a boli Consente soluzioni iperosmolari
MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma) TRANSPILORICA (specifiche indicazioni) Alto rischio di inalazione (escludere incoordinazione alta) Gastroparesi Ritardato svuotamento gastrico Pregressa chirurgia gastrica Necessità di rialimentazione precoce dopo chirurgia addominale *somministrazione continua *incrementi molto graduali
MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE della NEA Probabile durata della NEA Integrità del tratto GI superiore
NEA prepilorica vs transpilorica Schermata 13.41.16 Revisione sistematica di 9 RCT non dimostra la superiorità della transpilorica
NEA prepilorica vs transpilorica Schermata 13.51.10 1 RCT: transpilorica non protegge vs inalazione, vomito, diarrea, distensione addominale
LIMITI della NEA per SONDA NASO-ENTERALE SG - malposizionamento (ev perforazioni esof./polm.) - conferma corretta posizione (all inserzione e successivamente) - Radiologia - Bubbling - ph dell aspirato!!! (RGE?/latte?) ND/NDig - Sonda con estremità pesante - Posizionamento con guida fluoroscopica - Posizionamento in endoscopia - Uso di procinetici (2001) - Insufflazione gastrica (2000) - Uso di magneti (2004) - Con guida elettromiografica (2004) Tasso di successo 75-80%
LIMITI delle sonde nasogastriche e naso enterali Schermata 17.20.19
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Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) or Enterostomy Schermata 17.29.22 - Efficacia nutrizionale - Accettabilità - Ridotto RGE - Ridotta polmonite ab ingestis
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PEG: valutazione pre e post operatoria PRE Gruppo multidisciplinare per la NEA (indicazioni rischio/beneficio) Consenso informato Esami di laboratorio (Hb,PLT,PEC) Digiuno preoperatorio Profilassi antibiotica POST Ripresa alimentazione (da 6 a 24h) Detersione cute peristomale Allentare il fissaggio esterno dopo 24 h Training della famiglia
PEG: indicazioni Schermata 17.49.04 3 misure di sicurezza per il posizionamento - Distensione gastrica - Invaginazione digitale visibile - Transilluminazione
PEG: controindicazioni Tumore orofaringeo o esofageo Reflusso gastroesofageo?? (gastropessi) Pregressa chirurgia addominale (milza, stomaco, flessura epatica) Epatomegalia Splenomegalia Ascite Ipertensione portale (varici gastriche)
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PEG: complicanze Minori Infezione della ferita «leakage» peristomale Sanguinamento * Ulcere cutanee o gastriche Pneumoperitoneo/enfisema sottocutaneo Ileo temporaneo Ostruzione pilorica Ostruzione della sonda (farmaci/alimenti) Rottura della sonda (colonizzazione da lieviti) * Perforazione aortica/lacerazione di arterie gastriche/sanguin. retroperitoneale o parete addominale
PEG: complicanze Maggiori Fascite necrotizzante Perforazione esofagea Perforazione gastrica Fistola gastrocolocutanea Buried bumper syndrome Ostruzione intestinale (ematoma) Posizionamento intraepatico Erniazione dello stomaco Peritonite da leakage Disseminazione di cell neoplastiche (dolore e impossibilità alla somministrazione) Rimozione accidentale
PEG: complicanze Schrag SP et al- J Gastrointestinal Liver Dis 2007 (16); 4:407 Complication related to PEG tubes. A comprehensive clinical review Legate all endoscopia Legate al posizionamento della PEG Pneumoperitoneo benigno Lesioni del colon Fistola gastrocolocutanea Lesioni del tenue Lesioni del fegato Lesioni della milza Sanguinamento intra e retroperitoneale Sanguinamento parete addominale Volvolo gastrico e/o intestinale Impianto di cell neoplastiche Legate all uso della PEG Dolore peristomale Ascesso e infezione del tramite Fascite necrotizzante Buried bumper syndrome Leakage peristomale Erniazione dello stomaco Ulcera e sanguinamento gastrico Ileo e gastroparesi Ostruzione pilorica Rimozione accidentale del tubo (>4 sett) Ostruzione del tubo Diarrea post-posizionamento impianti
Legate al posizionamento della PEG Pneumoperitoneo benigno Lesioni del colon Fistola gastrocolocutanea Lesioni del tenue Lesioni del fegato Lesioni della milza Sanguinamento intra e retroperitoneale Sanguinamento parete addominale Volvolo gastrico e/o intestinale Impianto di cellule neoplastiche 29
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La nostra scelta per il posizionamento della Gastrostomia: Full Laparoscopic U-stitch Technique Film 4 min
Full Laparoscopic U-stitch Technique Interposizione di organi (fegato, colon, tenue) Alterazioni della coagulazione Grave cifoscoliosi con alterazioni dell anatomia Ascite Aderenze peritoneali Possibilità di eseguire gastropessia Bambini di basso peso Possibilità di inserire direttamente il bottone (evita una seconda anestesia alla 1 sostituzione) Possibilità di eseguire fundoplicatio nella stessa procedura
MODALITA di SOMMINISTRAZIONE INFUSIONE CONTINUA (alterato svuot.colecisti) INFUSIONE INTERMITTENTE A BOLI ormoni G.I. effetto trofico Continua vs boli No differenze in termini di complicanze e tolleranza Intermittente: più fisiologica Continua: maggiore incremento ponderale (in particolari categorie di pz.)
COMPLICANZE della NEA Refeeding syndrome Contaminazione batterica dei nutrienti Interazione farmaci nutrienti Deficit/ eccesso di micronutrienti
Nel paziente con malnutrizione cronica Riduzione attività cellulare Riduzione delle funzioni d organo Deficit di elettroliti e micronutrienti Deplezione delle riserve di P Mg K (muscolo e adipe) 35
Refeeding Syndrome Schermata 20.54.44
Refeeding Syndrome NEA induce Secrezione di insulina Shift intracellulare di P Mg K Caduta delle concentrazioni sieriche Anemia emolitica Debolezza muscolare Danno cardiaco fino a insufficienza Sovraccarico di fluidi Aritmia Morte Rischio max prima settimana
Refeeding Syndrome Valutare lo stato nutrizionale e di idratazione Valutare elettrolitemia, Mg e P Monitorizzare gli elettroliti e creatinina quotidianamente Valutare la funzione cardiaca (FC, ECG, Ecocardio)
NEA domiciliare e monitoraggio Favorire un efficace supporto nutrizionale Promuovere autonomia di pz e famiglia Assicurare manutenzione dei dispositivi Facilitare la comunicazione famiglia-professionisti TEAM MULTIDISCIPLINARE informazioni e training su: Indicazioni alla NEA e probabile durata Aspetti di sicurezza della NEA Controllo posizione del tubo Controllo delle infezioni Tecniche di lavaggio delle mani Preparazione di nutrienti per sonde Consigli su problem-solving Mantenere la stimolazione orale Contatti con ospedale e membri del team Informazioni su come ottenere i presidi Tutoraggio sull uso della pompa Monitoraggio periodico stato di nutrizione
grazie per l attenzione! 40