PROGETTO e-learning IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti Sindrome Nefritica Acuta F. Chiarelli
Sindrome Nefritica Acuta: sintomatologia Oliguria Edema di lieve entità Ematuria Ipertensione Congestione circolatoria Iperazotemia Ipercreatininemia Anemia Iperpotassiemia Acidosi Proteinuria
Principali forme di Glomerulonefrite in età pediatrica Glomerulonefrite acuta post-infettiva Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membrano-proliferativa Nefropatia a depositi di IgA (S. di Berger) Nefropatia in corso di S. di Schönlein Henoch
Glomerulonefrite acuta post-infettiva Eziologia Batteri (Streptococco beta emolitico di gruppo A, Stafilococco, Meningococco, Pneumococco, Salmonelle, Treponema p., Leptospira) Virus (Epatite B, Citomegalovirus, Varicella z., Ebstein Barr virus, Echovirus, Coxackie B4, Influenza, Parotite, Rosolia) Toxoplasma Plasmodium m.
Glomerulonefrite acuta post-infettiva
Eziopatogenesi Antigeni streptococcici: Antigene M Nephritis strain-associated protein Endostreptosin Proteasi Formazione di IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI
Cellula epiteliale Eziopatogenesi Pedicelli Deposito sottoepiteliale Membrana basale Deposito sottoendoteliale Complesso circolante
Meccanismi patogenetici ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO (Via alterna) C3 = C4 Richiamo di PMNs e leucociti (eosinofili, linfociti, macrofagi, plasmacellule) Produzione di citochine Liberazione enzimi litici Fenomeni proliferativi Danneggiamento membrana basale Intracapillari Intercapillare Extracapillare Proteinuria
Immunofluorescenza Depositi granulari IgG, C3, C1q IgA, IgM, C4 (più raramente)
Istologia Glomerulonefrite diffusa: Proliferazione endoteliale (intracapillare) Proliferazione mesangiale (intercapillare) Proliferazione epiteliale (extracapillare) Infiltrazione cellule infiammatorie: Polimorfonucleati Eosinofili, linfociti, macrofagi, plasmacellule
Quadro clinico Macroematuria Edemi Oliguria Ipertensione arteriosa Pallore cutaneo Anoressia Dolori lombari In genere i sintomi esordiscono dopo 1-4 settimane da un infezione delle alte vie respiratorie
Sintomi meno frequenti FORME PAUCI-SINTOMATICHE ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA EDEMA POLMONARE SCOMPENSO CARDIACO SINDROME NEFROSICA ARTRALGIA RUSH CUTANEI DOLORI ADDOMINALI ENDOCARDITE
Esami di laboratorio ESAME DELLE URINE: EMATURIA GLOMERULARE CILINDRI ERITROCITARI, JALINI PROTEINURIA (< al range nefrosico)
Esami di laboratorio (2) IPERCREATININEMIA IPERAZOTEMIA IPOCOMPLEMENTEMIA ( C3) AUMENTO TAS AUMENTO FATTORE REUMATOIDE IPERGAMMAGLOBULINEMIA (IgG, IgM) CIC, Crioglobuline (75%) ACIDOSI METABOLICA IPERKALIEMIA, IPONATRIEMIA
Diagnosi differenziale Sindrome emolitico-uremico Glomerulonefrite membrano-proliferativa Riacutizzazione glomerulonefrite cronica Malattie autoimmuni (LES, M. di Wegener) Nefropatia di Schollëin Henoch Nerfopatia di Berger Infezioni delle vie urinarie Nefrite familiare
Terapia La terapia è conservativa Gli scopi sono controllare: sovraccarico cardiocircolatorio edema oliguria o anuria Liquidi limitati alle perdite insensibili: 400-600 ml/mq/die (+ urina se diuresi conservata) Furosemide: 1-3 mg/kg/die Dialisi
Dieta nella GNPI Se ipertensione o sovraccarico idrico: IPOSODICA: 400-1000 mg/die Se IRA con iperkaliemia: IPOKALIEMIA (eliminare cacao, cioccolato, frutta secca, legumi, castagne, frutta molto ricca di potassio) RESINE A SCAMBIO IONICO (Kayexalate): 1-3 g/kg/die Se IRA: IPOPROTEICA (50% del fabb. per l età) Se iperfosfatemia: IPOFOSFOREMICA
Trattamento nell ipertensione nella GNPI DIURETICI: FUROSEMIDE 1-2 mg/kg/die CALCIO-ANTAGONISTI: NIFEDIPINA 0.5-1 mg/kg/die ACE INIBITORI: ENALAPRIL 0.2-1 mg/kg/die VASODILATATORI: LABETALOLO 2-10 mg/kg/die
Crisi ipertensive nella GNPI DIURETICI: FUROSEMIDE 1 mg/kg/e.v. CALCIO-ANTAGONISTI: NIFEDIPINA 0.5 mg/kg s.l. DIAZOSSIDO: 5 mg/kg in infusione e.v. in 20 min. LABETALOLO: 1-3 mg/kg/h in infusione continua NITROPRUSSIATO DI SODIO: 0.5 ng/kg/min in infusione continua
II PARTE Sindrome Nefrosica
Definizione di Proteinuria Escrezione urinaria di proteine > 2 DS la media per l età Escrezione urinaria di proteine > 20-30 mg/dl Escrezione urinaria di proteine > 150 mg/24 ore
Ricerca Proteinuria METODO QUALITATIVO (STRISCE REATTIVE AL TETRABROMOFENOLO, ALBUSTIX) 1+ 30-90 mg/dl 2+ 100-299 mg/dl 3+ 300-999 mg/dl 4+ > 1000/dl METODO QUANTITATIVO- PROTEINURIA DELLE 24 ORE NORMALE ANORMALE RANGE NEFROSICO < 4 mg/mq/ora tra 4 e 40 mg/mq/ora > 40 mg/mq/ora
Valutazione della composizione qualitativa delle proteine urinarie Elettroforesi su gel Elettroforesi su acetato di cellulosa Cromatografia liquida ad alta definizione NORMALE PATTERN DELLE PROTEINE URINARIE 60% PROTEINE PLASMATICHE (40% albumina, 10-15% Ig, 5-10% altre) 40% PROTEINE TESSUTALI (ad es. proteina di Tamm-Horsfall)
Valutazione della composizione qualitativa delle proteine urinarie PROTEINURIA TUBULARE alfa-2 proteine beta-2 proteine lisozima catene leggere immunoglobuline PROTEINURIA GLOMERULARE predominano piccole proteine come albumina e transferrina
Cause principali di Sindrome Nefrosica in età Pediatrica Glomerulonefrite a lesioni minime (75-80%) Glomerulosclerosi focale Glomerulonefrite membrano-proliferativa Glomerulonefrite membranosa
Sindrome nefrosica: sintomatologia EDEMA SCARSO APPETITO DISPNEA pallore cutaneo edema arti inf (fovea) e dello scroto ascite, versamenti pleurici bande biancastre ungueali AUMENTATO RISCHIO DI INFEZIONI (ipogammaglobulinemia) DIARREA, EPATOMEGALIA DEFICIT DI CRESCITA (terapia steroidea, deficit ormoni tiroidei) IPERCOAGULABILITA EMATICA DISTURBI PSICOLOGICI
Esami laboratoristici: ESAME URINE PROTEINURIA MASSIVA (> 40 mg/mq/ora) Selettiva nella SNLM Non selettiva in genere nella GSF, Membranosa e MP MACROEMATURIA MICROEMATURIA LIPURIA INDICE DI CAMERON (IgG/transf.): < 0.1= selettività tra 0.1 e 0.3= sel.intermedia > 0.3= non selettività CILINDRI non aumentati
Esami laboratoristici: SANGUE PROTIDEMIA < 5 g/dl albuminemia< 2.5 g/dl alfa-2 glob gamma glob Hb, Htc, G.R., G.B.: normali o VES, LDL, VLDL azotemia e creatininemia normali o C3 e C4 normali nella SNLM, in genere in M e MP fibrinogeno e fattori 2-5-7-8-10-13 ( sintesi epatica) alfa1 antitripsina, antitrombina (perdita urinaria) sodio (eff. dei lipidi), calcio (eff. ipoalbuminemia)
Patogenesi dell edema nella S.N. PROTEINURIA ALBUMINEMIA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA EDEMA VOLUME PLASMATICO del filtrato glomerulare attivazione del sistema RAA* aumento produzione ADH aumento sete RITENZIONE H 2 0 E SALI * Renina- Angiotesina-Aldosterone
Malattia a Lesioni Minime Frequenza: 76% casi pediatrici, 20% adulti Istologia: MO glomeruli normali ME fusione pedicelli dei podociti assenza Ig e complemento Massima incidenza: 2-6 anni Caratteristiche cliniche: - proteinuria selettiva - edemi rilevanti - ematuria assente o modesta - normocomplementemia - andamento ciclico - evoluzione favorevole (90%) In una piccola percentuale è possibile evoluzione verso GSF, SN proliferativa mesangiale
Malattia a Lesioni Minime
GN Membrano-Proliferativa Frequenza: 7.5 % casi pediatrici Istologia: MO notevole ispessimento MBG con immagine a doppio contorno, depositi nella MBG ME depositi granulari di C3, C4, C1Q, IgG e IgM Patogenesi: da IC Caratteristiche cliniche: - s. nefrosica - proteinuria o ematuria - ipertensione - GN acuta Laboratorio: C3 e, a volte, C4; immunocomplessi circ. Terapia: corticosteroidi, immunodepressori, anticoagulanti
GN Membrano-Proliferativa
Glomerulosclerosi focale Frequenza: 8.6 % casi pediatrici Istologia: MO ialinosi focale e segmentaria dei glomeruli soprattutto nella corticale profonda GN Membranosa Frequenza: 1.5 % casi pediatrici, abbastanza rara, associazione all epatite B Istologia: MO ispessimento diffusa della membrana basale dei capillari glomerulari per la presenza di depositi sul versante epiteliale Decorso: generalmente evolutivo
Terapia sintomatica DIETA IPOSODICA (0.5-1 g/kg/die), NORMO- IPOPROTEICA (se la SN è associata a insufficienza renale occorre le proteine proporzionalmente alla GFR) In casi gravi: ALBUMINA umana al 20% (0.5 g/kg) Diuretici: Furosemide (1-2 mg/kg/die) Spironolattone (1-5 mg/kg/die) Idroclorotiazide (2 mg/kg/die)
Terapia Patogenetica I farmaci di I LIVELLO sono gli STEROIDI PREDNISONE: 60 mg/m 2 /die per 4 settimane (o 2 mg/kg/die) seguito da 40 mg/m 2 /die a giorni alterni per 4 settimane METILPREDNISOLONE: 30 mg/kg/die per 3 giorni seguito da prednisone (1 mg/kg/die) per 4 settimane con successive graduali riduzioni
CORTICODIPENDENZA E CORTICORESISTENZA SN A FREQUENTI RECIDIVE SENZA CORTICODIPENDENZA SN A FREQUENTI RECIDIVE CON CORTICODIPENDENZA SN CON CORTICORESISTENZA 2 o più recidive entro 6 mesi dalla risposta iniziale Pazienti con SN a frequenti recidive in cui 2 consecutive o 2 di 4 recidive in 6 mesi sono precoci Mancata risposta dopo 4 settimane di prednisone alla dose di 30 mg/mq/die seguito da 3 boli di metilprednisolone oppure mancata risosta dopo 8 settimane di prednisone alla dose 2m/kg/die
Corticoresistenza in bambini con SN secondo i vari tipi di quadri istologici Classificazione istologica % Corticoresistenza LESIONI MINIME 6.9 % GLOMERULOSCLEROSI FOCALE 70.3 % IPERCELLULARITA MES. DIFFUSA 44.4 % MEMBRANOPROLIFERATIVA 93.1 % da Barnett et al, 1978
Andamento clinico e risposta alla terapia steroideia dei bambini con SN minimal change 100% CORTICO-SENSIBILI 93% CORTICO-RESISTENTI iniziali 7 % Senza recidive 36% Infreq. recidive 18% Freq. recidive 39% CORTICO- SENSIBILI 5% CORTICO- RESISTENTI 2% Non risposta successiva 5%
Farmaci di II Livello Farmaco Indicazione Dosaggio CICLOFOSFAMIDE SNFR con tossicità steroidea SNCD con toss. ster. SNCR 2-2.5 mg/kg/die LEVAMISOLE SNFR/SNCD 2-2.5 mg/kg/die CICLOSPORINA A SNCD con toss. ster. 5-6 mg/kg/die SNCR SNFR: SN a frequenti recidive senza corticodipendenza SNCD: SN a frequenti recidive con corticodipendenza SNCR: SN con corticoresistenza