Università degli Studi di Roma La Sapienza Master universitario di II livello di Terapia intensiva età pediatrica (0-18 anni) Direttore: Prof. Corrado Moretti Emorragia subgaleale descrizione di un caso clinico Dott.ssa Valeria Di Stefano Anno Accademico 2014-2015
Caso Clinico A.J. Nata alla 39+2 w da parto spontaneo con applicazione di Kiwi Gravidanza decorsa con ipertensione materna trattata con Aldomet Liquido tinto di meconio Alla nascita cianosi, pianto ipovalido e lieve ipotonia risoltisi dopo ventilazione a pressione positiva per 30 secondi Indice di Apgar 7/9 Condizioni generali buone, PN 3360 gr, CC 35 cm EOG nella norma. Voluminosa tumefazione cranica come da tumore da parto SatO2 99%, FC 142 bpm, FiO2 0,21 EGA nella norma
A 8 ore di vita Pianto inconsolabile, rifiuto dell alimentazione Successiva comparsa di gemito, polipnea con fabbisogno di O2 (4 lt/min a flusso libero) SaO2 in aa 89% FC 155 bpm EAB ph 7.28 pco2 47.7 mmhg E.B -7 mmol/l HCO3 22 mmol/l Lat 3 mmol/ Cateterizzata la vena ombelicale Trasferita c/o TIN di riferimento
T.I.N. Condizioni generali in peggioramento Colorito pallido-grigiastro; Refill 6 sec Sanguinamento dal punto di prelievo; ecchimosi al dorso Soffio sistolico 1/6L; MV normotrasmesso; FR 80 atti/min Addome trattabile; OI nei limiti Ipotonia generalizzata con atteggiamento a rana degli arti Miosi, scarsa risposta agli stimoli Polsi femorali deboli SatO2 96%, FC 90 bpm, FiO2 0,24, PA 70/42 mmhg, MAP 53 mmhg TC 35 C Capo svasato nelle parti declivi F.A normotesa
Esami di laboratorio EAB: ph 7, pco2 29 mmhg, PO2 37 mmhg, bicarbonati 4.1 meq/l, EB -25, meq/l Hb 5 gr/dl Lat 5 mmol/ Acidosi metabolica Emocromo GB 41.000/mm3 (N 66,4%, L 20%), Ht 17,7%, GR 1.590.000/mm3, Hb 5,6 gr/dl, PLT 179.000/mm3 Anemia PT 2,13 Ratio, PTT 1,23 Ratio, Fibrinogeno 158 mg/dl, ATIII 63%, D-dimero 3526 ng/ml Tempi coagulaz allungati PCR, elettroliti, creatinina,glicemia, ipofribinogenemia albumina nella norma. Diuresi contratta
TERAPIA Riposizionamento centrale catetere ombelicale Somministrazione di bicarbonati (25 meq tot in 1 ora, 23 meq nelle due ore successive) Emotrasfusione di GRC Zero Rh negativo (20 ml/kg) Trasfusione di plasma di gruppo AB (20 ml/kg) Terapia antibiotica con Ampicillina+Sulbactam (100 mg/kg x 2) e Netilmicina (3 mg/kg x 2) Ecocardiografia color doppler ed ECG nella norma
Decorso SatO2 96%, FC 130 bpm, FiO2 0,24 in respiro spontaneo, PA 72/44 mmhg MAP 56 mmhg,tc 36 C Colorito roseo-pallido, gemizio dai punti di prelievo, reattività migliorata, risposta agli stimoli dolorosi con pianto, Refill 3 sec, diuresi ( 1.5 ml/kg/h) edema dei tessuti molli della testa teso, fluttuante, dolente alla palpazione EGA ph 7,46, pco2 33,7 mmhg, po2 47,2 mmhg, bicarbonati 23,5 meq/l, EB 0,1 meq/l Emocromo GB 34.500/mm3 (N 66,2%, L 28,1%), Ht 21%, GR 2.240.000/mm3, Hb 7,1gr/dl, PLT 94.000/mm3 PCR neg, albumina e funzionalità renale nella norma Persiste ipofibrinogenemia Trasfusione di GRC e plasma Trasfusione di PLT per successivo riscontro di piastrinopenia (PLT 42.000/mm3)
Indagini strumentali Radiografia del torace-addome Ecografia addome completo Nella norma Ecografia encefalo: aumento degli spazi subaracnoidei lungo tutta la convessità cerebrale; nella scansione coronale posteriore immagine ipoanecogena sotto occipitale a margini iperecogeni
TC del cranio Grossolano ematoma subgaleale (ESG) esteso dalla base cranica fino al vertice più evidente a sinistra con spessore massimo di circa 22 mm
Decorso TC di controllo dopo 24 ore raccolta ematica invariata Consulenza neurochirurgica non necessità di drenaggio chirurgico Monitoraggio circonferenza cranica, laboratoristico, ecografico e cardiologico Graduale riassorbimento dell ematoma subgaleale Follow up neurologico in corso
Emorragia subgaleale Aponeurosi epicranica: tessuto fibroso che riveste la volta cranica, dalle creste orbitarie alla nuca e lateralmente alle orecchie L emorragia subgaleale (ESG) è un accumulo di sangue nello spazio tra l aponeurosi epicranica e periostio dovuto a rottura delle vene emissarie che connettono i seni durali e le vene dello scalpo. Tale spazio può contenere fino a 250 ml di sangue!!! Alcuni neonati possono perdere fino al 50-70% del volume ematico con conseguente shock ipovolemico, anemia, coagulopatia e morte
Epidemiologia Incidenza variabile e possibilmente sottostimata per le difficoltà diagnostiche 0,4/1000 parti vaginali spontanei 5,9/1000 parti operativi con utilizzo di vacuum Fattori di rischio: forcipe, Kiwi, Manovre di Kristeller mortalità neonatale 12-25% In assenza di fattori di rischio rappresenta una causa evitabile di morte neonatale sulla quale è possibile intervenire con comportamenti appropriati e corretti
Clinica Estremamente variabile, dipende dalle dimensioni dell emorragia Esordio insidioso Forte sospetto clinico in neonati con punteggio di Apgar a 5 minuti < 7 senza evidenza di asfissia, soprattutto se il periodo espulsivo è stato prolungato o è stato utilizzato vacuum
Clinica Segni locali Tumefazione dello scalpo indefinita che supera le suture Fluttuante Ballottante Crepitio alla palpazione Può estendersi fino alle orecchie Segni sistemici Progressione Pallore Sollevamento e Scarsa reattività dislocamento Tachicardia delle orecchie Tachipnea Gonfiore delle palpebre Anemia, piastrinopenia e Dolore alla coagulopatia palpazione Ipotensione Pianto Acidosi inconsolabile
Diagnosi Clinica Strumentale TC, RMN Accavallamento delle suture craniche Segno di compressione estrinseca che richiede drenaggio neurochirurgico MAI RITARDARE IL TRATTAMENTO PER ESEGUIRE ESAMI STRUMENTALI PER CONFERMARE LA DIAGNOSI
Prevenzione Controindicazioni assolute all utilizzo della ventosa: EG < 34 w (relativa < 36 w) Neonati con diagnosi o sospetto di disordini della coagulazione (emofilia, trombocitopenia) Minimizzare il rischio di ESG: Adeguata esperienza e supervisione nei parti operativi Ridurre al minimo le forze tangenziali sullo scalpo Corretto posizionamento ventosa Tutti i neonati nati da parti operativi dovrebbero ricevere la profilassi i.m. con vitamina K il più presto possibile dopo la nascita
Gestione di una possibile ESG Emergenza medica possibile shock emorragico Stabilizzazione del neonato (MAI RITARDATA!) Rianimazione appropriata, terapia di supporto Ripristino volume ematico circolante Correzione acidosi ed eventuali coagulopatie Frequente valutazione stabilità emodinamica Misurazioni seriate circonferenza cranica: utili anche se importante perdita ematica potrebbe associarsi ad un minimo incremento (38 ml per ogni cm) Evacuazione chirurgica se segni di compressione ab estrinseco
PER FARCI UN IDEA IN SICILIA Nascite annue: 45.000 Parti operativi (10%): 4.500 ESG stimati: 27 Mortalità potenziale: 3-7 neonati Algoritmo The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists College Statement C-Obs 28 1st Endorsed: July 2009 Current: July 2012 Review: July 2015 C-Obs 28 Prevention Detection and Management of Subgaleal Haemorrhage in the Newborn 1. Introduction
Shock Stato patologico critico in cui si verifica insufficiente ossigenazione e nutrizione dei tessuti
Conclusioni L ESG rappresenta una emergenza medica con elevata mortalità Tutti i neonati con forte sospetto di ESG che richiedono terapia devono essere trasferiti in una TIN Prevenzione per i parti operativi (selezione dei pazienti, tecniche di applicazione corrette) Diagnosi precoce (rischio neonatale individuale, livelli di sorveglianza neonatale) Una diagnosi tempestiva e terapie adeguate possono determinare completa guarigione
Grazie