Nodulo Tiroideo
A luglio 2009 giunge alla nostra osservazione: Donna 58 anni, Familiarità per cardiopatia ischemica, Fumatrice (15 sig/die dall età di 25 aa), Nega gravidanze, 1 aborto spontaneo a 38 aa, Menopausa a 44 anni, Nega allergie degne di nota a farmaci, Diagnosi di tireopatia nodulare nel 1995
Ecocolordoppler marzo 2009: Gozzo plurinodulare della tiroide parzialmente immerso nel mediastino (lobo dx> lobo sn); presenza di multiple formazioni nodulari solide frammiste ad areole colloido-cistiche, e linfoadenopatia laterocervicale bilaterale di natura reattiva (max 16 mm in sede paratiroidea sn). Vascolarizzazione ghiandolare aumentata. Quadro diagnosticato circa 15 anni fà (controlli annuali sporadici fino ad oggi).
Gozzo colloido-cistico Vascolarizzazione ghiandolare aumentata Linfoadenopatia reattiva
Gli esami ematochimici portati in visione mostrano: TSH 1.50 microui/ml (0.27-4.2) FT4 6 ng/dl eutiroidismo FT3 2.7 pg/dl HTG 1172 ng/ml (1.4-78) ABTPO e ABTG negativi Esami ematochimici di routine nella norma
All E.O. Tiroide: ghiandola apprezzabile alla palpazione, di volume e consistenza aumentata, mobile rispetto ai piani profondi. La paziente non riferisce disfagia e senso di oppressione.
Cosa fare???
Tc collo e terace con e senza mdc (luglio 2009): Grossolana formazione nodulare solida di 10x10x7 cm disomogenea a carico del lobo destro della tiroide, che si approfonda nello stretto toracico. Formazione nodulare solida di 14 mm nel margine mediale della paratiroide sn.
Gozzo tiroideo colloido-cistico plongeant (sezioni coronali)
Tiroidectomia totale con diagnosi istologica definitiva (luglio 2009): Carcinoma scarsamente differenziato a carico del lobo dx della tiroide (calcitonina -, cromogranina -, galectina -/+, sinaptofisina +/-, TTF-1, tireoglobulina +) con interessamento della capsula d organo, con iniziale coinvolgimento dei tessuti molli peritiroidei, con estensione a ridosso del margine di exeresi chirurgica che appare tuttavia indenne (pt3). A sinistra quadro di iperplasia nodulare multipla della tiroide con aree microfollicolari.
Il carcinoma scarsamente differenziato della tiroide è stato definito come carcinoma follicolare della tiroide con differenziazione delle cellule a livello istologico e/o immuniistochimico m presenza alto indice di necrosi cellulare >/= 5 mitosi per 10 campi ad alto ingrandimento (x400). Il 38% di pz affetti da PDTC presentano una sopravvivenza a 5 anni del 60%, il 74% dei pz con PDTC sviluppano una recidiva o presentano una progressione di malattia e un 25% presenta una sopravvivenza libera da malattia Hiltzik, et al. Cancer 2006; 106(6):1286
Mastery of Surgery, Fischer, JE, Bland, KI, Callery, MP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006.
Mastery of Surgery, Fischer, JE, Bland, KI, Callery, MP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006.
Aree di proliferazione cellulare associate ad aree di necrosi(a, 10), elevato indice mitotico(b, 20). Colorazione puntiforme in sede paranucleare per la tireoglobulina(c, 20; diffusa colorazione citoplasmatica per per IMP3 (U3 small nucleolar ribonucleoprotein protein) è presente nelle cellule di carcinoma scarsamente differenziato mentre le cellule normali della tiroide sono negative (d, 10).
Terapia medica alla dimissione: Calcitriolo 0.25 2 cpx2 volte al giorno Liotir gocce X gtt 3 volte al giorno Calcio carbonato 1000 mg 1 cp x3 volte al giorno.
RM del collo post intervento: Assenza di residui tiroidei. Linfonodi reattivi di 7 mm e tumefazione a carico della ghiandola parotide di sn. Consulenza chirurgica: FNAC della formazione a carico della ghiandola parotide sn e intervento chirurgico di parotidectomia sn con svuotamento laterocervicale dx e IV livello sn. La diagnosi istologica definitiva depone per Tumore di Warthin della parotide sn (cistoadenoma papillare linfomatoso) e linfonodi indenni da metastasi.
Scintigrafia Total body: immagine di intensa iperfissazione a carattere focale della regione anteriore del collo in sede mediana e altre 2 immagini di minore intensità inferiormente in sede mediana e paramediana dx. Eseguito a nov 2009 I ciclo di terapia radiometabolica con I131 3700 MBq (100 mci) e successivamente la scintigrafia total body ha mostrato una buona incorporazione del radioalogeno nelle sedi descritte.
Terapia medica definitiva con: LT-4 100 mcg al giorno, Calcio Carbonato 1000 mg l giorno, Calcitriolo 0.25 mg 1 cpx2 volte al giorno (ipoparatiroidismo residuo calcemia 8.9 mg/dl [ 8.8-10.2] e PTH 7.1 pg/ml [11-79] ). Ad aprile 2010: 1. HTG 64 ng/ml ( 1.4-78 ) 2. Ecografia tiroide negativa, eccetto per due linfonodi subcentimetrici aspecifici al V livello a dx. 3. PET con 18.FDG negativa, 4. RM collo-torace: assenza di linfoadenopatie significative, le maggiori subcentimetriche a sn.
A sett 2010 II ciclo di terapia radiometabolicacon I131 (200 mci) e la scintigrafia total body post trattamento ha evidenziato un immagine di iperfissazione patologica a carattere focale in proiezione dello stretto toracico superiore in sede paramediana dx. Intensa visualizzazione dell immagine epatica, segno indiretto della presenza di tiroxina endogena radiomarcata in circolo.
TC torace genn 2011 con mdc: in corrispondenza del giugulo in sede paratracheale superiore dx si apprezza un immagine nodulare disomogenea in fase post contrastografica di circa 19x12x18 mm a margini regolari e limiti netti; altra formazione nodulare disomogenea anteriormente all estremità sternale della clavicola dx. (Reperti non evidenti al precedentecontrollo con RM). Quadro descritto anche al nuovo controllo ecografico.
apr-10 giu-10 ago-10 ott-10 dic-10 feb-11 apr-11 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Tireoglobulina ng/ml (paziente) Tireoglobulina ng/ ml Andamento della Tireoglobulina durante il follow-up
A maggio 2011 eseguito III ciclo di terapia radiometabolica con I131 e la PET eseguita a settembre 2011 evidenzia a livello paratracheale dx una risposta metabolica parziale al trattamento radiometabolico. Attualmente la pz è in attesa di esegure un nuovo controllo TC e RM per rivalutare la condizione clinica attuale e per indirizzarla eventualmente a nuovo intervento chirurgico di linfoadenectomia paratracheale dx.