Caratteristiche generali

Tumori Cerebrali Primitivi Secondari Primitivi Tumori Neuroectodermici Sono costituiti da elementi cellulari di derivazione dal neuroepitelio - da elementi indifferenziati presenti nelle fasi più precoci dello sviluppo embrionale prima della differenziazione in senso neuronale o gliale - da elementi più maturi appartenenti alle varie linee di differenziazione Tumori Disontogenetici Teratomi Cisti dermoidi Cisti epidermoidi Craniofaringiomi Tumori delle Meningi Meningiomi Angiomi

Neuroblasto Neuroblastoma Cellule gangliari Gangliocitoma Cellule di Schwann Differenziazione Neuronale Schwannoma Neuroepitelio Primitivo Neuroepitelioma Medulloblastoma Differenziazione Gliale Spongioblasto Astroglia Astrocitoma Astrocitoma anaplastico Glioblastoma Oligodendroglia Oligodendroglioma Oligodendroglioma Anaplastico Ependima Ependimoma Ependimoblastoma Gliomi Plessi Corioidei Papilloma Carcinoma Paragliomi Ghiandola pineale Pinealoma Pinealoblastoma

CLASSIFICAZIONE TUMORI SNC T.Embrionali Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Medulloblastoma Ependimoblastoma Retinoblastoma T.Neuroectodermico primitivo PNET Medulloepitelioma T.Melanotico neuroectodermico Medullomioblastoma Medulloblastoma melanotico T.della Pineale Cisti Pinealoma Pinealoblastoma T. di incerta Origine Emangioblastoma Spongioblastoma Polare T.Rabdoide T.a cellule germinali Retinoblastoma l occhio ha origine dalla vescicola ottica che è una estroflessione del diencefalo: la retina ha caratteri strutturali in comune con il nevrasse

Neoplasie Gliali T.Astrocitari Astrocitoma Astrocitoma anaplastico Glioblastoma Astrocitoma pilocitico Xantoastrocitoma pleomorfo Astrocitoma subependimale a cellule giganti Astrocitoma infantile desmoplastico Gliofibroma T.Oligodendrogliali Oligodendroglioma Oligodendroglioma anaplastico T.Gliali misti T.Ependimali Ependimoma Ependimoma anaplastico T.Plesso corioideo Papilloma Carcinoma

NEOPLASIE NEURONALI e GLIONEURONALI Gangliocitoma Ganglioglioma Ganglioglioma desmoplastico infantile Neurocitoma centrale T.Neuroepiteliale disembrioplastico

Criteri classificativi Bailey e Cushing (1929) Correlazione con le tappe evolutive durante l embriogenesi -Ad ogni stadio maturativo corrisponde un istotipo tumorale dalle forme alle forme + dieerenziate -I suffissi Blastico e Citico identificano tali forme -I tumori embrionali sono caricature maligne dell embriogenesi (es. il medulloblastoma) Kernohan (1961) -Introdusse il concetto di grading nei gliomi -Puntualizzò la correlazione tra grading e sopravvivenza (Astrocitomi I.IV) Rubinstein e Russel (1972) -Riconfermarono il concetto di Baley per i tumori embrionali considerati come trasformazione neoplastica in stadi talora transitori della embriogenesi -Classificarono 2 nuove entità Ependimoblastoma e Spongioblastoma polare WHO (2000) -Ribadì il concetto di grading identificando l astrocitoma Gr IV con il Glioblastoma -Riconoscimento di 3 gradi per le neoplasie astrocitarie Astrocitoma Anaplastico Glioblastoma Astrocitoma

-Gli Inquadramenti classificativi non sono rigidi ma si modificano e si ampliano con l aumentare delle conoscenze -Sono state identificate nuove entità Neurocitoma Centrale Tumore epiteliale disembrioplastico Ganglioglioma desmoplastico infantile Xantoastrocitoma pleomorfo -Il concetto di una stretto rapporto tra istotipo ed area topografica di appartenenza è sempre valido -Esistono sottotipi che attendono un inquadramento classificativo su base istogenetica come lo spongioblastoma che è considerato ad Incerta Istogenesi -Sono in aumento i tumori mesenchimali a livello cerebrale -Sono in aumento i linfomi cerebrali

TUMORI PRIMITIVI SNC Rappresentano 10% di tutti i tumori primitivi Incidenza 10 /100.000 abitanti /anno Età adulta Anziana 10% età pediatrica di cui 3-5% entro i 5 anni Prognosi Anat.Patol. Dati Clinici Karnofski Criteri Tipo istologico Grading Durata della sintomatologia Età Sede Performance Status Grading clinico di Scala a 11 gradi da 0-paziente deceduto a 10-paziente in condizioni psico-fisiche normali Il PS viene valutato preoperatoriamente e post-intervento

Tumori SNC Caratteri Generali Accrescimento lento Infiltrazione locale Metastasi per via liquorale Sintomatologia Eccezione Circoscritte al SNC Medulloblastoma Glioblastoma Pinealoblastoma Rarissime in sede extracranica(medulloblastoma,glioblastoma) Massa occupante spazio (LOS) stasi Irritazione Neuronale Ipertensione endocranica Cefalea Crisi epilettiche Vomito Papilla da Deficit neurologici (Sensitivi e motori)

La sintomatologia correla con Dimensioni della lesione Sede di insorgenza Linea Mediana Medulloblastomi (verme cerebellare) Spongioblastomi (cervello e cervelletto) Rapporto con i ventricoli cerebrali (papillomi,ependimomi) Rapporto tra tipo di neoplasia e la sede Verme cerebellare Medulloblastomi Recesso pineale e III ventricolo Pinealomi Angolo ponto-cerebellare Neurinoma dell acustico

Rapporto tra tipo di neoplasia ed Età INFANZIA Medulloblastoma Pinealoblastoma Spongioblastoma ETA GIOVANILE Ependimoma Papilloma Astrocitoma ETA ADULTA e ANZIANA Oligodendroglioma Glioblastoma Neurinoma

Neuroblasto Neuroblastoma ganglioneuroblastoma Cellule gangliari Gangliocitoma Cellule di Schwann Differenziazione Neuronale Schwannoma Neuroepitelio Primitivo Neuroepitelioma Medulloblastoma Differenziazione Gliale Spongioblasto Astroglia Astrocitoma Astrocitoma anaplastico Glioblastoma Oligodendroglia Oligodendroglioma Oligodendroglioma Anaplastico Ependima Ependimoma Ependimoblastoma Gliomi Plessi Corioidei Papilloma Carcinoma Paragliomi Ghiandola pineale Pinealoma Pinealoblastoma

PNET TUMORI PRIMITIVI NEUROECTODERMICI PNET C PNET C centrali o intrassiali PNET P periferici Tumori costituiti da cellule neuroepiteliali indifferenziate o scarsamente differenziate (piccole cellule) che conservano la capacità di differenziarsi secondo varie linee differenziative: Neuronale Astrocitaria Ependimale Muscolare Melanocitica Se esiste una chiara differenziazione in senso neuronale Se sono presenti elementi neuronali e cellule gangliari Incidenza rari in sede sopratentoriale Età 4 settimane 2 anni Sesso 2/1 M/F PNET P Sarcoma di Ewing T.Toraco-polmonare di Askin Neuroblastoma Neuroepitelioma periferico Neuroblastoma cerebrale Ganglioneuroblastoma

PNET Sintomatologia Crisi epilettiche Disturbi della coscienza Aumento della pressione endocranica Deficit motori Disturbi visivi Turbe endocrine Aspetto Macroscopico Dimensioni variabili Aspetti cistici Fenomeni emorragici Consistenza variabile Aspetti istologici Sovrapponibili al medulloblastoma Sono stati descritti PNET C dopo irradiazione del SNC in soggetti con Leucemie e Linfomi

Neuroblasto Neuroblastoma ganglioneuroblastoma Cellule gangliari Gangliocitoma Cellule di Schwann Differenziazione Neuronale Schwannoma Neuroepitelio Primitivo Neuroepitelioma Medulloblastoma Differenziazione Gliale Spongioblasto Astroglia Astrocitoma Astrocitoma anaplastico Glioblastoma Oligodendroglia Oligodendroglioma Oligodendroglioma Anaplastico Ependima Ependimoma Ependimoblastoma Gliomi Plessi Corioidei Papilloma Carcinoma Paragliomi Ghiandola pineale Pinealoma Pinealoblastoma

MEDULLOBLASTOMA Tumore embrionale maligno,infantile,invasivo, con differenziazione neuronale, con spiccata tendenza a metastatizzare per via liquorale Rappresenta un PNET C a localizzazione cerebellare Incidenza 0.5 /100.000 di età < 15 anni Età picco 7 anni 70%in età <16 Rarissimo dopo il IV decennio Sesso Sede 65% M 75% nel verme cerebellare con interessamento del IV ventricolo Clinicamente Radiologicamente Metastasi ( per via liquorale) Atassia e ipertensione endocranica Massa solida che prende contrasto in maniera omogenea ed intensa foci nodulari leptomeningei o ventricolari Presenti in 1/3 dei pazienti alla diagnosi

MEDULLOBLASTOMA Aspetto Macroscopico Variabilità per Dimensioni Necrosi Emorragie Aspetto infiltrativo Aspetto Istologico Tumori a cellule blu dell infanzia Cellule piccole,strettamente addossate, linfocitosimili Citoplasma scarso Nuclei rotondi o ovali, a carota Ipercromatici Rosette neuroblastiche Arrangiamento circolare delle cellule intorno ad una area eosinofila (pseudorosette di Homer Wright ) < 40% dei casi associazione con polimorfismo nucleare e attività mitotica elevata IIC Sinaptofisina + Vimentina +

Medulloblastoma desmoplastico Età Adulta Sede Emisferi cerebellari Aspetto istologico Nodulare per la proliferazione di fibre reticoliniche che circondano aggregati di cellule neoplastiche piuttosto rarefatte Aspetto a isole pallide ISTOGENESI Medulloblasti mai identificati in neuroembriologia Bailey e Cushing : Derivazione dai Medulloblasti Cellule embrionali proliferanti capaci di differenziarsi come neuroblasti e come spongioblasti I Ipotesi Origine dallo strato granulare esterno del cervelletto che si forma durante l embriogenesi per migrazione di cellule indifferenziate dal tetto del IV ventricolo verso la superficie della corteccia cerebellare fetale dove successivamente formano i neuroni dello strato granulare II Ipotesi Derivazione da cellule della matrice subependimale in corrispondenza del IV ventricolo capaci di differenziarsi in senso neuronale e gliale e dare quindi origine al medulloblastoma ed ai PNET

III Ipotesi Duplice derivazione Il Medulloblastoma classico deriverebbe dalla matrice ventricolare Il Medulloblastoma desmoplastico deriverebbe dallo strato granulare esterno PROGNOSI FATTORI SFAVOREVOLI ETA < 3 Anni Metastasi all esordio Resezione chirurgica incompleta Aspetto Istologico a grandi cellule LI > 20%

ASTROCITOMA Età media IV-V decennio Sesso M prevalentemete Sede Emisferi cerebrali Lobi Temporali Dimensioni variabili 7-10 cm Consistenza variabile in rapporto al tipo istologico ed ai fenomeni cistici Aspetto Istologico A. Protoplasmatico Fibrillare Ghemistocitico Pilocitico Microcistico Raro in forma pura Ghemistociti : Astrociti di forma globosa con citoplasma ampio ed eosinofilo Cellule astrocitarie di dimensioni uniformi distribuiti in una fitta rete fibrillare Atteggiamento allungato bipolare delle cellule con aspetto fascicolato delle fibrille

GRADING WHO 1993-2000- Astrocitoma I Gr II Gr III Gr IV Gr Glioblastoma Astrocitoma Piloide Astrocitoma diffuso Astrocitoma anaplastico Glioblastoma CRITERI ISTOLOGICI CELLULARITA in progressivo > dall A / AA / Glioblastoma IM e LI dall AA al Glioblastoma N Vasi dall AA al Glioblastoma Caratteristiche dei vasi neoformati Emorragie Necrosi malformazione e proliferazione endoteliale glioblastoma glioblastoma CRITERI MACROSCOPICI LIMITI della neoplasia Aspetti infiltrativi del parenchima contiguo Colorito variegato per aree Biancastre / Rosse / Giallastre

GLIOBLASTOMA Età Adulta-Anziana Sesso M prevalentemente Sede ubiquitaria ma prevalentemente Frontale e Temporale Macro Massa occupante spazio (LOS) di dimensioni variabili con Consistenza variabile Asimmetria degli emisferi Dislocamento strutture mediane Deformazione e compressione dei ventricoli Idrocefalo Dura Molle-encefaloide Poltigliosa ASPETTO ISTOLOGICO Estremo polimorfismo N Mitosi > (mitosi anche atipiche) Cellule di varia forma e dimensioni,anche giganti Necrosi e palizzate perinecrotiche con andamento sinuoso (a carta geografica) Vasi Numerosi,di varia dimensione,spesso in agglomerati Atipici gomitoli aspetti cavernosi fistole Trombizzati Atteggiamenti proliferativi endoteliali Conseguenze Emorragie Necrosi

GLIOBLASTOMA Infiltrazione locale del parenchima cerebrale contiguo Metastasi Intracerebrali frequenti per via liquorale nello stesso emisfero e nel controlaterale Extracraniche rarissime linfonodi laterocervicali polmoni

OLIGODENDROGLIOMA / OLIGODENDROGLIOMA ANAPLASTICO Età 35-45 a Sede Emisferi cerebrali Regioni frontale e parietale Crescita lenta Dimensioni notevoli Comportamento infiltrativo Aspetto Macrosc Massa grigio rosea Aspetto gelatinoso Aree cistiche Calcificazioni Reperto radiografico Istologicamente a sede perivasale Aspetto Istologico Architettura ad alveare Cellule rotondeggianti Nucleo centrale circondato da un Vacuolo chiaro GRADING Oligodendroglioma Infiltrazione parenchima circostante poco evidente Cellularità > IM Necrosi basso Assente Oligodendroglioma anaplastico Infiltrazione Evidente Cellularità >> IM > Necrosi presente

EPENDIMOMA Sede IV ventricolo dilatato e riempito dalla neoplasia Idrocefalo Midollo spinale a livello cervicale Età Giovanile Asp Macroscopico Istol Massa + o papillare Rosette Ghirlande o corolle cellulari a sede perivasale Papilloma dei plessi corioidei Età giovanile Sede + frequente IV ventricolo Formazione papillare con assi connettivo-vascolari Epitelio di rivestimento cilindro-cubico monostratificato Pinealoma Età giovanile Sesso prevalentemente M

PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER I TUMORI CEREBRALI Biopsia Stereotassica Esame Estemporaneo Citologia Metodologia di esecuzione Colorazione con Giemsa /Papanicolaou Diagnosi di Istotipo Valutazione del Grading per apposizione schiacciamento striscio Richiesta corredata di dati Anamnestici,Radiografici,Macroscopici Frammento fresco (privo di fissativo) Indagini IIC GFAP + nelle neoplasie astrocitarie CK + nelle metastasi EMA + nei Meningiomi Sinaptofisina e Vimentina + nel medulloblastoma Attività Proliferativa PCNA KI67

TERAPIA Escissione Chirurgica (Totale o parziale) Radioterapia Chemioterapia a scopo diagnostico per alleviare la sintomatologia per prolungare la sopravvivenza Nelle neoplasie ad alto grado e ad elevata attività proliferativa la limitata efficacia può essere motivata da - difficoltà dei farmaci al passaggio della barriera emato-encefalica - presenza di cellule neoplastiche in fase quiescente (G0) nella neoplasia residua - distanza delle cellule neoplastiche residue dai vasi sanguigni