TUMORI CEREBRALI DEFINIZIONE E PATOGENESI

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1 NEUROCHIRUGIA Lezione 2 (14/11/2014), 1 a ora Docente: Maleci (Anna Piredda) TUMORI CEREBRALI DEFINIZIONE E PATOGENESI Il tumore può essere definito come una proliferazione tissutale alterata e autonoma. La maggior parte dei tumori può essere ricondotta a un clone di cellule neoplastiche e si può ipotizzare (seppur non sia esattamente così) che essi nascano e si sviluppino a partire dalla trasformazione di una singola cellula. L eventuale insorgenza di un tumore è controllata dall equilibrio sussistente tra lo stimolo proliferativo, legato all espressione degli oncogéni (a loro volta derivanti da geni normali, detti protoncogéni, alterati e andati incontro a mutazioni), e il controllo della proliferazione, mediato dai prodotti di geni, detti oncosoppressori: quando si verifica uno squilibrio, sia per via di un eccesso o di una maggiore espressione di oncogeni, sia per via di una espressione deficitaria di geni oncosoppressori, si può sviluppare il tumore. La genetica dei tumori cerebrali è stata ampiamente studiata e sono stati trovati vari oncogéni in causa nello sviluppo degli stessi: questi possono codificare per fattori di crescita, per recettori di fattori di crescita, per fattori di trascrizione o determinare la maggior espressione di alcuni mediatori o alcuni fattori intermedi, quali protein-chinasi o proteine G, che amplificano la trasduzione del segnale recettoriale tramite secondi messaggeri. Alcuni fattori di crescita sono espressi in maniera particolarmente aumentata nei tumori cerebrali maligni: questi ultimi sono naturalmente i tumori più studiati per motivi tecnici, poiché risulta essere più semplice sia tenerli in coltura che studiarli negli animali, ma anche perché suscitano un maggior interesse dal punto di vista biologico. Tra i fattori di crescita di più comune riscontro si annoverano: l Epidermal Growth Factor (EGF), il Colony Stimulating Factor (CSF) e il Trasforming Growth Factor (TGF). Peraltro, risulta essere aumentata anche l espressione sulla superficie cellulare dei recettori per questi fattori di crescita. Inoltre, nei tumori cerebrali, come in altri tipi di tumore, si verifica la stimolazione autocrina: la cellula neoplastica cerebrale produce fattori di crescita che stimolano recettori presenti sulla cellula stessa (oltre che su cellule limitrofe), in modo tale da definire un amplificazione del messaggio. Come detto, i geni oncosoppressori codificano per fattori che impediscono la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali: nei tumori cerebrali maligni è stata riscontrata l assenza di alcuni di essi e il più comune in causa è quello codificante la p53. Alterazioni cromosomiche sono state riscontrate nei due oncotipi più comuni di tumore cerebrale, ovvero il meningioma e il glioma (nell insieme rappresentano circa il 70% di tutti i tumori cerebrali): a) nei meningiomi è stata riscontrata una perdita genetica sul braccio lungo del cromosoma 22; b) nei gliomi, sono frequenti la trisomia del cromosoma 7 e una perdita del cromosoma 10. Ad ogni modo, non vi è un alterazione cromosomica che sia patogenetica di quel particolare tumore, ovvero che sia sempre e esclusivamente associata ad esso. Nessun agente eziologico è stato identificato per la maggior parte dei tumori primitivi cerebrali: quindi, la causa dei tumori cerebrali, così come per tumori di altri distretti, può dirsi ovviamente sconosciuta.

2 Sono comunque stati presi in esame i meccanismi eziologici più probabilmente in causa e tra essi si ricordano: 1. Predisposizione genetica. Negli studi epidemiologici effettuati su gemelli monozigoti, è emerso che se uno di essi si ammala di tumore cerebrale, l altro corre un rischio di incorrere nella neoplasia estremamente elevato rispetto alla popolazione generale. Ne consegue che, a livello genetico, vi è una qualche alterazione che favorisce l insorgenza del tumore cerebrale. 2. Infezioni virali. Nell uomo, non si è riusciti ad individuare un virus che sia strettamente correlato all insorgenza di un tumore cerebrale: tuttavia, negli animali da esperimento, possono essere indotti tumori cerebrali, tramite vari tipi di virus, quali quelli determinanti il sarcoma aviario, il sarcoma murino e il sarcoma della scimmia. 3. Radiazioni ionizzanti. Studi epidemiologici confermano la relazione tra radiazioni e tumori cerebrali. Negli anni 60, le conoscenze sulle radiazioni erano ancora relativamente limitate e si soleva trattare i bambini affetti da Tinea capitis, anziché con pomate, unguenti o similari, con radiazioni a basso dosaggio, al fine di eliminare la micosi. A distanza di anni (circa anni), tra i bambini che erano stati irradiati, risultava essere alta la percentuale di meningiomi, sicuramente molto più elevata rispetto alla popolazione generale. Si era soliti sottoporre a irradiazione di tutto il nevrasse (encefalo e midollo), in questo caso con alti dosaggi (~3000 Rad, ovvero 30 Gy), anche i bambini affetti da leucemia: in questi stessi, si mise in evidenza un alta incidenza di gliomi, a distanza di 2-3 anni. In sintesi, si è notato che si presentava un tumore benigno, a distanza di anni, a seguito di irradiazioni a basso dosaggio, mentre un tumore maligno, come il glioma, a distanza di pochi mesi o anni, da un irradiazione ad alto dosaggio. 4. Agenti chimici. Non vi sono prove sull esistenza di un agente chimico che sia direttamente implicato nell insorgenza del tumore al cervello; ad ogni modo, negli animali da esperimento, si è visto che alcuni agenti chimici possono indurre, non tanto nell animale stesso, quanto nella sua prole, tumori cerebrali: se si espongono ratte in gravidanza a derivati di nitrosourea, almeno il 50% della prole sviluppa tumore cerebrale. Si deduce che sicuramente anche un agente chimico può indurre un tumore cerebrale. EPIDEMIOLOGIA I tumori cerebrali sono abbastanza frequenti, rappresentando approssimativamente il 6-7% di tutti i tumori. In generale, una persona su due si ammala di tumore: ciò vuol dire che circa il 3-3,5% di tutta la popolazione, nell arco della vita, sviluppa un tumore cerebrale. Non sono tumori tipici o esclusivi dell età adulta o anziana, ma interessano anche la giovane età: se si prendono in considerazione i tumori diagnosticati al di sotto dei 15 anni d età, si evince che circa il 20% è rappresentato da tumori cerebrali. In oncologia pediatrica, i tumori cerebrali rappresentano la seconda causa di morte, dopo la leucemia. In maniera approssimativa, si può dire che il 50% dei tumori cerebrali sono maligni. L importanza dei tumori cerebrali dipende dalla sua frequenza e dalla rilevanza sociale (se un tumore colpisce un bambino, un giovane o una persona in piena attività, il costo sociale è maggiore rispetto all eventualità in cui il tumore interessi un soggetto anziano, al termine della sua vita naturale e attiva). Il massimo picco di incidenza è da collocarsi nella fascia d età compresa tra i 45 e i 65 anni, ovvero nell età socialmente più attiva, quando il soggetto ha ormai portato a compimento il suo corso di formazione ed è ancora fisicamente attivo per lavorare e dare il meglio di sé. Vi è una lieve prevalenza nel sesso maschile per i tumori maligni (rapporto M:F di 3:2). Per quanto riguarda la discussa tendenza all aumento di incidenza, si può dire che essa sia verosimilmente ascrivibile a un miglioramento delle metodiche diagnostiche: in passato, le metodiche diagnostiche erano

3 piuttosto grossolane e scarse, per cui sovente il tumore cerebrale sfuggiva alla diagnosi; attualmente, è abbastanza difficile che questo evento possa verificarsi. Dal punto di vista epidemiologico, si rileva una diversa incidenza dei diversi oncotipi, in relazione all età: esistono tumori tipici dei bambini o la cui frequenza è elevata nell infanzia, mentre diventano più rari negli adulti ( Gli astrocitomi pilocitici sono i tumori più comuni nell infanzia e, tra i tumori maligni, i medulloblastomi); altri oncotipi sono quasi esclusivi della vita adulta o avanzata ( I glioblastomi sono i più frequenti tumori maligni primitivi del SNC e, tipicamente, si presentano nelle sesta-settima decade di vita; i meningiomi, tumori benigni estrinseci, al momento attuale, sono la più comune neoplasia cerebrale primitiva, la cui incidenza incrementa con l età). Si definisce una diversa distribuzione per popolazione: l incidenza massima si rileva in Israele, mentre la minima incidenza in Oriente. Questa differenza per popolazione può essere legata a fattori statistici: nei paesi occidentali, sicuramente esiste un registro delle malattie e le diagnosi sono più accurate di quanto non fossero, almeno fino a qualche anno fa, nei paesi orientali (ad esclusione del Giappone). Ad ogni modo, sicuramente sono rilevanti i fattori genetici. Ad esempio, il medulloblastoma è un tumore tipico del bambino, che colpisce il cervelletto, ma, in realtà, si riscontra anche nell adulto: il caso più anziano riportato in letteratura aveva 84 anni, ma si può asserire che su 100 medulloblastomi, 95 interessano il bambino o l adolescente; si tratta comunque di un tumore raro, non frequentissimo. Nella tribù dei Maori, si registra un elevata incidenza di medulloblastomi, circa 5-7 volte superiore rispetto a quella della popolazione mondiale. Infine, fattori ambientali potrebbero essere anche coinvolti nel determinismo di modificazioni statistiche: ad esempio, la pratica, in precedenza menzionata, di irradiare bambini con la tigna, veniva particolarmente esercita in Israele; questo fatto potrebbe spiegare la più alta incidenza in questo paese di tumori cerebrali. CLASSIFICAZIONE Staging e grading Classicamente, la World Health Organization (WHO) si avvale della classificazione TNM [per la stadiazione tumorale], difficilmente applicabile ai tumori cerebrali; essa valuta: T dimensione e invasività locale del tumore. Valuta l invasione da parte del tumore di altri tessuti vicini diversi: il cervello è costituito da tessuto omogeneo, quindi non si può parlare di invasione neoplastica di tessuti limitrofi differenti. N metastasi linfonodali. Non essendo presenti vasi linfatici, il tumore cerebrale non può dare metastasi linfonodali. M metastasi a distanza. Mentre tessuti dell organismo che hanno sviluppato un tumore possono dare metastasi a livello cerebrale, i tumori cerebrali non danno metastasi a distanza; l unica eccezione è rappresentata dal glioblastoma: comunque, si tratta di evenienze estremamente rare, che ancora vengono segnalate sulle riviste scientifiche. Le metastasi per via liquorale possono essere considerate un ulteriore eccezione: se il tumore aggetta su una delle grandi vie liquorali o è in contatto con una di esse, alcune cellule tumorali possono distaccarsi e andare a colonizzare altri distretti. Nel 1949, Kernohan introduce il concetto del grading per i tumori cerebrali: il sistema classificativo da lui ideato informa sulla malignità della neoplasia, basandosi fondamentalmente sulle caratteristiche istologiche ed anatomo-patologiche della stessa.

4 Originariamente, Kernohan individuava tre gradi (primo grado tumore benigno, secondo grado tumore intermedio, terzo grado tumore maligno); oggigiorno, si dividono in 4 gradi: Grado 1 astrocitoma benigno. Grado 2 astrocitoma cosiddetto di basso grado. Grado 3 astrocitoma anaplastico. Grado 4 glioblastomi. [n.d.r: la gradazione Kernohan definisce la malignità progressiva degli astrocitomi (da wikipedia)] La più precisa e la più semplice delle metodiche per definire il grading della patologia tumorale cerebrale è quella proposta dalla dottoressa Daumas-Duport, la quale prende in esame solo quattro caratteristiche istologiche, di seguito elencate: Atipia nucleare. Presenza e numero di mitosi. Proliferazione delle cellule endoteliali (vasi neoformati). Presenza di necrosi. Sulla base di questa classificazione si individua: Grado 1: non è presente alcuna delle precedenti caratteristiche istologiche il tumore è completamente benigno. Grado 2: è presente una sola fra le caratteristiche elencate il tumore si dice istologicamente benigno, ma presenta un alta probabilità di recidiva e di, seppur lenta, progressione; Grado 3: sono presenti due caratteristiche il tumore è già francamente maligno; Grado 4: sono presenti tre o addirittura quattro caratteristiche il tumore è espressione della più alta malignità. Classificazione nominale Il SNC presenta differenti tessuti e ognuno di essi può dare origine a un tumore. Per la determinazione del nome del tumore, di solito, si aggiunge il suffisso oma al termine definente il tessuto d origine (generalmente, diversi suffissi definiscono processi patologici altrettanto differenti, quali: oma tumore, ite infiammazione, osi degenerazione; vi sono delle eccezioni: ad esempio, il granuloma non è un tumore). Gli oncotipi più frequenti sono quelli di origine neuroepiteliale. Tumori di origine neuroepiteliale Tra le cellule di origine neuroepiteliale si annovera la glia, cui appartengono astrociti e oligodendrociti. Il termine generico comune glioma identifica la neoplasia originante dalla cellule della serie gliale: più precisamente, se si intende differenziare, si parla di astrocitoma e di oligodendroglioma. Gli astrocitomi sono sicuramente uno degli oncotipi più frequenti tra i tumori cerebrali. La classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità, a scopo prognostico, suddivide gli astrocitomi in quattro gradi sulla base delle caratteristiche istologiche: grado I (astrocitoma pilocitico, astrocitoma sottoependimale a cellule giganti); grado II (astrocitoma diffuso); grado III (astrocitoma anaplastico); grado IV (glioblastoma). Da un punto di vista neurochirurgico, l interesse è rivolto soprattutto al comportamento biologico di questi tumori: i gradi I e II sono considerati gliomi a basso grado, mentre i gradi III e IV gliomi ad alto grado. Dei primi, si riconoscono anche le seguenti sottovarianti istologiche: fibrillare, protoplasmatico e gemistocitico.

5 La risonanza magnetica nucleare cerebrale è lo strumento d elezione per ogni paziente in cui si sospetti un tumore cerebrale. Nella RMN, le lesioni si caratterizzano principalmente in base alla densità del tessuto, la quale definisce il colore visualizzabile nell immagine. Il parametro di riferimento è il colore definito dalla densità del tessuto normale: quando si raffronta il parametro densità, si definisce la lesione ipodensa, isodensa o iperdensa, a seconda che la sua densità sia rispettivamente minore, uguale o maggiore a quella del tessuto normale. In pratica, in sequenza T 1, una lesione iperdensa appare bianca [più chiara], mentre se la lesione appare più scura rispetto al tessuto circostante può dirsi ipodensa. Per quanto riguarda le sezioni, si può dire che, nella sezione assiale, il paziente è in piedi e il piano è parallelo al pavimento; nella sezione coronale, il piano è frontale, ovvero verticale e parallelo alla fronte. Per quanto riguarda l aspetto assunto dagli astrocitomi in RMN, si può dire che mentre astrocitomi di primo grado, in particolare i pilocitici, frequentemente appaiono come lesioni cistiche con un nodulo a partenza dalla parete che tipicamente ha presa contrastografica, i glioblastomi radiologicamente appaiono come una massa a necrosi centrale, con anello di presa contrastografica ai suoi margini e circostante edema perilesionale. Il glioblastoma multiforme viene così definito perché in origine si pensava originasse da un ipotetico glioblasta, cellula precorritrice della glia. Le cellule che lo costituiscono sono terribilmente indifferenziate tanto da rendere difficile risalire all effettivo tessuto d origine. È sicuramente di origine gliale perché la glia ha la caratteristica di avere la proteina GFAP (proteina fibrillare acida gliale), identificata tramite procedure di colorazione immunoistochimica. L aspetto di un glioblastoma multiforme alla RMN non è omogeneo; all interno della massa, si distinguono zone iperdense e ipodense: le prime sono zone attive, le seconde indicative di necrosi. Assume il mezzo di contrasto poiché è un tumore altamente vascolarizzato. È il tumore peggiore del nevrasse e ha rapidissima evoluzione. Gli oligodendrogliomi si suddividono in: oligodendroglioma benigno e oligodendroglioma anaplastico (maligno). Una delle caratteristiche di questo tumore, posseduta da pochi tumori cerebrali, è la presenza di calcificazioni: quindi, se nel contesto di una massa cerebrale si evidenzia una calcificazione, si può pensare anche all oligodendroglioma. Anche l ependima, tessuto che riveste le cavità ventricolari, ha origine neuroepiteliale e può determinare l insorgenza di un tumore. Gli ependimomi sono anch essi distinguibili in: ependimoma benigno e ependimoma anaplastico (maligno). La presenza di una massa, quale un ependimoma, a livello di un ventricolo laterale, può produrre la compressione di un ventricolo e la dilatazione dell altra cavità ventricolare, con conseguente idrocefalo. Ad ogni modo, corrispondono al 5% dei tumori infantili e, di frequente, si sviluppano dalla parete del quarto ventricolo. Una particolare variante istologica è il subependimoma: si tratta di piccole masse, disposte in prossimità delle cavità ventricolari, che secondo alcuni autori non sono dei tumori; vengono riscontrate con frequenza nella popolazione anziana e non hanno un comportamento evolutivo, per cui molti pongono il dubbio sulla natura neoplastica di queste formazioni. Tra i tumori rari di origine neuroepiteliale, si annoverano: spongioblastoma polare, astroblastoma, gliomatosi cerebri. In quest ultimo caso, non si tratta di una massa ben distinta e localizzata in una zona, ma il tumore si estende a tutto il cervello. A questo proposito, è opportuno ricordare che esistono i gliomi multicentrici, ovverosia una condizione associata alla contemporanea presenza di due lesioni, distanti l una dall altra: secondo alcuni autori, si tratterebbe di una condizione genetica dell encefalo che sviluppa tumori (quindi si è avuto lo sviluppo di due tumori uguali in contemporanea), secondo altri si avrebbe a causa di disseminazioni metastatiche infiltrative, lungo vie di connessione.

6 Si annoverano ancora tumori abbastanza tipici del bambino, quali: medulloepitelioma (raro); neuroblastoma, assai frequente, soprattutto in sede extracranica e extramidollare; retinoblastoma, interessante l occhio, quindi la retina. PNET (Primitive Neuroectodermal Tumors) Sono rappresentati principalmente dal medulloblastoma, mentre molto più rari sono i PNET sovratentoriali o spinali. Il medulloblastoma è un tumore maligno che colpisce il cervelletto: può interessare sia il verme che gli emisferi cerebellari. Fino a poco tempo fa, aveva prognosi terribile, ma è interessante notare che (forse) è il tumore più sensibile alla chemioterapia: mentre una volta prima dell avvento della chemioterapia, la sopravvivenza a 2 anni era praticamente vicina a 0, attualmente si registrano sopravvivenze del 70% a 5 anni e del 40% a 10 anni. Tumori dei nervi periferici e cranici Tutti i nervi periferici possono dare origine a tumori: la vecchia denominazione attribuita ad essi era neurinoma ; partendo dal presupposto che il nervo periferico è mielinizzato dalla cellula di Schwann, il termine internazionale adottato attualmente è schwannoma (in Italia, si usa ancora sovente il termine neurinoma). Anche i nervi cranici possono sviluppare tumore: l unico nervo cranico che non può dare schwannoma è il nervo ottico; esso viene definito come nervo, ma, in realtà, è un estroflessione del SNC e, come tale, la sua mielinizzazione è data dall oligodendroglia, non dalle cellule di Schwann. Quindi, esistono i tumori del nervo ottico, ai quali però si attribuisce la denominazione di gliomi del nervo ottico. Gli schwannomi sono generalmente tumori benigni (nel 99% dei casi). Se è presente una componente fibrosa molto rappresentata, si può parlare di neurofibroma. La variante maligna (schwannoma maligno) è estremamente rara. Il più frequente è lo schwannoma dell ottavo nervo cranico, definito in passato come neurinoma dell acustico : in realtà, origina dall ottavo nervo cranico, ma non dalla componente acustica, quanto dalla componente vestibolare; può raggiungere anche dimensioni notevoli prima di dare segno di sé. In RMN, appare come una lesione iperdensa, captante mezzo di contrato. Non di rado, si riscontrano lesioni bilateralmente. Tumori delle meningi (meningiomi) Originano dalla dura madre, nonostante tumori di piccole dimensioni possano originare anche dall aracnoide. Si distinguono tre tipi di meningioma: a) meningioma classico, di cui istologicamente si rinvengono una moltitudine di varianti, tra cui meningoteliale, fibroblastico, transizionale (misto) e psammomatoso, e ha un comportamento benigno; b) in una piccola percentuale di casi, il meningioma non ha comportamento benigno, è aggressivo, ha un alta tendenza a recidivare e presenta caratteristiche istologiche, precedentemente citate, tali da poter essere definito meningioma anaplastico o maligno; c) meningioma atipico, rappresentante una variante intermedia. Infine, altri tumori molto rari e maligni sono i sarcomi meningei. Il 95% dei meningiomi sono benigni. Essendo tumori prevalentemente benigni, hanno una crescita lenta e quindi danno una sintomatologia poco importante e sfumata. Possono peraltro raggiungere dimensioni ragguardevoli prima di dare segni (anche per via della buona comprimibilità del cervello). Tumori emopoietici Sono rappresentati da linfomi maligni, localizzati a livello cerebrale; i linfomi erano considerati rarissimi in epoca precedente all HIV: da quando è invece diffusa l infezione HIV, stanno divenendo relativamente più frequenti.

7 È interessante ricordare che in passato per il linfoma cerebrale, si utilizzava un criterio ex adiuvantibus: era sufficiente mettere il paziente in terapia cortisonica per far scomparire completamente il tumore (ovviamente non si trattava di una guarigione, ma di una scomparsa temporanea). Il plasmocitoma non interessa quasi mai il tessuto cerebrale, essendo un tumore emopoietico dell osso, ma poiché, come detto, la neurochirurgia si occupa non sono del contenuto ma anche del contenente, spesso il neurochirurgo deve occuparsi anche di plasmocitoma. A livello cranico, vengono a definirsi molteplici lesioni osteolitiche dette a stampo che, non detenendo interesse clinico, non richiedono intervento, al contrario invece di quanto si verifichi in caso di invasione di una vertebra da parte di un plasmocitoma, poiché in questo caso può aversi spesso la frattura e il crollo della stessa. Tumori delle cellule germinali Sono tumori piuttosto rari, tipici del bambino e classicamente localizzati nella regione pineale. Sono estremamente sensibili alle radiazioni: in genere, nonostante siano estremamente maligni, si riescono a curare efficacemente, semplicemente con la radioterapia. Cisti e lesioni similtumorali Le cisti dermoidi ed epidermoidi sono abbastanza frequenti, soprattutto a livello della fossa cranica posteriore (zona del cervelletto e dintorni), mentre le cisti colloidi del III ventricolo sono decisamente rare. Per quanto riguarda queste ultime, si può dire c è un accuratezza di diagnosi solo con la risonanza magnetica: il riscontro di quel tipo di lesione, in quella caratteristica sede, è fortemente indicativo. Di seguito, si riporta un accenno all intervento chirurgico per cisti colloide: dopo averlo disegnato, si esegue un taglio cutaneo trasversale (la scelta del taglio trasversale è legata a motivi estetici: quando i capelli ricrescono, non si dovrebbe vedere la cicatrice) e si realizza un opercolo osseo; a livello della scissura interemisferica, si taglia e si ribalta la dura madre e, successivamente, l intero intervento viene eseguito con il microscopio operatorio. Al termine dell intervento, la superficie cerebrale viene ridisposta al suo posto, senza avere danni, si richiude la meninge e l opercolo osseo viene riposizionato tramite piccole placchette metalliche; il risultato estetico è di solito molto buono. Al primo mese, la RMN mostra l assenza della cisti colloide e il segno del passaggio interemisferico: il cervello, per quanto elastico, non si riposiziona immediatamente. Tumori dell ipofisi anteriore Sono rappresentati dagli adenomi ipofisari e dal carcinoma ipofisario, variante maligna; quest ultimo è assolutamente raro, mentre i primi sono piuttosto frequenti, rappresentando l 8-9% dei tumori cerebrali primitivi. Dal punto di vista classificativo, si distinguono adenomi secernenti e adenomi non secernenti; i primi producono un dato ormone in eccesso (le cellule tumorali sono in sovrannumero rispetto a quella data popolazione cellulare normalmente presente a livello ipofisario). L eccesso di ormone si rende responsabile di una serie di alterazioni, che aiutano a definire la diagnosi. Il più frequente tra gli adenomi secernenti è il prolattinoma, associato a un aumento della prolattina (con cefalea, astenia, perdita della libido e possibili secrezioni lattee). Il secondo ormone secreto in ordine di frequenza da adenomi ipofisari è l ormone della crescita (adenoma GH-secernente): nel bambino, si ha il gigantismo, mentre, nell adulto, l acromegalia (con aumento delle dimensioni di mani e piedi, macroglossia, ingrandimento della mandibola con prognatismo, protrusione frontale etc.). L adenoma ACTH-secernente determina la sindrome di Cushing (con ipertensione, obesità centrale, faccia a luna piena, cute sottile, strie rubrae addominali etc.). Infine, più rari, vi sono gli adenomi LH- e FSH-secernenti.

8 Gli adenomi non secernenti rappresentano la restante metà degli adenomi: non danno alcun segno clinico da squilibrio ormonale, ma, crescendo, determinano per effetto massa la compressione delle strutture limitrofe, come il chiasma ottico, prima struttura ad essere interessata (da cui derivano disturbi ottici). Altri tumori Non sono tumori tipici del SNC, ma originano in altra sede, per poi interessare il SNC. I più comuni sono i seguenti: a) Craniofaringioma. Nasce dai residui embrionali della tasca di Rathke e condivide grossomodo la stessa localizzazione dell adenoma ipofisario, seppur in posizione leggermente più anteriore rispetto ad esso. Dal momento che la sede è la stessa e l aspetto è simile, le due lesioni potrebbero venir confuse, ma, il craniofaringioma, a differenza dell adenoma ipofisario, è spesso cistico (con possibile presenza di edema) e può avere all interno delle calcificazioni. b) Cordoma. Nasce da residui della notocorda (dalla zona ipofisaria fino al sacro). La localizzazione sacrale è sicuramente la più comune. Tumori metastatici Come detto, i tumori cerebrali non metastatizzano pressoché mai (si può dire che non esistano metastasi sistemiche da tumori cerebrali), ma qualsiasi altro tipo di tumore può metastatizzare a livello del tessuto nervoso; la frequenza con cui questo evento si verifica dipende anche dalla frequenza del tumore. Ad ogni modo, le metastasi tumorali che più comunemente si riscontrano a livello cerebrale sono, in ordine di frequenza, quelle a partenza dal polmone, dalla mammella e dal melanoma. (Il docente riferisce che nella sua esperienza si è imbattuto in metastasi di tutti i tipi, mentre ha visto poche metastasi di melanoma. La possibile spiegazione di questa discrepanza, ovvero l esiguità di casi da lui visti e la relativa alta frequenza riportata in letteratura, potrebbe essere ascrivibile al fatto che, generalmente, le metastasi di melanoma sono multiple, per cui spesso non arrivano all osservazione da parte del chirurgo, ma vengono trattate direttamente dall oncologo. Nella sua esperienza, ribadisce che metastasi da polmone e mammella sono assolutamente frequentissime, mentre da melanoma sono più rare; durante un intervento chirurgico, queste ultime compaiono con un aspetto tipico di una chiazza nerissima, nel contesto del cervello bianco). Al quarto posto per frequenza di metastatizzazione a livello cerebrale, si colloca l adenocarcinoma renale; seguono, al quinto posto, le metastasi a partenza da tumori del distretto gastro-intestinale. SINTOMI I sintomi dei tumori cerebrali sono fondamentalmente riconducibili a tre categorie: a) sintomi da ipertensione intracranica; b) sintomi irritativi; c) sintomi deficitari. I primi sono stati accennati nell ambito dei traumi, ma verranno di seguito approfonditi. Sintomi da ipertensione intracranica Un aumento di volume all interno di un contenitore non estensibile, determina un aumento della pressione all interno del contenitore stesso: essendo le ossa craniche inestensibili, un aumento della pressione intracranica può aversi a seguito di un aumento di volume, il quale può essere definito da diverse cause, tra cui edema cerebrale, raccolte ematiche (di cui si è parlato a proposito di traumi), idrocefalo e tumori. Ad ogni modo, la sproporzione, sussistente tra contenente e contenuto e generante l ipertensione intracranica, potrebbe aversi quando il contenente è inadeguatamente piccolo: questo evento si verifica nel caso di craniostenosi o craniosinostosi, affezioni del bambino. Le ossa del cranio crescono fino a che non si

9 saldano: se questa saldatura avviene precocemente, il tessuto nervoso continua il proprio accrescimento in uno spazio limitato. In realtà, più che creare deficit di accrescimento del tessuto nervoso, vengono a definirsi deformazioni estetiche poiché la chiusura delle saldature non avviene in modo omogeneo e contemporaneo; si può saldare prematuramente: sutura sagittale scafocefalia (immagine a sinistra) sutura coronale plagiocefalia (testa asimmetrica) sutura metopica trigonocefalia (testa a triangolo) (immagine a destra) La crescita del cranio in altezza determina turricefalia, mentre lo sviluppo del cranio in lunghezza la dolicefalia (testa a dirigibile). Le craniostenosi vanno trattate chirurgicamente, generalmente per problemi estetici, non neurologici. [n.d.r. Le informazioni riportate in corsivo sono tratte dal libro Principi di medicina interna, Harrison (18 a edizione), cui si è ricorso soprattutto per le parti inerenti la descrizione dell aspetto in RMN dei tumori cerebrali, essendo di difficile interpretazione quanto dal docente esposto a riguardo, non disponendo delle rispettive immagini. Alcune parti sono invece state per completezza integrate con informazioni tratte dalle sbobinature del 2009]