Università degli Studi di Ferrara

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EP Ostruzione anatomica, ipossia, effetti neuro-umorali Resistenze arteriose polmonari Post-carico Vdx Dilatazione Vdx Shift setto interventricolare verso il Vsn Disfunzione Vdx Stress parietalevdx BNP/NT-proBNP Domanda della domanda di ossigeno Vdx Riduzione della riserva di ossigeno schemia Vdx Troponina Output Vdx e shift setto interventricolare verso il Vsn Pre-carico ventricolare Output Vsn potensione arteriosa sistemica /shock Perfusione sistemica /sofferenza tissutale Perfusione coronarica

ESC 2008

Anderson e Spencer. Circulation 2003

Rischio di mortalità precoce correlata all EP Markers di rischio Shock o ipotensione Disfunzione Vdx Danno miocardico Potenziali implicazioni terapeutiche Elevato >15% + (+) (+) Trombolisi o embolectomia ntermedio 3-15% _ + + _ + _ + Ricovero Non elevato Basso <1% _ Dimissione precoce o trattamento domiciliare

Fattori predisponenti Pregressa TEP o TVP + 1,5 Recente chirurgia o immobilizzazione +1,5 Neoplasia +1 Sintomi Emottisi +1 Segni clinici Frequenza cardiaca > 100 bpm +1,5 Segni clinici di TVP +3 Guidizio clinico Diagnosi alternativa all EP improbabile +3 Probabilità clinica (3 livelli) Totale Bassa 0-1 ntermedia 2-6 Alta 7 Probabilità clinica (2 livelli) EP improbabile 0-4 EP probabile >4

Criterio diagnostico Esclusione di EP Probabilità clinica di EP Bassa ntermedia Alta Angiografia polmonare normale + + + D-dimero Negativo con test altamente sensibile + + - Negativo con test moderatamente sensibile + - - Scintigrafia polmonare ventilatorio-perfusoria Normale + + + Non diagnostica + - - Non diagnostica + CUS prossimale negativa + + ± Angio TC del torace TC a singolo detettore negativa + CUS prossimale negativa + + ± TC multidetettore da sola normale + + ± Conferma di EP Angiografia polmonare con evidenza di Ep + + + Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria ad altà probabilità ± + + Cus con evidenza di TVP prossimale + + + Angio-TC del torace TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP (almeno a livello segmentario) TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP subsegmentaria ± + + ± ± ±

No Si S No ESC 2008

Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza E raccomandata la TC in emergenza o l esame ecocardiografico al letto del paziente C Raccomandazioni per il trattamento acuto La terapia con eparina non frazionata deve essere iniziata immediatamente nei pazienti con EP a rischio elevato A L ipotensione sintomatica deve essere corretta al fine di impedirela progressione verso l insufficienza ventricolare o il decesso a causa di EP C farmaci vasocostrittori sono raccomandati nei pazienti con sospetta EP C La dobutamina e la dopamina possono essere utilizzate nei pazienti con EP, bassa gittata cardiaca e normale pressione arteriosa a B Non è raccomandato un eccessivo carico idrico B Nei pazienti con ipossiemia deve essere somminitsrato ossigeno C La terapia trombolitica deve essere somministrata nei pazienti con EP a rischio elevato che presentano shock cardiogeno e/o ipotensione A L embolectomia chirurgica rappresenta un alternativa terapeutica raccomandata nei pazienti con EP a rischio elevato con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo L embolectomia e la frammentazione con catetere possono essere considerate in alternativa all intervento chirurgico nei pazienti al elevato rischio con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo b C C

Schemi terapeutici raccomandati per il trattamento dell embolia polmonare con farmaci trombolitici Streptochinasi Dose di carico 250.000 U in 30 min, seguita da 100.000 U/h in 12-24 h Urochinasi Dose di carico 4400 U7Kg in 10 min, seguita da 4400 U/Kg/h 12-24h Regime accelerato: 3 milioni U in 2h rtpa Attivatore tissutale del plasminogeno 100 mg in 2h oppure 0,6 mg/kg in 15 min (dose massima di 50 mg)

ESC 2008

Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza Nell EP a rischio non elevato si raccomanda di basare la strategia diagnostica sulla valutazione empirica o su criteri predittivi convalidati La determinazione del D-dimero, preferibilmente da effettuarsi con test altamente sensibile, è raccomandata nei pazienti che giungono in PS al fine di diminuire il ricorso a test di imaging e l esposizione a radiazioni La CUS degli arti inferiori per la ricerca della TVP può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con sospetta EP per ovviare alla necessità di ulteriori test di imaging qualora positiva L esecuzione sistematica del ecocardiografia a fini diagnostici in pazienti normotesi ed emodinamicamente stabili non èraccomandata L angiografia polmonare deve essere presa in considerazione in caso di una discrepanza fra valutazione clinica e risultati dei test di imaging non invasivi Per porre la diagnosi di EP si raccomanda l uso di criteri convalidati. Quelli basati sulla probabilità clinica di EP (bassa, intermedia, elevata) Raccomandazioni per il trattamento acuto b A A B C A B La terapia con anticoagulante deve essere iniziata immediatamente nei pazienti con probabilità clinica alta o intermedia di EP anche se ègiàin corso il procedimento diagnostico Le EBPM e il fondaparinux rappresentano il trattamento iniziale raccomandato nella maggioranza dei pazienti con EP a rischio non elevato Nei pazienti ad elevato rischio emorragico e quelli con insufficienza renale grave, come terapia iniziale èraccomandata l eparina non frazionatra con lo scopo di raggiungere un aptt compreso fra 1,5 e 2,5 volte i valori di controllo l trattamento con eparina non frazionata, EBPM o fondaparinux deve essere proseguito per almeno 5 giorni e può essere sostituito con AVK solo dopo il conseguimento dei valori di NR tra 2-3 per almeno due giorni consecutivi Non èraccomandato il trattamento routinario della terapia trombolitica nei pazienti co EP a rischio no elevato, ma può essere preso in considerazione in determinati pazienti a rischio intermedio b C A C C B La terapia trombolitica non deve essere somministrata nei pazienti con EP a basso rischio B

Dosaggio ntervallo Enoxaparina 1.0 mg/kg 1,5 mg/kg (riservato al trattamento ospedaliero) Ogni 12 h 1 volta al giorno Tinzaparina 175 u/kg 1 volta al giorno Fonduparinux (inibitore selettivo del fattore xa) 5 mg (< 50 Kg) 7,5 mg (50-100 kg) 10 mg (>100 Kg) 1 volta al giorno Deltaparina 200 mg U/kg 1 volta al giorno

Acuto ntermedio Cronico Trattamento standard niziale Mantenimento precoce Prevenzione secondaria a lungo termine UFH, LMWH Fonduparinux VKA NR 2.0-3.0 VKA NR 2.0-3.0 5 giorni 3 mesi > 3 mesi, anni o indefinita con periodica rivalutazione

Studio ENSTEN Rivaroxaban Studio AMPLFY Apixaban 15 mg x 2 die per 3 settimane seguiti da 20 mg die 10 mg x 2 per 7 giorni seguiti da 5 mg x 2 per 6 mesi Studio RECOVER UFH, LMWH Studio HOKUSA UFH, LMWH Dabigatran 150 mg x 2 die Endoxaban 60 mg die o 30 mg die (clearance della creatinina 30-50 ml/min o peso 60 kg)