SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Prof. C. Marzo Quadri di presentazione anatomo patologica e radiologica Terapia della tubercolosi Ilaria Pedicelli Dottoranda di ricerca in Fisiopatologia del sistema cardio-respiratorio e biotecnologie associate - SUN
esogena endogena
Patogenesi della TB Infezione latente vs. malattia attiva Infezione tubercolare latente Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi. Tubercolosi Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, batteriologico e/o radiologico. Polmonare Malattia primaria Malattia post primaria Extrapolmonare World Health Organization
I micobatteri raggiungono gli alveoli Vengono fagocitati dai macrofagi e drenati ai linfonodi I macrofagi si trasformano in istiociti Alveolite essudativo-desquamativa guarigion e Necrosi caseosa Evoluzione atipica Guarigione fibrocalcifica
Patogenesi L infezione primaria si sviluppa come conseguenza dell inalazione di nuclei di goccioline ricoperti di bacilli I bacilli sono riconosciuti dai macrofagi alveolari. I monociti circolanti sono reclutati nel sito di lesione e, dopo aver fagocitato i bacilli interagiscono con i linfociti T rilasciando INF y e TNF à A tale riconoscimento fa seguito la formazione del complesso primario
FOCOLAI ELEMENTARI Focolaio isolato. E costituito da un nucleo caseoso (unico o multiplo), ben delimitato, senza tendenza all accrescimento e privo di manifestazioni essudative collaterali. Focolaio nodulare. Centro caseoso circondato da alone essudativo e reazione granulomatosa specifica non delimitante. Mostra tendenza espansiva e, perciò, alla fusione con focolai vicini e/o alla fluidificazione e cavernizzazione. Focolaio miliarico. Corrisponde al tubercolo. Piccolo nodulo della grandezza di un grano di miglio costituito da cellule epitelioidi, cellule giganti di Langhans, vallo periferico di elementi linfoidi che circondano una zona centrale di necrosi caseosa
Il complesso primario Focolaio viscerale del polmone o focolaio di Ghon Focolaio ghiandolare Linfangite intermedia
Il complesso primario tipico
Evoluzione del complesso primario Asintomatico. Viraggio alla positività della reazione alla tubercolina tra la 4-6 settimana dal contagio Risoluzione e restitutio ad integrum di una o entrambe le componenti Sostituzione fibrosa della massa caseosa per i nuclei di piccole dimensioni Involuzione con fasi di disidratazione, degradazione e precipitazione di sali di calcio (residuano reliquati calcifici)
Il complesso primario atipico Decorso Dimensione Numero Complesso primario a decorso protratto Complesso primario caseoso gigante caverna primaria Più focolai viscerali e/o linfonodali Dopo il primo contatto con il bacillo, oltre alla disseminazione linfatica ai linfonodi satelliti, il micobatterio può diffondere per via ematogena o tramite vie linfatiche efferenti. Ciò può essere responsabile sia delle manifestazioni cliniche di tubercolosi miliare o di localizzazione extrapolmonare della malattia primaria (rare) che determinare una dispersione sistemica del bacillo importante in quanto responsabile della formazione di aree di infezione individuabili come potenziali foci di riattivazione di malattia. Nel 10% dei casi il processo tende a progredire verso forme e manifestazioni di dignità clinica TBC primaria morbigena semplice A evoluzione tisiogena Adenopatia ilare isolata Miliare acuta del periodo primario
Complicanze del periodo primario 1. Sindrome del lobo medio Atelectasia da compressione esercitata dalla linfoadenite ilare sul bronco lobare medio 2. Fenomeni di tipo iperergico ( processi essudativi allergici) Epitubercolosi flogosi essudativa endoalveolare può coinvolgere un intero lobo; tipica dell infanzia; Polisierositi essudative sterile Eritema nodoso Cheratocongiuntivite flittenulare
Processi essudativi allergici Cheratocongiuntivite flittenulare fotofobia e lacrimazione Eritema nodoso noduli sottocutanei infiltrati e dolorosi, prima di colorito rossastro poi violaceo che compaiono sulla faccia estensoria degli arti inferiori
esogena endogena
Tubercolosi post primaria La tubercolosi post-primaria si sviluppa clinicamente nel 5% dei soggetti a distanza remota dalla infezione iniziale quale risultato di: Reinfezione esogena o superinfezione: inalazione di micobatteri provenienti dall ambiente esterno - infiltrato precoce di Assmann Reinfezione endogena: riattivazione di un focolaio quiescente preesistente - tubercolosi miliare
Forme essudative e forme produttive FORME ESSUDATIVE Alveolite siero-fibrino-desquamativa FORME PRODUTTIVE Infiltrato precoce di Assmann Processo circoscritto, solitamente a sede retroclaveare o sottoclaveare, che si appalesa inizialmente come una formazione nodulare con spiccata tendenza ad una rapida colliquazione ed escavazione. Spesso il primo segno è l emottisi, in quanto i disturbi compaiono solo dopo la formazione della caverna. Talora sono presenti sintomi similinfluenzali (astenia, febbre, sudorazione, anoressia) Lobiti focolai nodulari multipli con fenomeni essudativi perifocali che tendono ad interessare un intero lobo ( più frequenti ai lobi superiori). Le aree necrotiche tendono a confluire, poi a colliquare e ad escavarsi determinando la formazione di caverne Broncopolmoniti focolai multipli bilaterali. Evoluzione tisiogena Polmonite caseosa Periscissurite
I processi nodulari tisiogeni Focolaio nodulare: centro più o meno grossolano di caseosi tendente alla colliquazione ed allo spostamento eccentrico, indipendentemente dalla reazione infiammatoria circostante. I focolai tendono frequentemente alla confluenza dando così origine a masse estese di caseosi che per sgretolamento ed enucleazione possono portare a perdite di sostanza e formazione di spazi patologici di varia ampiezza (caverna tubercolare)
Radiologia: processi nodulari tisiogeni Multiple opacità noduliformi che includono aree iperchiare corrispondenti a piccole escavazioni Addensamenti con variabile grado di omogeneità che simulano una lobite o una pneumonite massiva (in relazione all estensione del processo) Aree di escavazione dalle fisionomie più diverse, quasi sempre a contorni policiclici, fino alla formazione di caverne di dimensioni giganti. Talora la perdita di sostanza può interessare un intero lobo o un intero polmone.
Radiologia: processi nodulari tisiogeni Lobite primitiva tisiogena: addensamento parenchimale che coinvolge quasi tutto polmone sin. In sede apicale area di iperdiafania come per processo escavativo
Radiologia: processi nodulari tisiogeni Lobite primitiva tisiogena del polmone sx
PROCESSI NODULARI TISIOGENI Dopo terapia specifica Multiple opacità noduliformi che includono aree iperchiare corrispondenti a piccole escavazioni
PROCESSI NODULARI TISIOGENI Multiple opacità noduliformi in parte escavate prevalentemente estese ai lobi superiori bilateralmente
Radiologia: processi nodulari tisiogeni Estese aree consolidative, ampiamente escavate, in entrambi i lobi superiori, la maggiore a destra, di circa 4.5 cm. Altre numerose aree di consolidazione, con evidenza nel contesto di ectasie bronchiali, diffusa micronodulia, con aspetti anche ad albero in fiore e qualche piu' rara area di iperdensita' a vetro smerigliato. Relativamente risparmiato appare solo il lobo inferiore di sinistra.
Radiologia: processi nodulari tisiogeni In tutto il polmone destro presenza di aree di addensamento escavate, più ampie e numerose a sede lobare superiore. Nel polmone sinistro presenza area analoga più ampia nella lingula e di due più piccole nel lobo inferiore. Coesistono bilateralmente piccoli elementi nodulari di tipo specifico.
La caverna tubercolare Perdita di sostanza del parenchima polmonare Comunicazione con l ambiente esterno attraverso le vie bronchiali Aspetto radiologico: area di iperchiarezza di dimensioni variabili delimitata da un margine di vario spessore, rotondeggiante, irregolare, policiclica, ovalare, irregolarmente anfrattuosa. Fase formativa : sgretolamento, frammentazione, colliquazione e fluidificazione del materiale caseoso L escavazione nelle caverne di tipo colliquativo ha un origine pluricentrica Accrescimento della caverna: Fenomeni biologici: confluenza di vari nuclei di caseosi con rottura della trama elastica del polmone ad opera di enzimi proteolitici, tendenza alla fluidificazione ed eliminazione del materiale necrotico fluidificato attraverso il bronco di drenaggio Fenomeni meccanici: trazione inspiratoria della parete toracica che trae verso l esterno i margini della cavità (spostamento eccentrico); penetrazione di aria nella cavità che, creando un regime ipertensivo endocavitario, favorisce l atelettasia del parenchima periferico
La caverna tubercolare
La caverna tubercolare Anatomia patologica Strato interno: estesa deposizione di materiale caseoso colliquato. Strato intermedio: tessuto di granulazione specifico costituito da elementi linfocitari, istiocitari, fibroblastici, cellule epitelioidi e cellule giganti di tipo Langhans.Questo tessuto può essere più o meno vascolarizzato. Strato esterno: tessuto di granulazione aspecifico privo di cellule epitelioidi e di cellule giganti che tende ad organizzarsi in senso fibrillare dando luogo ad un cercine connettivale addensato. Interessamento vascolare: obliterazione dei vasi arteriosi del circolo polmonare ( trombosi o proliferazione endovasale) e neo sviluppo di vasi bronchiali. Talora i vasi possono subire una degenerazione della tonaca elastica con formazione di una dilatazione aneurismatica (Aneurisma di Rasmussen) che sporge nel lume della cavità e la cui rottura può essere responsabile di quadri di emottisi anche fulminante.
Tubercolosi post primaria La tubercolosi post-primaria si sviluppa clinicamente nel 5% dei soggetti a distanza remota dalla infezione iniziale quale risultato di: Reinfezione esogena o superinfezione: inalazione di micobatteri provenienti dall ambiente esterno - infiltrato precoce di Assmann Reinfezione endogena: riattivazione di un focolaio quiescente preesistente - tubercolosi miliare
Tubercolosi miliare La forma miliare è causata dalla disseminazione per via linfo-ematogena dei bacilli tubercolari. Mentre nei bambini è spesso la conseguenza di una recente infezione primaria, negli adulti può essere dovuta alla riattivazione di vecchi focolai disseminati. Le lesioni sono solitamente granulomi giallognoli del diametro di 1-2 mm che sono simili ai grani di miglio Nella maggior parte dei casi i sintomi di presentazione sono temperatura elevata, la sudorazione notturna, l anoressia, l astenia, l ipotensione Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche e proteiformi, dipendendo dalla sede predominante dell interessamento.
Tubercolosi miliare Imponente disseminazione di focolai isolati o raggruppati, puntiformi, rotondeggianti
Tubercolosi disseminata
Tubercolosi disseminata Entrambi i polmoni, sono interessati da profusione di micronoduli con distribuzione random. Nei lobi superiori e nel segmento apicale del lobo inferiore destro coesistono alcune consolidazioni e segni di fibrosi con associato stiramento e distorsione di alcuni bronchi. Tali ultimi reperti sono più evidenti all' apice del polmone destro dove sono anche presenti formazioni rotondeggianti a contenuto aereo di circa 2,3 cm di diametro massimo. I reperti descritti, ascrivibili alla presenza di patologia polmonare attiva con distribuzione ematica associata ad esiti fibrotici, sono compatibili con la presenza di miliare tubercolare
Tubercolosi con primitivo impianto tracheo bronchiale
terapia A breve termine 6 8 mesi A lungo termine >8 mesi Idrazide dell acido isonicotinico 10 mg pro kg in 3 somministrazioni giornaliere Etambutolo 20 mg pro kg in 3 sommm/die Rifampicina 10 mg/kg in unica somministrazione Piraldina 20 mg/kg in 3 somm Rifabutina 10 mg/kg in unica somm Streptomicina 1 gr pro die im in 2 somministrazioni Acido para amino salicilico ev
Terapia
Terapia Tubercolosi multifarmacoresistente (MDR TB) > resistente ad almeno 2 farmaci di 1 linea(isoniazide e rifampicina Tubercolosi estensivamente f. resistente(xdr TB) >resistente a isonizide,rifampicina, fluorochinolonici e almeno un farmaco di II linea
Terapia Aspirazione endocavitaria Pneumotorace terapeutico Toracoplastica
Toracoplastica
Fibrotorace cavitario
Esiti di TBC Esteso ed asimmetrico opacamento con associata netta riduzione di volume ed ampie calcificazioni all'interfaccia pleuroparenchimale a sinistra da possibili esiti di pachipleurite calcifica inveterata.
Chemioprofilassi
VACCINAZIONE La vaccinazione antitubercolare èeffettuata con BCG (bacillo di Calmette Guerin), costituita da germi vivi ma attenuati, a virulenza fissa. Essa presuppone la selezione del vaccinando attraverso l esame schermografico e la prova alla tubercolina. La negatività di tali esami determina la possibilità di eseguire la vaccinazione. L effetto protettivo della vaccinazione pare essere quasi nullo, la sua provata utilità riguarda la riduzione di mortalità e di sviluppo di forme disseminate delle popolazioni pediatriche nei paesi ad alta endemia tubercolare.