LUGLIO.qxd ok1 25-08-2004 15:03 Pagina 79 a cura di Pompeo Pindozzi Centomila persone colpite, dodicimila decessi. Questi i numeri di una delle malattie cardiovascolari più diffuse La trombosi è la terza malattia cardiovascolare più diffusa dopo l infarto ed ictus. Si stima che in Italia, ogni anno, vengono colpite da TVP circa centomila persone, con circa 12.000 decessi. Tra le cause: il costante aumento degli interventi chirurgici-ortopedici (protesi d anca, protesi del ginocchio ecc...), fratture da incidenti stradali, chirurgia oncologica, stili di vita (sedentarietà, lunghi viaggi in aereo, ecc...). Non è da trascurare, infine, una certa predisposizione genetica (dal 3 al 4 per cento della popolazione). COS E LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA (TEV) La malattia tromboembolica venosa o tromboembolismo venoso (TEV) è una delle patologie più comuni del sistema circolatorio. Nei paesi occidentali si calcola sia la terza malattia cardiovascolare più comune, dopo la cardiopatia ischemica e l'ictus, con un caso ogni 1.000 abitanti. Spesso è clinicamente silente e la morte improvvisa per embolia polmonare è la prima ed unica manifestazione. È una malattia legata anche all età: l invecchiamento della popolazione è perciò destinato a incrementare nei prossimi anni il numero di casi di tromboembolismo venoso. Le manifestazioni di questa malattia sono la trombosi venosa profonda e l embolia polmonare. LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) Si ha trombosi (TVP) quando all interno di una vena profonda, generalmente del polpaccio, si forma un trombo, cioè un coagulo di sangue. Questa condizione è molto pericolosa perché può frequentemente portare all embolia polmonare (EP) causata dal distacco del trombo che raggiunge i polmoni, ostacola la circolazione e può causare la morte. Nella stragrande maggioranza dei casi (90%) l embolia polmonare è causata dalla trombosi venosa profonda. La diffusione E difficile avere dati precisi sull incidenza della TVP nella popolazione, poiché, come detto, nella maggior parte dei casi non dà sintomi e rimane silente per anni. Secondo alcuni recenti studi europei il 2-3% della popolazione va incontro, nel corso della vita, ad un episodio di TVP. Dati più precisi sono disponibili sull incidenza della TVP in alcune condizioni cliniche ad alto rischio, come gli interventi di chirurgia 79
LUGLIO.qxd ok1 25-08-2004 15:03 Pagina 80 I ricercatori hanno messo a punto un nuovo antitrombotico L embolia non è la sola manifestazione rilevante causata dalla TVP Terapia Percentuale di casi di TVP nei pazienti sottoposti a: Chirurgia d anca Frattura d anca Protesi ginocchio non trattati 54% 48% 64% antagonisti vitamina k 22% 24% 47% eparine a basso peso molecolare 16% 27% 31% fondaparinux 4% 8,3% 12,5% ortopedica maggiore: protesi d anca, frattura d anca, protesi ginocchio. Il trattamento preventivo tradizionale con antagonisti della vitamina k ed eparine a basso peso molecolare (EBPM) abbassano sensibilmente l incidenza di TVP, ma il rischio rimane elevato, soprattutto per una patologia che potrebbe essere prevenuta. Per questo i ricercatori hanno messo a punto, un nuovo antitrombotico, fondaparinux, completamente di sintesi, più efficace di oltre il 50% rispetto alle EBPM e con la stessa tollerabilità, da somministrare 6 ore dopo l intervento chirurgico. In questo modo si può ridurre sensibilmente il rischio di emorragie e addirittura dimezzare il rischio di trombosi venosa nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore. Altre conseguenze della TVP Oltre a rappresentare di gran lunga la maggiore minaccia di embolia polmonare, la TVP determina altre manifestazioni rilevanti. Il trombo responsabile delle TVP, restringendo il flusso sanguigno all interno della vena, causa infatti un accumulo di sangue al di sotto del coagulo. Questo accumulo, se non curato, danneggia le valvole venose, deputate a pompare il sangue venoso ai polmoni per la riossigenazione; in oltre il 25% dei casi può provocare altri seri disturbi, come ulcerazioni alle gambe e la sindrome post-trombotica, una persistenza dei sintomi dovuta ai danni provocati dal coagulo alla struttura del vaso sanguigno. Fattori di rischio per la TVP sovrappeso familiarità età avanzata ricoveri ospedalieri immobilità prolungata: apparecchi gessati, sindrome da classe turistica o da computer (trombosi legate a lunghi viaggi aerei, o dovute alla permanenza in spazi ridotti senza effettuare alcun movimento) per le donne sono importanti fattori di rischio l assunzione della pillola anticoncezionale e la gravidanza (in particolar modo il secondo trimestre e il puerperio) Interventi chirurgici pazienti di oltre 40 anni che subiscono un intervento di chirurgia addominale pazienti sottoposti ad intervento di protesi all anca 80
LUGLIO.qxd ok1 25-08-2004 15:03 Pagina 81 politraumatizzati (incidenti stradali) pazienti con fratture agli arti inferiori pazienti sottoposti a interventi chirurgici di ortopedia Malattie chi soffre (o è a rischio) di altri eventi cardiovascolari gravi quali ictus cerebrale e infarto chi ha problemi di stasi del sangue, che tende a non scorrere normalmente ipercoagulabilità (anomalie dei fattori di coagulazione) neoplasie maligne Un evento fatale quasi sempre debilitante COS E L EMBOLIA POLMONARE (EP) L embolia polmonare è causata dal distacco di un trombo (coagulo di sangue) a livello venoso che raggiunge, insediandosi, i polmoni dove interrompe parzialmente l afflusso di sangue. Si tratta di un evento potenzialmente fatale e nel migliore dei casi estremamente debilitante. Dopo un embolia polmonare, oltre il 15% dei pazienti muore entro 3 mesi. Fino al 90% dei casi di embolia polmonare è conseguenza di una trombosi (TVP) e l 82% dei pazienti con EP presenta al momento della diagnosi anche una TVP. Incidenza Sebbene secondo l ISTAT non figuri attualmente fra le prime 10 cause di morte, recenti studi internazionali pongono l embolia polmonare al terzo posto fra le cause di morte fra la popolazione generale, al primo nei pazienti ospedalizzati. E la terza causa più comune di complicanze cardiovascolari, dopo la sindrome ischemica e l ictus cerebrale. In Italia si stima che l incidenza di embolia polmonare sia di circa 69 nuovi casi per anno su 100.000 abitanti e il tasso di mortalità precoce (entro 30 giorni dall episodio) è di circa 11,4% e raggiunge il 25,2% nei pazienti non trattati. Esiste una relazione tra embolia polmonare sesso ed età Chi è più a rischio La frequenza di comparsa di embolia polmonare varia in relazione al trauma subito, all immobilizzazione e all età del paziente, risultando molto più alta nei pazienti anziani con frattura dell anca, costretti a letto per lunghi periodi di tempo e con trombosi (TVP). In questi pazienti il rischio di embolia polmonare fatale risulta pari al 25%, vale a dire che una TVP su 4 va incontro alla grave complicanza rappresentata dall embolia. Per quanto riguarda la relazione tra embolia polmonare, sesso ed età, si osserva un incremento dell incidenza di malattia dalla seconda alla settima decade di vita con una lieve prevalenza del sesso maschile particolarmente evidente dopo i 40 anni di età. Dopo i 70 anni l incidenza di malattia non si riduce realmente ma rispecchia la maggiore difficoltà nel porre diagnosi di malattia in questa fascia di età. COAGULAZIONE E TROMBOSI Quando i vasi sanguigni sono sostanzialmente sani, la complessa interazione dei meccanismi che determinano la coagulazione si verifica 81
LUGLIO.qxd ok1 25-08-2004 15:03 Pagina 82 solo quando necessario e cioè in risposta a lesioni vascolari. In circostanze anomale, invece, i coaguli possono formarsi anche spontaneamente all'interno dei vasi ostruendo li e determinando una condizione nota come trombosi. L ostruzione trombotica può avere conseguenze disastrose La cura della TVP si fonda su una terapia a base di anticoagulanti Differenza tra trombosi arteriosa e venosa Mentre la trombosi arteriosa è collegata principalmente ad un aumento dell aggregazione piastrinica, la trombosi venosa deriva prevalentemente da un alterazione dei meccanismi a cascata della coagulazione. Nelle arterie l ostruzione trombotica può avere conseguenze disastrose, in quanto provoca l infarto dei tessuti alimentati dall arteria, come l infarto cardiaco (occlusione dell arteria coronarica) o l ictus (occlusione di arteria cerebrale). La trombosi venosa deriva generalmente da stasi ematica (il sangue non scorre normalmente e ristagna), lesione delle pareti vascolari (intervento chirurgico) o ipercoagulabilità (maggiore tendenza alla coagulazione). Ciò spiega perché i trombi venosi si formano soprattutto in zone di flusso sanguigno lento o alterato come nelle vene profonde delle gambe. Se non trattato, il trombo generalmente si estende lungo la vena. Si tratta della trombosi (TVP). La gamba si presenta arrossata, gonfia e dolente. Dopo la TVP - anche dopo la dissoluzione del trombo - i sintomi possono permanere a causa del danno provocato dal coagulo alla struttura vascolare. Questa patologia è chiamata sindrome post-trombotica ed è caratterizzata da gonfiore, dolore dell'arto, qualche volta iperpigmentazione (la pelle appare più scura) o insorgenza di ulcerazioni alla caviglia. La cura della TVP si fonda su una terapia a base di anticoagulanti. Il rischio principale è che il trombo possa anche parzialmente distaccarsi dal rivestimento vascolare interno, formare un embolo che entrando in circolo venga portato all interno dell arteria polmonare, provocando un infarto polmonare. Questa è l embolia polmonare (EP). Emboli di grossa entità possono provocare una massiccia occlusione della circolazione polmonare e condurre rapidamente a sintomi gravi e al decesso. Una volta che l embolo si è formato, è di importanza cruciale una terapia immediata a base di anticoagulanti. Il meccanismo della coagulazione Qualsiasi lesione della superficie interna di un vaso comporta la liberazione nel sangue del fattore tissutale e di altre sostanze che facilitano l adesione delle piastrine alla zona lesionata. Si forma così un primo coagulo che ha il compito di arrestare l eventuale emorragia. Il fattore tissutale attiva il fattore VII, che a sua volta attiva il fattore X punto cruciale della cascata coagulativa alla fine della quale, si ha la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, ad opera del fattore II o protrombina. La fibrina stabilizza e rinforza il coagulo iniziale consolidandolo così in modo definitivo. 82
LUGLIO.qxd ok1 25-08-2004 15:03 Pagina 83 Sono circa due milioni all anno i pazienti che si sottopongono agli interventi La domanda per questo tipo di intervento è destinato ad aumentare con l invecchiamento della popolazione LA CHIRURGIA ORTOPEDICA GLI INTERVENTI ALL ANCA E AL GINOCCHIO Negli Stati Uniti e in Europa, quasi due milioni di pazienti all anno si sottopongono a interventi di chirurgia ortopedica agli arti inferiori (anca e ginocchio). Secondo l ultima rilevazione negli Usa (1999, fonte AAOS - american association of orthopedic surgeons) i chirurghi hanno eseguito quasi un milione di interventi: 309.000 protesi totale dell anca, 340.000 protesi totale del ginocchio, 320.000 pazienti ricoverati per frattura dell anca. In Europa, il numero di interventi è analogo. Questa cifra aumenta ogni anno del 4% in conseguenza dell invecchiamento della popolazione e del miglioramento della tecnica chirurgica. La durata di una protesi è attualmente tra 10 e 15 anni. In Italia L anca è l articolazione più fragile e quella più diffusamente sostituita con una protesi. Nel nostro paese vengono impiantate ogni anno circa 50.000 protesi all anca, nel 90% dei casi in persone oltre i 60 anni. Una grande percentuale del danno articolare è dovuto alla frattura del collo del femore prevalentemente per caduta o per fragilità da osteoporosi. La protesi inoltre è destinata a usurarsi per il continuo movimento: ultimamente sono state realizzate protesi che possono essere sostituite senza danneggiare l osso una volta esaurito il loro compito. La domanda per questo tipo di intervento è inevitabilmente destinata ad aumentare con l invecchiamento della popolazione. Le protesi del ginocchio vengono impiantate in Italia dagli inizi degli anni 80. Ogni anno nel nostro paese si impiantano circa 30.000 protesi al ginocchio. Le cause di usura dell articolazione del ginocchio sono rappresentate in primo luogo dall artrosi e dagli esiti traumatici (molto diffusi gli incidenti stradali, in particolare da moto). Mentre per l anca l età media delle persone sulle quali si interviene si sta abbassando, per il ginocchio l età più frequente è tra 65 e 75 anni. I rischi di queste operazioni Nonostante i costanti progressi e miglioramenti della tecnica e delle attrezzature chirurgiche, non esistono operazioni prive di rischi: il principale rischio di questo tipo di interventi chirurgici è il tromboembolismo venoso (TEV). Senza profilassi, quasi l 80% dei pazienti sottoposti a questi interventi può essere colpito da TEV, a seconda del tipo di intervento (come diretta conseguenza dell intervento e della successiva permanenza a letto). Il TEV resta infatti la causa più frequente di re-ospedalizzazione e di decesso a seguito di intervento chirurgico per l applicazione di protesi ad anca e ginocchio. Quasi un paziente su quattro curato con eparina a basso peso molecolare dopo un intervento chirurgico per frattura dell anca viene colpito da TEV. Fonte: Intermedia 83