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Gli obiettivi del secondo moduli possono essere così riassunti: Caratterizzare la rilevanza socio-sanitaria della BPCO e delle CAP Riassumere la metodologia e i criteri alla base del percorso diagnostico 2
La BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo, con dati di prevalenza significativamente variabili da un Paese all altro. Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel mondo sono 80 milioni le persone affette da questa patologia in uno stadio da moderato a severo. La BPCO è l unica causa di morte di cui è aumentata la prevalenza nei Paesi sviluppati nel corso degli ultimi 40 anni, tanto che essa si colloca al quinto posto e, secondo l OMS, è destinata a diventare la terza causa di morte nel mondo nel 2020. La prevalenza di questa patologia è di circa il 5% nella popolazione generale e del 20% negli ultrasessantenni. In Italia la BPCO colpisce tra l 8 e il 12% della popolazione adulta e insorge generalmente dopo i 45 anni di età, in linea con i dati europei. 3
Come suggeriscono i dati dell OMS, la BPCO, che nel 1990 si era collocata al sesto posto, diventerà nel 2020 la terza causa principale di decessi in tutto il mondo. Tale affermazione, d altra parte, è in sintonia con l osservazione secondo cui la BPCO sarebbe l unica causa di morte in aumento nell economia complessiva delle patologie. Appare dunque evidente l importanza, o meglio la necessità, di operare in maniera più incisiva sul fronte della prevenzione, al fine di circoscrivere il gravoso impatto a livello socio-sanitario, al di là dei notevoli costi dovuti alla gestione di riacutizzazioni e complicanze. 4
I dati epidemiologici sono tuttavia sottostimati, poiché la BPCO è una patologia ampiamente sottodiagnosticata e la prevalenza risulterebbe più che doppia, se la patologia fosse ricercata approfonditamente anche con studi spirometrici. Gli uomini risultano essere la categoria più colpita, in particolare negli stadi più gravi. Ciò è dovuto al fatto che nei decenni passati i fumatori sono stati soprattutto uomini e che il fumo rappresenta il principale fattore di rischio per la BPCO. Negli ultimi anni, tuttavia, la patologia è in costante aumento anche tra le donne, che rappresentano ormai il 20% dei casi a causa dell incremento dell abitudine al fumo nel sesso femminile, in cui la malattia tende a svilupparsi in forma più precoce e più grave. La mortalità è legata a complicanze della BPCO, nonché a neoplasie polmonari e a malattie cardiovascolari. Nel Copenhagen City Heart study è stato valutato che la sopravvivenza a 5 anni dopo un ricovero in ospedale per BPCO è del 45% (37% per gli uomini e 52% per le donne). Nei pazienti con FEV 1 basale di 1,0 litri, la mortalità a 5 e 10 anni era del 69% nel sesso maschile e del 40% in quello femminile. È stato anche osservato in vari studi che il rischio di mortalità aumenta nelle fasi di riacutizzazione della BPCO. 5
Questa slide mostra i processi che correlano l infiammazione delle vie aeree, substrato patologico di base della BPCO, con il danno tissutale. Come si può notare, la colonizzazione microbica è l altro fattore determinante. L alterazione delle difese locali rappresenta infine un cofattore che può essere al tempo stesso causa ed effetto della compromissione morfostrutturale caratterizzante la BPCO e le sue riacutizzazioni. 6
L identificazione precoce della patologia è molto importante per intervenire prima che sia raggiunto uno stadio avanzato della patologia, quando la sua gestione diventa difficile e la disabilità notevole. A tal proposito, è fondamentale effettuare un esame spirometrico, specialmente nei soggetti fumatori o esposti ad altri fattori di rischio che presentino sintomi quali tosse, espettorato e mancanza di fiato durante lo sforzo fisico. La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza di sintomi respiratori e/o esposizione a fattori di rischio e sulla dimostrazione dell ostruzione al flusso aereo mediante la spirometria e altre ulteriori indagini di funzionalità respiratoria. 7
La presenza di un rapporto FEV 1 /CV che rimane inferiore ai limiti di norma anche dopo somministrazione di un broncodilatatore è criterio sufficiente per confermare il sospetto clinico di condizione patologica. In alcuni casi può essere opportuno non accontentarsi di un unico esame, ma ripetere l indagine spirometrica a breve distanza di tempo, ad esempio, nelle persone con valori borderline. Il rapporto fisso FEV 1 /CVF <70%, frequentemente utilizzato come limite inferiore di normalità, genera una sottostima della condizione patologica (falsi negativi) nei soggetti di età <50 anni e un eccesso di diagnosi (falsi positivi) nei soggetti di età >50 anni. Da qui l opportunità di impiego dell indice di Tiffeneau. 8
Tradizionalmente, sono definiti gravi i pazienti con FEV 1 <50% del valore predetto e molto gravi quelli con FEV 1 <30% del valore predetto. Si tratta di una convenzione generalmente accettata, ma senza una solida base oggettiva derivante da studi prospettici e che non tiene conto delle caratteristiche del quadro clinico. Altrettanto limitativo è il rapporto tra il livello di gravità basato sulla misura del FEV 1 e l intensità dell intervento terapeutico. Tuttavia per scopi pratici e per migliorare la comunicazione può essere utile far riferimento ai tre livelli di gravità dell ostruzione riportati nella slide. 9
È opportuno indagare anche su possibili fattori genetici: il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa- 1-antitripsina. Sono state identificate altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilità alla BPCO: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi 1 (GSTM1), superossido dismutasi 3 (SOD3), Tumor Necrosis Factor (TNF), Transforming Growth Factor B 1 (TGFB1). 10
La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita da un FEV 1 /CVF <0,7. L indagine viene di solito eseguita in ambito specialistico contestualmente alla spirometria, ma nel percorso è stata appositamente riportata quale step a sé stante. Il limite fisso di 0,7 non considera l andamento fisiologico dell indice rispetto all età e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti >50 anni. Il test di reversibilità dell ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del FEV 1 >12% e >200 ml del basale 30 minuti dopo 400 µg di salbutamolo spray. 11
Una volta posta diagnosi, può essere opportuno un approfondimento ai fini di una più precisa caratterizzazione del quadro clinico mediante la prescrizione di alcuni esami ad hoc. La misura dei volumi polmonari può essere utile a caratterizzare meglio l impatto della malattia sulla funzione respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La misura del transfer del monossido di carbonio (diffusing capacity for carbon monoxide, DLCO) è utile a valutare il danno parenchimale e l alterata distribuzione della ventilazione alveolare; una riduzione del DLCO >50% del teorico indica presenza di enfisema. La pulsossimetria è mirata a misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e a selezionare i pazienti in cui è indicata l emogasanalisi arteriosa. Il test da sforzo consente di valutare la tolleranza all esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria e la polisonnografia è indicata in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca destra non motivati dalla gravità della BPCO. 12
Il BODE index è UN fattore prognostico di mortalità e si compone dei seguenti parametri FEV 1 (% teorico); Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti (in metri); Body Mass Index (BMI): peso (kg)/altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea cronica (scala del Modified Medical Research Council): dispnea per esercizio intenso; dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita; impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura; necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura; impossibilità a uscire di casa a causa della dispnea. 13
La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme più avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti. La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace). Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (appiattimento del diaframma e aumento dello spazio retrosternale); ipertrasparenza polmonare; rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare; bolle enfisematose; marcato ispessimento delle pareti bronchiali. 14
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO, ma trova diverse utili applicazioni in casi selezionati, elencati nella slide. La TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell enfisema, aiuta a evidenziare il contributo relativo dell ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO, consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un followup non invasivo. 15
L Istituto Superiore di Sanità ha elaborato carte del rischio di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all eta attuale del soggetto, in funzione dei fattori di rischio considerati: categoria di abitudine al fumo di tabacco alla quale appartiene il soggetto: non-fumatore, ex-fumatore, fumatore; presenza o assenza degli altri fattori di rischio: esposizione lavorativa a polveri, fumi, sostanze chimiche ed esposizione a inquinamento ambientale. Si tratta di da una serie di tabelle colorimetriche suddivise per classi d età. Il rischio assoluto è la probabilità di contrarre una malattia in un arco di tempo determinato e successivo all eta del soggetto (o della popolazione in studio) al momento della consultazione. Questa slide propone la tavola di rischio assoluto per il sesso maschile. 16
Il rischio relativo è il rapporto tra il rischio assoluto di un soggetto esposto a uno o più fattori di rischio e quello di un soggetto dello stesso sesso e della stessa età senza alcuna esposizione. Il rischio relativo è espresso in numero di volte. Per esempio, un rischio maggiore di 5 volte per la BPCO in un maschio di 45 anni, fumatore e con esposizione lavorativa, significa che nei prossimi 10 anni avrà un rischio di ammalarsi di BPCO superiore di 5 volte rispetto a un coetaneo non fumatore e senza alcuna esposizione. Questa è la tavola di rischio relativo per il sesso maschile formulata dall Istituto Superiore di Sanità. 17
Come già in parte accennato, si definisce riacutizzazione di bronchite cronica (acute exacerbation of chronic bronchitis, AECB) una modificazione acuta dei sintomi abituali del paziente (dispnea, tosse, quantità e purulenza dell espettorato) al di là dell abituale variabilità giornaliera tale da richiedere una modifica terapeutica. Tale definizione si basa purtroppo unicamente su criteri clinici in quanto non vi sono elementi strumentali o laboratoristici distintivi che identifichino la presenza di una riacutizzazione. La classificazione in base al tipo si basa sulla presenza di uno o più sintomi. 18
Come sarà ulteriormente ribadito in seguito, le riacutizzazioni comportano svariate e rilevanti conseguenze sul piano clinico, assistenziale ed economico. Questa slide, modificata dalle linee guida GOLD, illustra le principali implicazioni delle riacutizzazioni sul paziente, che spaziano dalla riduzione della qualità di vita al deterioramento della funzione respiratoria e all aumento della mortalità.
La diagnosi di riacutizzazione è dunque essenzialmente clinica, anche se possono essere di aiuto le valutazioni funzionali, quelle biochimiche (leucocitosi, che può dipendere però anche dal trattamento corticosteroideo, IL-6 e IL-8 nell espettorato, aumento della VES e così via), quelle batteriologiche sull espettorato (la positività colturale non è dirimente) e quelle radiografiche (la radiografia del torace non presenta variazioni significative). 20
Questi dati sulla mortalità per riacutizzazioni di BPCO, estrapolati da varie pubblicazioni scientifiche, fanno riflettere se si considera che metà dei decessi intraospedalieri, a fronte di una media del 14%, riguarda pazienti anziani affetti da comorbilità e che essi vanno progressivamente aumentando a distanza dalla dimissione dall ospedale. È evidente che, oltre a essere la riacutizzazione di per sé un fattore di rischio di morte, la presenza di patologie concomitanti gioca un ruolo determinante nell amplificare a dismisura la probabilità di eventi fatali, in particolare negli individui in fascia d età avanzata. 21
Il vasto e articolato capitolo delle comorbilità della BPCO può essere meglio sistematizzato differenziandole in tre categorie: quelle concausali, che condividono analoghi fattori di rischio quali per esempio il fumo e l età; quelle complicanti, che si correlano agli effetti sistemici della BPCO; quelle concomitanti, ossia malattie croniche coesistenti senza una relazione causale nota con la BPCO. Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole ed è importante per questa ragione che il medico di medicina generale presti particolare attenzione alle condizioni complessive del paziente e al suo andamento clinico. 22
Nel paziente con CAP è importante tenere in stretta considerazione alcuni fattori di rischio che possono influenzare in maniera significativa la prognosi. Tra questi, in prima istanza, l età superiore a 65 anni e la presenza di comorbilità, quali diabete, insufficienza cardiaca congestizia, BPCO, infezione da HIV, neoplasie a alcolismo. Tra i reperti obiettivi rientrano l incremento della frequenza respiratoria e cardiaca, l ipotensione, la febbre e lo stato confusionale, mentre i fattori di rischio legati a reperti di laboratorio sono rappresentati da marker infiammatori, riduzione della saturazione di ossigeno ed elementi radiologici di estensione del processo flogistico intraparenchimale. 23
Le CAP, malgrado l ampia disponibilità di antibiotici, costituiscono un problema medico di grande rilevanza: rappresentano la sesta causa di morte negli Stati Uniti e nell ultimo trentennio il tasso cumulativo di mortalità associata a polmonite e influenza (sulla base dei codici delle diagnosi di dimissione) ha registrato un incremento del 59%. Come già accennato nel modulo precedente e documentato dalla letteratura scientifica, Streptococcus pneumoniae rappresenta il patogeno più frequentemente coinvolto nelle CAP, il cui agente eziologico non viene tuttavia identificato nel 30-50% dei casi. Poiché le sindromi cliniche che caratterizzano le infezioni polmonari da vari patogeni presentano ampie aree di sovrapposizione, per la diagnosi differenziale sono fondamentali l anamnesi e l esame obiettivo. 24
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