CASO CLINICO Dott.ssa Serena Paoli Ospedale San Donato di Arezzo U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Direttore: Dott.Fabrizio Magnolfi
ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE maschio, 26 anni inviato al Pronto Soccorso per insorgenza di ittero franco, astenia, nausea e vomito ricoverato in Gastroenterologia per gli accertamenti e le cure del caso
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA seguito dal SERT per tossicodipendenza da cocaina ed eroina assume metadone 60 mg/die non altre patologie correlate
ESAME OBIETTIVO vigile, orientato e collaborante; non flapping tremor ittero franco addome piano, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione fegato e milza non palpabili Murphy negativo
ESAMI DI LABORATORIO AST 3174 UI/L (v.n. 2-35) ALT 2533 UI/L (v.n. 2-45) Y-GT 545 UI/L (v.n. 9-40) FOSFATASI ALCALINA 294 UI/L (v.n. 40-129) BILIRUBINA TOTALE 6 mg/dl BILIRUBINA DIRETTA 5.40 mg/dl PT 50% (v.n. 70-130%)
ESAMI DI LABORATORIO FERRITINA 10.844 mcg/l (v.n.10-300) SIDEREMIA 241mcg/dL (v.n. 65-160) TRANSFERRINA 224 mg/dl (v.n. 200-360) PCR 0.4 mg/dl (v.n.<0.5) LDH 901 UI/L (v.n.135-225) α-feto PROTEINA 6.4 ku/l (v.n. 0-6) PLT 115.000 (v.n. 140-400.000)
ECOGRAFIA ADDOME Fegato leggermente aumentato di volume ad ecostruttura omogenea con maggior rappresentazione degli spazi portali ed aumento dello spessore del manicotto iperecogeno periportale anche a livello ilare. Flusso portale in senso epatopeto, ma rallentato. Flusso nelle sovraepatiche normodiretto e trifasico
ECOGRAFIA ADDOME Fegato leggermente aumentato di volume ad ecostruttura omogenea con maggior rappresentazione degli spazi portali ed aumento dello spessore del manicotto iperecogeno periportale anche a livello ilare. Flusso portale in senso epatopeto, ma rallentato. Flusso nelle sovraepatiche normodiretto e trifasico
ECOGRAFIA ADDOME Marcato ispessimento delle pareti colecistiche con aspetto pluristratificato. Non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche
ECOGRAFIA ADDOME Versamento ascitico lieve
ECOGRAFIA ADDOME numerose linfoadenomegalie periportali
ECOGRAFIA ADDOME Milza di dimensioni ai limiti superiori della norma (12.6cm)
RIASSUMENDO ittero ad esordio acuto nausea e vomito paziente tossicodipendente AST e ALT aumentate da 100 a 270 volte il valore normale con inversione ispessimento pareti della colecisti splenomegalia ascite
Quale diagnosi? colecistite acuta mononucleosi infettiva infezione vie biliari cirrosi epatica altro epatite acuta su cronica epatite acuta
QUALI ESAMI CHIEDERE? Colangio-RM TC addome Biopsia epatica Fibroscan
QUALI ESAMI CHIEDERE? marcatori HAV, HBV, HCV, HEV antianticorpi antimitocondrio test genetico per emocromatosi anticorpi anti-muscolo liscio ceruloplasmina anti-lkm alfa1-antitripsina alcoluria etilglucuronide
ESAMI DI LABORATORIO DI APPROFONDIMENTO IgM anti-hav HbsAg HbsAb HbcAb Anticorpi anti-hcv Anticorpi anti-hev assenti negativo 171 mu/l (> 11 positivo) negativo negativi negativi Sierologia per CMV IgG assenti IgM assenti Anticorpi anti-ebv IgG presenti IgM assenti Sierologia per HSV 1 e 2 positivo) IgG 2 (0.9-1.1 dubbio) IgM 1.98 (>1.1
ESAMI DI LABORATORIO DI APPROFONDIMENTO Ceruloplasmina 23 (v.n. 20-60 UI/L) Alfa 1 antitripsina 189 (v.n. 90-200) Anticorpi anti-mitocondrio (AMA) negativi Anti-LKM Anti-SLA negativi negativi % saturazione transferrina 75% Anticorpi anti-muscolo liscio (ASMA) negativi Anti-HIV negativo Esame tossicologico urine: positivo per metaboliti urinari cocaina e oppiacei
PRINCIPALI CAUSE DI EPATITE ACUTA Virali Tossiche HAV HBV HCV HDV su HBV HEV Epstein-Barr CMV Herpers virus 1 e 2 Autoimmuni Epatite autoimmune (tipo 1, 2 e 3) CBP CSP alcol eroina cocaina funghi farmaci Da accumulo Wilson Emocromatosi
QUALE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO? Epatite tossica da cocaina Epatite da virus erpetico Altro
Per il riscontro di presenza di IgM per virus erpetico abbiamo inviato un campione di sangue a Siena per la determinazione del DNA virale: HHV-6 HHV-7 HHV-8 HHV-1 e 2 negativo positivo negativo negativo
viene richiesta valutazione infettivologica che consiglia di intraprendere terapia con aciclovir e.v.800 mg/per 3 die.
Possiamo ritenerci soddisfatti della diagnosi?
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Che fare? Fibroscan Biopsia epatica Altri esami ematici
Contattiamo il Centro Trapianti di Pisa che esclude qualsiasi opportunità terapeutica vista la storia di poliabuso
Nel frattempo torna il referto dell'hcv-rna: 5.5 x 10^7!!!! Genotipo 1a EPATITE ACUTA DA VIRUS C
MA Anti-HCV: negativi?
Ac vs HCV si positivizzano dopo 60 giorni dalla contrazione dell'infezione HCV-RNA è rilevabile nel siero dopo 1-3 settimane dal contagio
QUALE TERAPIA? Aciclovir Interferone Ribavirina IFN+ribavirina altro
TERAPIA EPATITE ACUTA C somministrazione di IFN in monoterapia (l'aggiunta di ribavirina non dà alcun vantaggio) PEG-IFN alfa-2b: 1.5 mcg/kg/settimana oppure PEG-IFN alfa-2a: 180 mcg/settimana la risposta terapeutica non dipende dal genotipo virale o dalla viremia basale durata standard: 24 settimane pazienti con pz con RVR (HCV-RNA non rilevabile dopo 4 settimane) possono fare solo 12 settimane
CHI TRATTARE??? Tutti i pazienti con diagnosi di epatite acuta dovrebbero essere considerati per il trattamento Esistono fattori associati alla clearance spontanea del virus (malattia sintomatica, giovane età, sesso femminile) Ritardare l'inizio della terapia di 2-3 mesi consente l'identificazione dei soggetti in cui l'infezione si risolve spontaneamente
GRAZIE PER L ATTENZIONE Arezzo Piazza Grande
% SATURAZIONEE TRANSFERRINA SIDEREMIA/TRASFERRINA X 1,42 PER 100 75%
Altri esami? -bx epatica -cupruria -test x emocromatosi