INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E TRATTAMENTI CHIRURGICI NEL TUMORE DEL COLON E DEL RETTO Dott. Mauro Santarelli Chirurgia generale 4 Città della Salute e della Scienza di Torino
COLON RETTO Sono la stessa cosa? Possiamo studiarli nello stesso modo? Possiamo trattarli nello stesso modo?
DIAGNOSI OBIETTIVO: che tutti i pazienti che presentano sintomatologia di sospetta natura neoplastica possano poter accedere alla visita specialistica entro e non oltre le due settimane dal primo contatto con i servizi ed avere una diagnosi definitiva entro e non oltre un mese.. by NHS Referral Guidelines for Suspected Cancer. Consultation document.1999, Dpt Health,London
DIAGNOSI Quali strumenti diagnostici? Anamnesi ed Esame Obiettivo Ricerca sangue occulto nelle feci Endoscopia Ematochimici: Emocromo, CEA, Cre Rx Torace vs TAC Torace ETG Addome vs TAC Addome RMN Pelvica Ecoendoscopia
DIAGNOSI Anamnesi Familiarità 5-10% Parenti di primo grado hanno il doppio di probabilità RED FLAGS emorragia rettale persistente senza sintomi anali in pazienti eta > 65 anni e nessuna evidenza di patologia anale benigna emorragia rettale e /o cambiamento delle abitudini intestinali per almeno 6 settimane modifiche recenti nelle abitudini intestinali con feci poco formate e/o aumento della frequenza della defecazione, persistente per piu di 6 settimane anemia sideropriva con Hb < 10 g/dl senza causa evidente massa rettale evidenziabile alla esplorazione rettale o massa addominale palpabile
DIAGNOSI
DIAGNOSI Esame Obiettivo Esplorazione rettale Retto: dimensione, % circonferenza, posizione radiale, morfologia, livello, fissità. Deve essere sempre eseguita, specie in caso di storia di emorroidi. Meno del 10% dei CCR si trovano nei 7-8 cm raggiungibili dal dito esploratore. Accuratezza dal 58-88% sul T
DIAGNOSI SCREENING Ricerca sangue occulto nelle feci (SOF). Sigmoidoscopia (rettoscopia) Colonscopia Colonscopia Virtuale?
DIAGNOSI COLONSCOPIA Sino al cieco, in condizioni adeguata di pulizia Se non possibile: colonoscopia virtuale (angolature, stenosi, dolore) Le lesioni (principali o sincrone) identificate nel corso della colonscopia e che per le caratteristiche appaiono di possibile trattamento endoscopico con criteri di radicalità, possono essere trattate nel corso dell'esame stesso o in una seduta successiva L endoscopia d'urgenza è da considerare in caso di emorragia e, nell'occlusione, se si prospetta la possibilità di posizionamento di protesi decompressiva. E' controindicata in caso di perforazione dimostrata o sospetta.
DIAGNOSI DEA PS Esame Obiettivo Ematochimici Rx torace-addomeaddome Occlusione TAC Addome Sala Operatoria Colonscopia Protesi? Ricovero Non Occlusione/Hb stabile Dimesso Colonscopia
DIAGNOSI Ambulatorio Anamnesi, Esame Obiettivo, ricerca sangue occulto Ematochimici: Emocromo, CEA, Cre COLONSCOPIA + biopsia/exeresi Polipo Asportato Biopsia? Massa Biopsia
DIAGNOSI POLIPI Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un precursore focale, l adenoma o polipo adenomatoso (peduncolato o sessile)
Displasia: lieve, moderata, grave DIAGNOSI Esame Istologico su exeresi di polipo sessile o peduncolato Follow-up endoscopico
DIAGNOSI Esame Istologico su exeresi di polipo sessile o peduncolato Adenocarcinoma
TRATTAMENTO Adenocarcinoma Basso rischio Follow-up (entro1 anno) Alto rischio Chirurgia resettiva Colica resezioni Retto RAR Chirurgia transanale
Asportabile DIAGNOSI Esame Istologico su biopsia di polipo sessile o peduncolato??? Displasia Exeresi endoscopica Non asportabile Chirurgia Adenocarcinoma Asportabile/basso rischio Non asportabile/alto rischio Exeresi endoscopica? Chirurgia
DIAGNOSI Esame Istologico su biopsia di massa Displasia lieve, moderata, grave Chirurgia Adenocarcinoma Stadiazione Chirurgia Terapia Medica
DIAGNOSI STADIAZIONE Lo scopo è giungere un TNM preoperatorio il più preciso possibile COLON: qualsiasi T-N : chirurgia M: valutazione GIC per eventuale CT di conversione RETTO: T1-T2, N0, M0: chirurgia T3-T4, N+,M+: GIC per eventuale Terapia neoadiuvante
DIAGNOSI STADIAZIONE TNM
DIAGNOSI COLON RETTO CEA Rx Torace vs TAC Torace ETG Addome vs TAC Addome CEA TAC Torace TAC Addome RMN pelvica Ecoendoscopia
DIAGNOSI Ecoendoscopia o RMN endorettale Discriminare tra ct1 sm1-sm2 e sm3 RMN discrimina bene tra T3-T4 T3N0 del retto medio con limitata i nvasione del mesoretto T2 con possibile N1
TRATTAMENTO Circa lo 80% dei pazienti con CCR è sottoposto ad intervento chirurgico 20% in urgenza Obiettivi del trattamento chirurgico Radicalità oncologica Morbilità accettabile Adeguati risultati funzionali Buona qualità di vita
TRATTAMENTO URGENZA Occlusione Peritonite da perforazione Emorragia Obiettivi del trattamento chirurgico Risolvere unicamente la complicanza, rinviando la cura delle neoplasia Curare contemporaneamente la complicanza e la neoplasia.
TRATTAMENTO Palliativi Ileostomia Colostomia Gli interventi palliativi devono permettere l alimentazione e la canalizzazione del paziente attraverso il confezionamento di by-pass enterici o stomie derivative (ileo- o colostomie).
TRATTAMENTO COLON-RETTO Laparoscopica vs Laparotomica MORTALITY 0-2 % NO DIFF. MORBIDITY 20-37% NO DIFF. ANASTOMOTIC LEAK 3-17% NO DIFF. BLOOD LOSS LTME < OTME DURATION OF SURGERY LTME > OTME G.I. RECOVERY LTME < OTME (1.2 days) POSTOP PAIN LTME < OTME POSTOP ANALGESIA LTME < OTME HOSPITAL STAY LTME < OTME (1.8 days)
TRATTAMENTO COLON Emicolectomia destra Resezione del trasverso >12 Ln Margini di resezione 5-10 cm Emicolectomia sinistra
TRATTAMENTO Terapia Neoadiuvante? TNM RETTO Obiettivi del trattamento chirurgico Radicalità oncologica Morbilità accettabile Adeguati risultati funzionali Buona qualità di vita
TRATTAMENTO RETTO LAR (Low Anterior Resection, resezione anteriore del retto), con PME (nei tumori del retto superiore) o con TME (nei tumori del retto medio-inferiore);
TRATTAMENTO RETTO Valutazione della resezione chirurgica Margine circonferenziale Margine distale
TRATTAMENTO TME MORTALITY 2-7% MORBIDITY 26-53% TEMPORARY STOMA 50-100% DEFINITIVE STOMA 5-30% SEXUAL DYSFUNCTIONS 10-52% URINARY DISFUNCTIONS 5-27% TME for rectal cancer: Literature Review 2000-10
TRATTAMENTO RETTO APR (Abdominoperineal Resection) nei tumori del retto basso Quando il margine distale e <1 cm dallo sfintere Quando infiltrato il piano degli elevatori o il canale anale La decisione dovrebbe essere presa prima di ogni trattamento
TRATTAMENTO APR Incidenza e sede della recidiva in 91 APR curative stage n local only local and distant distant only I 34 0 0 3 II 26 2 0 2 III 31 3 2 11 Total (%) 91 5(5) 4(4) 16(18) Dis Colon Rectum 2003; 46: 867-7474
TRATTAMENTO RETTO Nei tumori T1N0 (a basso rischio) del retto medio-inferiore nella porzione anteriore e di tutto il retto nella porzione posteriore, può essere presa in considerazione la TEM; in casi selezionati può anche essere presa in considerazione l escissione transanale. Palliazione in T2-T3 (pazienti ad elevato rischio)
Grazie