La trombofilia il decalogo proposto dal medico di laboratorio: 10 proposte "rivoluzionarie e immeditate" Giovanni Poletti Laboratorio Unico Area Vasta Romagna CoreLabEmatologia Rimini 9 Ottobre Trombofilia congenita: sono soggetti sani (*) con una predisposizione alla trombosi. Trombofilia acquisita: soggetti con una predisposizione alla trombosi nel contesto di una patologia
RISCHIO FATTORI DI RISCHIO (RR) Età >50 (5) >70 (10) Acquisiti chirurgia maggiore traumi (5200) m.internistiche/ospedalizzazione (5) neoplasie (5) gravidanza (7) pillola (5) terapia ormonale sostitutiva (25) obesità (13) precedente VTE Ab Antifosfolipidi LAC (10) ACA (2) Iperomocisteina (3) FVIII (3) Congeniti AT (25) PC (10) PS (10) FV Leiden (5) FII 20210GA (2.5) trombosi: malattia multicausale Shannon. Bates et al: N ENGL J MED July 15, 2004 potenziale trombotico soglia trombotica DVT soglia trombotica CHIRURGIA FRATTURA PILLOLA ETA'
Trombofilie ereditarie deficit di inibitori AT PC PS difetti "gain function" FV Gln506 FII A20210 hereditary thrombophilia Features AT PC PS FV FII initial description 1965 1981 1984 1993 1996 chromosome 1 q23q25 2 q13q14 3 PROS 1 PROS 2 1 q21q25 11 p11q12 inheritance AD AR AD AD AD homozygotes (RR VTE) lethal neonatal purpura fulminans neonatal purpura fulminans 80? heterozygotes (RR VTE) 534 7 6 78 3 mutation > 200 > 150 > 150 G1691A G20210A prevalence general population 0.02 0.2? 47 2 first DVT 1 3 12 20 6 thrombophilic families 4 6 6 40 18
Caratteristiche cliniche delle trombofilie ereditarie trombosi prevalentemente venose familiarità trombotica trombosi in giovane età eventi clinici idiopatici o con cause di modesta entità sedi trombotiche inusuali necrosi cutanea da TAO porpora fulminante neonatale tromboflebiti superficiali ricorrenti con vene sane complicanze gravidiche
(Rokitansky, 1852) ( Virchow, 1860) Il soggetto trombofilico ha una IPERCOAGULABILITA' trombofilico procoagulante anticoagulante
TFFVIIa complesso estrinseco FIXa complesso intrinseco FIXaFVIIIaFX FVaFII FVa complesso protrombinico FVIIIa Trombina TFFVIIa complesso estrinseco FIXa complesso intrinseco FIXaFVIIIaFX FVaFII FVa complesso protrombinico FVIIIa Trombina
TFFVIIa complesso estrinseco FIXa complesso intrinseco FIXaFVIIIaFX FVaFII FVa complesso protrombinico FVIIIa Trombina allosteric mecchanism AT RCL Xa ++++ pentasaccharide D E F H G heparin AT RCL ++++ IIa approximation or bringing mecchanism 15 up to 25 residues promote thrombin inhibition Xa Meccanismo anticoagulante dell'at AT RCL ++++ H G F D E D E F H G
ATTIVAZIONE DELLA PC TM apc PC Exosite I IIa EPCR EPCR C4b 8 7 6 5 4 3 2 1 C3b C4BPβ+ complement control protein CCP Protein S 60% Ca++ Ca++ SAP Thrombin Xa Arg70 Arg60 Arg49 Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ COOH SHBG domain 2 LG domains Gla TSR EGF1 EGF2 EGF3 EGF4 NH2 635 242 76 75 46 37 1 APC (FVa/FVbinding) 75 kda APC
PROTEINA C ATTIVATA "apc" azione: Inattiva il FVa Genera FVac Inattiva il FVIIIa cofattore: PS PS e FVac
INATTIVAZIONE DEL FVIIIa FVIII FVIIIi FVac PS apc vwf Arg562 Arg5336 FVIIIa EPCR FV: a Janus faced protein Nicolaes GA, Dahlback B. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:5308 Thrombin or activation APC cleavage procoagulant anticoagulant
I DIFETTI Factor II G20210A: a gain function mutation associated with hypercoagulability and thrombosis 1996 Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3'untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996 Nov 15;88(10):3698703. This mutation results in elevated concentrations of plasma prothrombin Geographic and ethnic distribution, with the highest prevalence in Caucasian from southern Europe (3%); in northen Europe 1.7%. Middle East and Indian, but virtually absent in individuals of Asian and African backgrounds.
Principali meccanismi trombofilici del FV Gln506 FVi 1 incrementa l'attività procoagulante A 2 dissociation NH 2 A1 Ca ++ A3 C1 C2 COOH perde l'attività anticoagulante defective FVIIIa inactivation PS apc VIIIi VIIIa V 2 GLI ESAMI DA RICHIEDERE TEST FUNZIONALI: AT, PC, PS TEST GENICI: MUTAZIONE FV (FV Leiden o FVGln506) MUTAZIONE FII: (FIIG20210A)
Activated Protein C Resistance Dahlback B, Carlsson M, Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:10041008. a novel APC cofactor? 1993 Lund University Malmo University Sweden QUANDO EFFETTUARE LO SCREENING? I test genetici in quanto tali possono essere eseguiti in ogni circostanza I test funzionali: 1.A distanza dall evento trombotico acuto (>3 mesi) 2.Dopo sospensione della terapia anticoagulante (2448 h eparine; 1 mese TAO) Evitare di richiedere i test 1.Nella fase acuta 2.Durante la terapia anticoagulante 3.In presenza di malattie acute o croniche intercorrenti che possono determinare difetti funzionali acquisiti 4.Durante la somministrazione di estroprogestinici (in tale caso stop per almeno un mese) 5.Durante la gravidanza e il puerperio.
A CHI CHIEDERE I TEST? Soggetti sintomatici (che hanno avuto una trombosi): 1.Trombosi in giovane età (< 50) 2.Evento idiopatico o stimoli di modesta entità 3.Sedi trombotiche inusuali (con esclusione delle retiniche) 4.Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali 5.Porpora fulminante neonatale Donne con pregressa patologia gravidica 1.Aborti ricorrenti 2.Morte fetale endouterina 3.Preeclampsa, HELLP 4.Distacco placentare 5.Ritardo di crescita fetale...a CHI CHIEDERE I TEST? Soggetti asintomatici: prima della esposizioni a fattori di rischio trombotico se: 1.storia familiare positiva per trombosi 2.screening familiare se parente di 1 grado di un portatore di difetto trombofilico congenito confermato
COME INTERPRETARE I TEST? I test genetici differenziano in modo netto i normali dai portatori eterozigoti, omozigoti e con doppia eterozigosi, ma sono comunque a rischio minimo di errore. I test funzionali risentono di molte condizioni acquisite. Escludere pertanto eventuali condizioni acquisite e riconfermare il difetto con un altro dosaggio. DEFICIT ACQUISITI AT neonato trombosi acuta insufficienza epatica DIC AFLP, HELLP... sepsi chirurgia maggiore sindrome nefrosica gravidanza (ultimo trimestre) estrogeni progesterone Lasparaginasi eparina Proteina C neonato trombosi acuta insufficienza epatica DIC uremia sepsi chirurgia maggiore ARDS warfarin Methotrexate Lasparaginase Cyclophosphamide 5FU acido valproico Proteina S neonato trombosi acuta insufficienza epatica DIC sepsi, infezioni acute flogosi HIV gravidanza pillola LES warfarin Anticorpi antifosfolipidi mieloma multiplo
... COME INTERPRETARE I TEST? Valutare sempre i test di trombofilia nel contesto clinico generale avendo a disposizione anamnesi, esame obiettivo ed esami di screening di 1 livello. Considerare interazione genegene e gene ambiente Ai fini clinici considerare il rischio assoluto e non il rischio relativo Lijfering et al Blood 21,113,2009
RISCHIO TROMBOTICO rischio trombotico (base line 0.1%/anno) complicanze: recidive (57%/anno di cui 5% fatali) sindrome posttrombotica (30% di cui 5 10% gravi) ipertensione polmonare cronica (3.8% di cui 70% fatali a 5 anni) RISCHIO EMORRAGICO UFH emoraggie maggiori 2% HIT: 2% LMWH emorragie maggiori < 1% HIT < 2% TAO emorragie minori: 6%/anno emorragia maggiore: 3.0%/anno emorragia fatale: 0.3%/anno terapia anticoagulante solo nei soggetti con rischio trombotico superiore al rischio emorragico TROMBOFILIE ACQUISITE DI INTERESSE LABORATORISTICO Iperomocisteinemia LAC Disfibrinogenemie Incremento di FVIII Incremento di TAFI Incremento di PAI1 Lipoproteina(a) Altro
1. l'iperomocisteina è indubbiamente un fattore correlato a trombosi, aterosclerosi, difetti ossei. Esiste tuttavia il dubbio che si tratti di un fattore di rischio trombotico oppure di un suo epifenomeno (marker di trombosi?) 2. inutilità clinica di indagare la mutazione MTHFR 3. il supporto vitaminico non è certo che riduca il rischio trombotico Diagnosi di APAS almeno un criterio clinico + un criterio laboratoristico Clinica Trombosi : uno o più episodi di trombosi arteriose o venose o dei piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto (conferma imaging, doppler o istopatologia) ad eccezione delle trombosi venose superficiali. Per la conferma istopatologica la trombosi non deve essere associata a flogosi della parete Patologia ostetrica: tre o più morti embrionali prima della 10a settimana con esclusione di anomalie anatomiche, ormonali e genetiche una o più morti fetali oltre la 10a settimana (con feto normale) uno o più parti prematuri prima della 34a settimana con preeclampsia, eclampsia o severa insufficienza placentare (con normale neonato) Laboratorio anticorpi anticl, anti β2gpi IgG e/ o IgM a titolo medioalto (> 40 UI) e/o LAC positivo (Thromb Haemost 1995;74:11851190) per entrambi almeno due riscontri positivi distanziati di almeno 12 settimane
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (anti Cardiolipina e anti β2gpi: IgG,IgM Anticorpi anti β2gpi "Lupus Anti Coagulant" (LAC) utilizzare almeno due test (es SCT e DVVT) TEST screening (povero di fosolipidi) negativo > LAC NEGATIVO Con TEST screening positivo si procede con: TEST MIX (addizione di plasma normale) e TEST Conferma (addizione di fosfolipidi) Se avviene una correzione significativa con il test di conferma ma non con il plasma normale il LAC è POSITIVO.
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