ASPETTI CLINICI DELLA GASTROENTERITE ACUTA DEL BAMBINO NEL TERRITORIO

ASPETTI CLINICI DELLA GASTROENTERITE ACUTA DEL BAMBINO NEL TERRITORIO CLINICAL PATTERN OF PEDIATRIC ACUTE GASTROENTERITIS IN THE COMMUNITY Gaetano BOTTARO*, Ignazio MORSELLI** *Pediatra di famiglia - Cattedra di Medicina di Comunità. Università di Catania **Scuola di Specializzazione in Pediatria Dipartimento di Pediatria, Università di Catania Key words: Acute Gastroenteritis, Family Pediatrician, Guidelines Indirizzo per la corrispondenza (Address for correspondence): Dott. Gaetano Bottaro Via Luigi Sturzo 9 95030 Gravina di Catania (CT) Indirizzo E-mail: gaetano.bottaro@tiscali.it

RIASSUNTO La gastroenterite acuta (GAE) è una patologia tipica del territorio, di comune gestione negli ambulatori dei pediatri di famiglia (PdF). Per analizzare le caratteristiche della GAE nel territorio, abbiamo raccolto i casi osservati in un ambulatorio di un PdF, esaminando le cartelle cliniche computerizzate (FIMED Infantia ) del quinquennio 2003-2007. Sono stati raccolti 1140 casi, con una media di 228 casi/anno. Di questi, 578 (51%) sono maschi e 562 (49%) femmine; il mese con il maggior numero di casi è risultato ottobre (120 casi, 10,5%), seguito da settembre e aprile (entrambi con 105 casi, 9,2%), mentre il mese con la minore incidenza è risultato febbraio (75 casi, 6,6%) seguito da agosto (81 casi, 7,1%); l età media dei bambini è 4,6±3,4 anni con un ampio range (10 giorni 16 anni). Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche 314 casi (27,5%) hanno febbre alta, 395 (34,6%) vomito e in 24 casi (2,1%) è presente sangue nelle feci; la media di scariche giornaliere è risultata essere 3,9±1,1; solo 4 bambini (0,4%) sono risultati essere gravemente disidratati. A 255 bambini (22,4%) è stato prescritto antibiotico, soprattutto cotrimossazolo (51%), seguito dalle cefalosporine (39%) e dai macrolidi (10%); i probiotici sono stati prescritto a 893 bambini (78,3%). A tutti i bambini è stata sempre offerta la soluzione reidratante orale seguita dalla normale alimentazione e solo in 4 casi (0,4%) è stato necessario utilizzare una formula priva di lattosio. Per quanto riguarda il decorso la diarrea è durata in media 3,4±1,7 giorni, solo in 10 casi (0,9%) si è osservata cronicizzazione della diarrea e solo 2 bambini (0,2%) sono stati ricoverati per la grave disidratazione. Quindi il bambino che si affida alle cure del PdF, è spesso un bambino con senza sintomi gravi, il cui problema viene gestito, nell ambito familiare, senza molti interventi e con decorso regolare. SUMMARY Acute gastroenteritis (AGE) is a typical illness seen in outpatient children, usually treated by Family Pediatricians (FP). To analyze the characteristics of community AGE, we have collected all the case historys of children observed in a FP office, analyzing computerized clinical file (FIMED Infantia ), taken from the period 2003-2007. 1140 children suffering from AGE were gathered, with an average of 228 cases/year. 578 (51%) males and 562 (49%) females; the month with highest number of cases is October (120 cases, 10.5%), followed by September and April (105 cases in both, 9.2%), on the contrary the month with the lowest incidence is February (75 cases, 6.6%) followed by August (81 cases, 7.1%); children s mean age is 4,6±3.4 years with a wide range (10 days 16 years). As regards the clinical pattern 314 children (27.5%) presented high fever, 395 (34.6%) vomiting and 24 cases (2.1%) bloody diarrhea; mean daily stools is 3.9±1.1; only 4 children suffered from severe dehydration. 255 children (22.4%) received antibiotic prescription, mainly cotrimoxazole (51%), followed by cephalosporins (39%) and macrolides (10%); 893 children (78,3%) were prescribed probiotics. Oral rehydrating solution was always offered to all children, followed by normal diet and only 4 children (0.4%) need the administration of a lactose free formula. Mean duration of diarrhea was 3.4±1.7 days, only 10 children (0.9%) suffered from chronic diarrhea and only 2 children (0.2%) were hospitalized due to severe dehydration. In conclusion the child that refers to the FP office, is often a child with minor symptoms, that needs no management, but only home care; he/she presents a regular course and slight complications.

La gastroenterite acuta (GAE) è ancora una delle cause di maggiore mortalità nei paesi sviluppati e nonostante gli interveti di igiene pubblica sulla potabilizzazione dell acqua rimane la maggiore causa di morbidità e ospedalizzazione (1), anche negli Stati Uniti (2). La GAE si manifesta comunemente con diarrea, vomito e crampi addominali, decorso nella maggior parte dei casi benigno ed autolimitantesi. Per diarrea acuta si definisce l eliminazione di più di 10 ml kg/die di feci acquose, anche se oggi è più di uso comune la definizione, comunque appropriata, di una perdita di almeno tre scariche di feci acquose nell arco delle 24 ore (1). Circa il 70% delle gastroenteriti sono ad eziologia virale e si risolvono in pochi giorni; più raramente è possibile incorrere in forme sostenute da patogeni dotati di maggiore invasività ed in questi casi il decorso clinico è più severo e possono insorgere complicanze (3)(4). In Italia la presenza della Pediatria di famiglia (PdF) ha cambiato la gestione del bambino con GAE, limitando molto l accesso ai Pronto Soccorso e l indice di ospedalizzazione, anche se alti rimangono i costi sociali (5)(6). Purtroppo non esistono studi epidemiologici riferiti al territorio, che definiscano la reale incidenza della GAE comunitaria, rispetto a quella riferita in ospedale, più studiata (7), nonostante la GAE sia una patologia tipica del territorio, di comune gestione negli ambulatori dei PdF. Anche se tutte le linee guida, tendono a limitare l ospedalizzazione, definendone indicazioni e criteri (1)(2)(8)(9), spesso il bambino viene ricoverato, pur essendo, l entità reale dei sintomi, lieve-moderata che risolventesi nell arco di poche ore. Purtroppo oggi in Italia il ricovero pediatrico per GAE, pur essendo inappropriato è molto frequente, tanto che nel 2003 in Lombardia 4821 bambini sono stati ricoverati, e questa à risultata essere la prima causa di ricovero in tutta la regione (10). Per analizzare le caratteristiche della GAE nel territorio, così come si presenta in un ambulatorio pediatrico, abbiamo condotto questo studio, raccogliendo i casi osservati da un PdF. MATERIALE E METODI Sono stati esaminate le cartelle cliniche computerizzate (FIMESAN Infantia2000 ) di un pediatra di famiglia, con un bacino di utenza di circa 1000 bambini, per il quinquennio 2003-2007, per quanto riguarda i bambini con diagnosi di GAE, codici ICD: 004, 008 e 009. Per ogni bambino malato sono stati analizzati i seguenti parametri clinici: età, sesso, numero di scariche giornaliere, presenza di vomito, febbre alta (>38,5 C), sangue nelle feci, disidratazione. Quest ultima è stata distinta in assente, lieve o moderata e grave secondo i criteri di Gorelick et al. (11). E stato quindi analizzato il decorso clinico della GAE registrando in particolare: terapia farmacologica prescritta, indicazione alla reidratazione orale, uso di probiotici, durata della diarrea in giorni, eventuale insorgenza di complicanze ed infine eventuale ospedalizzazione.

RISULTATI Sono stati raccolti 1140 casi, con una media di 228 casi/anno (Figura 1). Dei 1140, 578 (51%) sono maschi e 562 (49%) femmine, per quanto riguarda la distribuzione stagionale il mese con il maggior numero di casi è risultato essere ottobre (120 casi, 10,5%), seguito da settembre e aprile (entrambi con 105 casi, 9,2%), mentre il mese con la minore incidenza è risultato febbraio (75 casi, 6,6%) seguito da agosto (81 casi, 7,1%)(Figura 2). L età media dei bambini è risultata essere di 4,6±3,4 anni con ampio range (10 giorni 16 anni). Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche 314 casi (27,5%) hanno presentato febbre alta, 395 (34,6%) vomito e in 24 casi (2,1%) è presente sangue nelle feci; la media di scariche giornaliere è risultata essere 3,9±1,1; 1021 bambini (89,6) non hanno presentato disidratazione, 115 (10,1%) hanno accusato disidratazione lieve/moderata e solo 4 (0,4%) sono risultati essere gravemente disidratati. A 255 bambini (22,4%) è stato prescritto un antibiotico, soprattutto cotrimossazolo (51%), seguito dalle cefalosporine (39%) e dai macrolidi (10%); i probiotici sono stati prescritti a 893 bambini (78,3%); non è stato utilizzato alcun altro farmaco, al di fuori del paracetamolo per la febbre >38,5 C. A tutti i bambini è stata sempre offerta la soluzione reidratante orale seguita dalla normale alimentazione e solo in 4 casi (0,4%) è stato necessario utilizzare una formula priva di lattosio. Per quanto riguarda il decorso la diarrea è durata in media 3,4±1,7 giorni, solo in 10 casi (0,9%) si è osservata cronicizzazione della diarrea e solo 2 bambini (0,2%) sono stati ricoverati per la grave disidratazione. Tutti questi dati sono riassunti nella Tabella 1. DISCUSSIONE Questi dati mostrano quale siano le caratteristiche cliniche della GAE così come appare giornalmente nell ambulatorio dei PdF. Ne esce fuori il profilo di una malattia lieve, senza complicanze e facile da gestire, a differenza di quanto riportato. Questo perché la maggior parte dei report disponibili, riguardano dati ospedalieri (2)(7)(12)(13), non esistono dati sulla consistenza della GAE sul territorio e soprattutto sulle caratteristiche cliniche del bambino che si rivolge al suo PdF. Conoscere come si presenta la GAE sul territorio ha grande importanza per il PdF, per il suo lavoro quotidiano. Tutte le linee guida riportano la raccomandazione a non ospedalizzare e non utilizzare farmaci al di fuori delle soluzioni per la reidratazione orale (9)(14) e un recente studio ha anche valutato il comportamento dei PdF italiani, che se non ben addestrati il loro intervento comporta un prolungamento della diarrea e una più ritardata guarigione (15). E di assoluta importanza che si conosca cosa accusa e come si presenta il bambino con GAE, che afferisce negli ambulatori dei PdF. Da questa serie di dati si evince che a fronte di quasi 250 bambini all anno con GAE (1 per ogni giorno lavorativo), solo il 27,5% di questi presenta febbre alta, il 34,6% vomito e il 10,5% disidratazione. L indicazione al ricovero da parte del PdF è

avvenuta solo in 2 bambini, quelli con disidratazione grave e impossibilità di risolverla al domicilio, cosa invece successa negli altri 2 casi. Interessante notare come non esista più una preferenza dei mesi estivi, ma la GAE è presente tutto l anno, anzi i mesi di autunno-inverno sono al momento i più interessati, a dimostrazione che i virus sono i maggiori responsabili. Tutti i bambini hanno avuto un decorso favorevole ad eccezione di 15 bambini (1,3%) che hanno mostrato il prolungarsi della diarrea o per un deficit di lattasi risolto con un latte privo di lattosio o per una diarrea post-enteritica. Tutti i bambini hanno avuto l indicazione alla reidratazione orale e una gran parte all uso dei probiotici (78,3%) sia direttamente prescritti dal PdF o già iniziati dalla famiglia. Un discorso a parte merita la terapia antibiotica. Questa è stata prescritta nel 22,4% dei bambini, probabilmente inutilmente, ma non sempre è facile mandare al proprio domicilio un bambino con febbre alta, vomito e diarrea, in brutte condizioni generali, senza una prescrizione, quando è la famiglia stessa che lo richiede e forse risparmiando un ospedalizzazione. Anzi crediamo che l aver contenuto il fenomeno a meno di un quarto sia un importante risultato, quando l accesso in ospedale determina sempre la prescrizione di un antibiotico, spesso di contatto. Quello tracciato, è il profilo del tipico bambino che si presenta in un ambulatorio PdF con GAE, ben differente da quello che si presenta in un qualunque PS ospedaliero. E presumibile quindi che il bambino con sintomi importanti e condizioni di gravità medio-alta, salti il filtro dell ambulatorio del proprio PdF, presentandosi direttamente in ospedale. E da addossare al pediatra ospedaliero l onere del ricovero e, quindi, dovrebbero essere dirette a lui, e non a noi PdF, le linee guida, perché non possiamo ignorare che oggi in Italia il ricovero pediatrico ha un tasso quasi doppio rispetto a quello di altri Paesi occidentali, mostrandosi spesso inappropriato (10). In conclusione possiamo affermare che il tipico bambino con GAE che si presenta negli ambulatori dei PdF, presenta sintomi lievi, difficilmente disidratazione e ha un decorso favorevole. Il PdF nella maggior parte dei casi (oltre il 75% dei casi) applica alla lettera le linee guida, attenendosi alla sola prescrizione della reidratazione orale, accompagnata dai probiotici. Quindi, il bambino con GAE che si affida alle cure del suo PdF, viene gestito nell ambito familiare, senza molti interventi e con decorso regolare. L ambulatorio del PdF è, sempre, la sede ideale per la valutazione epidemiologica e clinica di tutte le patologie del bambino, per l alto numero di bambini e perché rappresenta il terminale delle famiglie. Sarebbe auspicabile che tutti bambini fossero trattati in prima istanza dal proprio Pediatra di Famiglia e, da questi, in caso necessario, avviato in ospedale, solo nei casi di effettiva necessità, evitando i pericolosi e inopportuni by-pass.

BIBLIOGRAFIA 1. Davidson G, Barnes G, Bass D, Cohen M, Fasano A, Fontaine O, Guandalini S: Infectious diarrhea in children: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:S143 S150. 2. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C,: Managing acute gastroenteritis among children oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 2003;52:1-16. 3. Behram, Kliegman, Jenson. Nelson, Textbook of Pediatrics 17th edition. 4. Caprioli A, Pezzella C, Morelli R, Giammanco A, Arista S, Crotti D, Facchini M, Guglielmetti P, Piersimoni C, Luzzi I: Enteropathogens associated with childhood diarrhea in Italy. The Italian Study Group on Gastrointestinal Infections. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 876-83. 5. Whitney S, Matson CC, Pickering LK: Costs associated with office visits for diarrhea in infants and toddlers. Pediatr Infect Dis J 1993;12:897-902. 6. Fontana M: Note di epidemiologia. In La diarrea acuta. Dibattito in Pediatria, 1997:5-10. 7. Anidi I, Bazargan M, James FW. Knowledge and management of diarrhea among underserved minority parents/caregivers. Ambul Pediatr 2002;2:201 6. 8. Gruppo di Gastroenterologia della Società Italiana di Pediatria. Protocollo per l approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta. Riv Ital Pediatr 1986;12:309-313. 9. Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta Paediatr. 2001; 90(10):1087-1095. 10. Fontana M. Vaccini anti-rotavirus. Quale? quando? perché? per chi? Medico e Bambino 2007;26:173-175 11. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO: Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6. 12. Tieder JS, Robertson A, Garrison MM: Pediatric hospital adherence to the standard of care for acute gastroenteritis. Pediatrics 2009;124;e1081-e1087 13. Browne GJ, Giles H, McCaskill ME, Fasher BJ, Lam LT. The benefits of using clinical pathways for managing acute paediatric illness in an emergency department. J Qual Clin Pract. 2001 Sep;21(3):50-5 14. Hoekstra JH, Szajewska H, Zikri MA, Micetic-Turk D, Weizman Z, Papadopoulou A, Guarino A, Dias JA, Oostvogels B. Oral rehydration solution containing a mixture of non-digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter randomized placebo controlled study on behalf of the ESPGHAN working group on intestinal infections. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Sep;39(3):239-45.

15. Albano F, Lo Vecchio A, Guarino A. The applicability and efficacy of guidelines for the management of acute gastroenteritis in outpatient children: a field-randomized trial on primary care pediatricians. J Pediatr 2009 (Epub ahead of print).

Tabella 1: Dati clinici dei bambini con GAE osservati nel quinquennio 2003-2007 PARAMETRI CLINICI media±ds n. casi % Età 4,6±3,4 Range 10 gg 16 aa N. scariche (media giornaliera) 3,9±1,1 Durata della diarrea (giorni) 3,4±1,7 Sesso: Maschi 578 50,7 Femmine 562 49,3 Febbre alta 314 27,5 Vomito 395 34,6 Sangue vivo nelle feci 24 2,1 Disidratazione: assente o lieve 1021 89,6 moderata 115 10,1 grave 4 0,4 Reidratazione orale 1140 100 Probiotici 893 78,3 Terapia antibiotica: Cotrimoxazolo 130 11,4 Cefixime 100 8,8 Macrolidi 10 2,2 Deficit di lattasi 4 0,4 Diarrea cronica 10 0,9 Ricovero in ospedale 2 0,2

Figura 1: Distribuzione per anno dei casi di GAE osservati Figura 2: Distribuzione mensile dei casi di GAE osservati