Diarrea in età pediatrica

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1 Università di Chieti Facoltà di Medicina, Dicembre 2011 Diarrea in età pediatrica S. Di Michele, F. Chiarelli

2 Introduzione Diarrhea refers to the passage of loose or watery stools. The World Health Organization (WHO) defines diarrhea as the passage of three or more loose or watery stools per day King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003 Nevertheless, absolute limits are difficult to define; so any deviation from the child s usual pattern should arouse some concern (particularly when the passage of blood or mucus, or dehydration occurs) regardless of the actual number of stools or their water content

3 Cause Le gastroenterite acute di origine virale sono le cause principali di diarrea acuta nei Paesi sviluppati Comunque, feci liquide o più frequenti possono rappresentare la manifestazione iniziale di un ampio spettro di patologie acute e croniche King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003

4 Epidemiologia In USA 1.5 million outpatient visits 200,000 hospitalizations King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003 Fontana M, Note di Epidemiologia, 1997

5 Diarrea Acuta Cronica Approccio diagnostico e terapeutico

6 Diarrea acuta: molte eziologie? ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età! SALMO 5% CAMPILO 5% ALTRI VIRUS E BATTERI 24% NORWALK 8% ASTRO 8% ADENO 10% ROTA 40% I PIU COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Davidson G, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002

7 Una sola terapia! Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce 16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi

8 Terapia reidratante ORALE (e SNG) vs EV Più sicura Più veloce nel correggere la disidratazione Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95% ) grado di evidenza I A

9 A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis Sandhu, B. K J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol 24(5), May 1997, pp Dopo 24 ore 230 bambini: 134 early, 96 late feeding

10 E la flebo quando serve? Disidratazione grave/shock (>8%) Soluz. fis. 20 ml/kg in min Fallimento della reidratazione orale (raro) NB: solo in fase acuta (passare presto alla SRO) Lattanti < 6 mesi >4 vomiti/die, >8 scariche/die Ricovero Armon T, Arch Dis Child 2001

11 No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A) Non migliorano il corso delle diarree batteriche Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da Salmonelle non tifoidee Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica (17x) trattando infezioni E.Coli O157:H7 Murphy MS, Arch Dis Child 1998 Craig, NEJM 2000

12 Quando pensare all antibiotico? Stato settico!» Salmonella in b. piccoli» in immunocompromessi» con quadro di malattia sistemica (febbre elevata di tipo settico, feci muco-ematiche)

13 Raramente indicato l uso di farmaci! Effetto distraente dalle regole importanti: Reidratazione orale Dieta appropriata

14 Effetto misurabile.. Rilevanza clinica?

15 La diarrea acuta in poche semplici regole: i 9 passi Usa la SRO per la reidratazione Soluzione ipotonica (Na 60 meq/l, glucosio mM) Veloce reidratazione orale in 3-4 ore Rapida rialimentazione con cibi normali L uso di formule speciali non è giustificato L uso di formule diluite non è giustificato Non interrompere mai l allattamento al seno Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è recupero del peso Non sono necessari farmaci Szajewska H, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000

16 Qualche novità? Esperienza personale

17 Diarrea cronica: di cosa stiamo parlando? Alterazione dell alvo (aumento di numero delle scariche con alterazioni evidenti delle feci) perdurante da: - almeno 2 settimane (diarrea persistente) - almeno 4 settimane (diarrea cronica) Rilevanza del problema : - Correlata col 70% della mortalita < 2 anni nei PVS (circolo vizioso malnutrizione-infezione) - Una condizione mal tollerata dalle nostre parti (non raramente approccio specialistico)

18 Diarrea cronica: diarrea cronica di là e di qua dal mare La nutrizione possibile come base dell approccio terapeutico

19 Diarrea cronica: cause più frequenti nei Paesi sviluppati 1. Sindrome post-enteritica (PES) 2. Diarrea cronica aspecifica 3. IPLV 4. Celiachia

20 Diarrea post-enteritica Complica il 3-5% delle diarree acute infettive Fattori coinvolti: Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus) Colonizzazione batterica alta Deconiugazione dei sali biliari Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV) Intolleranza al lattosio

21 Diarrea post-enteritica

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23 PES: che cosa fare? Escludere la celiachia! Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col Bowel cocktail : Antibiotico non assorbibile Colestiramina Dieta elementare/fatta in casa

24 Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa) Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi) Muco acellulato, Feci con scorie vegetali indigerite Madre con diario delle feci storia tipica il bambino cresce diarrea del bambino sano

25 Average stool frequency/day Unrestricted diet days

26 Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La sfida: convincere la famiglia (e convincersi.. ) della natura funzionale del problema... e liberalizzare la dieta! La regola delle 4 F Evitare Fruit juice (Succhi di frutta) Fluid Liberalizzare Fat (grassi) Fibre

27 IPLV 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, sett < 6 m) Clinica variabile Quando ci penso? Familiarità Eczema/atopia Storia di infezione acuta Chirurgia addominale

28 Sospetta IPLV: che fare? (Prick per latte) Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV) Grassi e zuccheri fecali Eosinofili nel muco fecale Ex-adjuvantibus con dieta elementare

29 Malattia Celiaca Frequenza 1/ Escluderla sempre! Cosa fare: EMA, ttg (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa) HLA (DQ2-DQ8) Se positivi: No dieta senza glutine prima di aver fatto la biopsia intestinale

30 Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica Con malassorbimento Con colite Funzionale Arresto crescita o perdita di peso Sangue e/o muco nelle feci Cresce bene, sta bene Muco acellulato, residui vegetali Madre con diario delle feci

31 Elementi importanti ETA PESO FECI (muco e sangue )

32 Griglia diagnostica della diarrea cronica Idramnios Cloridrorrea Sodiorrea Neonato No Idramnios Atrofia congenita microvilli Intolleranza gal/gluc FC Infezione / Immunodeficienza

33 Griglia diagnostica della diarrea cronica I anno NON Cresce Cresce COLITE NO PES IPLV Celiachia Enteropatia autoimmune Fibrosi cistica Atrofia microvilli cong Immunodeficienza cong. Acrod.enteropatica altro Diarrea bambino sano COLITE SI Infezione IPLV Enterocolite autoimmune MICI Colite allergica Colite infettiva

34 Griglia diagnostica della diarrea cronica COLITE NO COLITE SI II anno e oltre NON Cresce PES Celiachia Enteropatia autoimmune altro (tumori,cause anat..) diete per impropria diagnosi di allergia Infezione Enterocolite autoimmune MICI-Crohn Cresce Diarrea bambino sano Colite infettiva MICI-RCU

35 Take home messages: errori comuni nella diarrea Non è diarrea : non riconoscere l encopresi Non mettere in dieta libera (veramente libera) un bambino con la diarrea cronica non specifica Togliere il latte vaccino in un bambino con la diarrea cominciata tardi (dopo il I anno) Non usare un approccio logico (griglia!)

36 Take home messages: pensieri evocati

37 I trucchi del mestiere: quando fare cosa Quando fare la coprocultura : di regola Quando usare l antibiotico: se c e patogeno Quando usare la dieta senza latte: anche per prova ma solo nei primi mesi di vita (saper tornare indietro!!) Quando fare la dieta senza glutine: mai per prova Quando ricoverare: fallimento/condizioni scadute /lattante primi mesi. Sospetto fondato di MICI

38 I trucchi del mestiere: quando fare cosa (2) Quando fare la biopsia: sospetto di celiachia/ sempre se non se ne viene a capo Quando fare la colonscopia: sospetto di MICI o a fronte di Colite grave Quando usare la dieta elementare: lattante grave, con PES, Crisi celiaca, Crohn. Quando usare la NPT: diarrea intrattabile / diarrea secretiva congenita/tumori

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40 Appendice (per consultazione) Tabella riassuntiva Algoritmi proposti

41 Eziologia della diarrea per età

42 Algoritmo 2