La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta U.O. Diabetologia, Policlinico Le Scotte Università di Siena
GLI INDICATORI: DEFINIZIONE L indicatore è un informazione, quantitativa o qualitativa, numerica e quindi misurabile, che ragguaglia sullo stato di successo raggiunto, lavorando sui fattori critici e fornisce un quadro significativo relativamente al raggiungimento di strategie ed obiettivi. Uno degli obiettivi principali del programma comunitario in materia di salute (2008-2013) consiste nel fornire informazioni comparabili sulla salute dei cittadini europei attraverso lo sviluppo di indicatori sanitari e la raccolta di dati.
GLI INDICATORI: DEFINIZIONE Gli indicatori devono possedere alcune caratteristiche di facile reperibilità dei dati: affidabilità nel misurare un fenomeno, comprensibilità, costo sostenibile, assenza di ambiguità
INDICATORI DI STRUTTURA Comprendono i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali (STOP) delle strutture sanitarie, previsti dalle normative regionali per l accreditamento istituzionale. Gli indicatori strutturali definiscono le caratteristiche del contenitore in cui viene erogata l assistenza e la loro conformità ai requisiti di accreditamento è condicio sine qua non per garantire la qualità dell assistenza sanitaria.
INDICATORI DI PROCESSO Misurano l appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali. Non forniscono informazioni sui risultati dell assistenza (esiti), Ma sono potenzialmente in grado di prevedere un miglioramento degli esiti assistenziali. Tale predittività è strettamente correlata alla forza della raccomandazione clinica su cui viene costruito l indicatore: tanto più robuste sono le evidenze che documentano l efficacia di un intervento sanitario, più forte sarà la raccomandazione clinica e più robusto il corrispondente indicatore di processo.
INDICATORI DI ESITO Documentano una modifica di esiti assistenziali: clinici (mortalità, morbilità), economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualità di vita, soddisfazione dell utente). Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell assistenza, sono influenzati da numerose determinanti (patrimonio genetico, fattori ambientali, condizioni socio-economiche), il principale elemento che condiziona la loro robustezza è il tempo trascorso dall erogazione del processo. Ad esempio, nell assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono molto robusti se misurati entro la dimissione, moderatamente robusti sino a 4 settimane: quindi si indeboliscono progressivamente in misura variabile, anche in relazione al numero di potenziali determinanti.
Indicatori di processo nel diabete mellito Rappresentati dal rapporto tra soggetti con la presenza del parametro (indicativo di un attività realizzata nell attività di cura) sul totale dei soggetti analizzati: Informazione al paziente sulla patologia Informazione su alimentazione ad ogni visita Informazione su attività fisica ad ogni visita Informazione sul fumo per i fumatori ad ogni visita Determinazione della glicemia a digiuno almeno 2 volte all anno Determinazione della HbA1c almeno 2 volte all anno Automonitoraggio glicemico se indicato Misurazione della pressione arteriosa ad ogni visita
Indicatori di processo nel diabete mellito Valutazione dei polsi arteriosi almeno 1 volta all anno Determinazione dell indice caviglia-braccio (ABI) almeno ogni 3 anni Controllo clinico del piede almeno una volta all anno Misurazione del peso corporeo, circonferenza addominale e IMC ad ogni visita e almeno 1 volta all anno Valutazione del profilo lipidico (Colesterolo totale, colesterolo-ldl, colesterolo-hdl, Trigliceridi) almeno una volta all anno Determinazione della microalbuminuria/proteinuria almeno una volta all anno Determinazione della creatininemia e calcolo del filtrato glomerulare (MDRD o Cockroft-Gault) almeno una volta all anno
Indicatori di processo nel diabete mellito ECG almeno una volta all anno Fundus Oculi almeno ogni 2 anni Terapia con statina se LDL> 100 Terapia con ACE-Inibitore o ARB se microalbuminuria/proteinuria Valutazione del rischio cardiovascolare dell ISS) (carta o software Trattamento antiaggregante in soggetti con rischio cardiovascolare > 20% Vaccinazione antiinfluenzale
Indicatori di risultato intermedio Sono rappresentati dal rapporto tra soggetti con un certo risultato conseguito sul totale dei soggetti il cui il parametro è stato misurato: Soggetti con HbA1c (dosaggio allineato a standard DCCT) <7% Soggetti con HbA1c > 9% Soggetti con ipoglicemie severe Soggetti con LDL < 100 mg/dl Soggetti con LDL > 160 mg/dl Soggetti con pressione arteriosa < 130/80 mmhg Soggetti con pressione arteriosa > 160 e/o 100 mmhg Soggetti in eccesso ponderale (IMC >25) con calo ponderale rispetto alla visita precedente Soggetti in eccesso ponderale (IMC >25) con aumento ponderale rispetto alla visita precedente
Indicatori di esito Sono rappresentati dal rapporto tra soggetti in cui è presente l esito sul totale dei soggetti il cui il parametro è stato misurato: Numero dei soggetti con macroalbuminuria Numero dei soggetti con filtrato glomerulare <30 ml/min/1.73 Numero dei soggetti con ulcera del piede Numero dei soggetti con necessità di fotocoagulazione retinica Numero dei soggetti con eventi cardiovascolari (STEMI, NSTEMI, angina instabile, rivascolarizzazione, angina stabile, malattia cerebrovascolare, arteriopatia periferica)
Il minimum data set costituisce invece il vero strumento affidato ai professionisti per misurare la loro performance: Soggetti fumatori che hanno smesso di fumare Determinazione della HbA1c almeno 2 volte all anno Soggetti con HbA1c a target Valutazione della PA almeno una volta all anno Soggetti con pressione arteriosa a target Valutazione del profilo lipidico (Colesterolo totale, colesterolo- LDL, colesterolo-hdl, Trigliceridi) almeno una volta all anno Soggetti con LDL a target Minimum data set Determinazione della microalbuminuria/proteinuria almeno una volta all anno Fundus Oculi almeno ogni 2 anni Controllo clinico del piede almeno una volta all anno