Dott.ssa Donatella D Andrea Neuropsichiatra Infantile
DI COSA PARLIAMO. RETE Sanità Scuola Famiglia PRESA IN CARICO
I Disturbi dello Spettro Autistico rappresentano una sindrome comportamentale, ad eziologia sconosciuta, causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio entro i primi 3 anni di vita, caratterizzata da una compromissione generalizzata in diverse aree dello sviluppo: 1. Interazione sociale reciproca e Comunicazione verbale e non verbale 2. Comportamenti, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e stereotipati
DSM-IV versus DSM 5 Ri-definizione delle aree sintomatologiche DSM-IV DSM-5 Interazioni sociali Linguaggio & Comunicazione Comunicazione sociale & Interazione sociale Interessi ristretti Stereotipie Interessi ristretti Stereotipie Reazioni anormali agli stimoli sensoriali
DSM-5: un unica categoria diagnostica DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO Peart K.N. (2012). Yale University Press Release American Psychiatric Association, (2011), Autism Spectrum Disorder, DSM-V Development. - Disturbo Autistico - Sd. Asperger - Disturbo disintegrativo dell infanzia - PDD-NOS
Introduzione dell aspetto sensoriale Iper o iporeattività agli input sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali dell ambiente (ad es: apparente indifferenza al dolore/alla temperatura, risposta avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo odorare o toccare degli oggetti, affascinazione visiva di luci o movimenti). Introduzione di variabili qualitative legate all età di insorgenza I sintomi devono essere presenti nel primo periodo di sviluppo (ma possono non essere pienamente evidenti fino a quando le richieste sociali non eccedano le loro capacità deficitarie della persona, o possono essere mascherati da strategie apprese in fasi successive della vita). Introduzione di specifiche per Funzionamento intellettivo (con o senza deficit intellettivo) Funzionamento linguistico (con o senza deficit del linguaggio) Associazione con condizione medica, genetica o ambientale conosciuta Associazione con altra condizione del neurosviluppo, mentale o comportamentale Associazione con catatonia Introduzione di livelli di gravità e di supporto (tre livelli) nelle due grandi aree (comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi) Lieve bisogno di supporto Moderato bisogno di supporto Forte bisogno di supporto
Nuovi criteri per la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico secondo il DSM-5: (Diade invece che triade: i criteri sociale e comunicativo sono unificati in quello sociocomunicativo ) Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D:
1.Deficit nella reciprocità socio-emotiva: approccio sociale anormale e fallimento nella normale conversazione e/o ridotto interesse nella condivisione degli interessi e/o mancanza di iniziativa nell interazione sociale. 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l interazione sociale 3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver).
B. Comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti
1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di oggetti, stereotipato e/o ripetitivo 2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva resistenza ai cambiamenti 3. Fissazione in interessi altamente ristretti con intensità o attenzione anormale 4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti dell ambiente
C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifesti finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità).
D. L insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano.
TAPPE DEL PERCORSO DIAGNOSI CLINICA Screening pediatri Visita NPI DIAGNOSI FUNZIONALE Obiettivi per trattamento (scuolafamigliariabilitazione) ADATTIVA Indicazioni sulle autonomie sociali personali SCUOLA FAMIGLIA TRATTAMENTO
PERCORSO OBIETTIVO
LE SCALE CHAT E M-CHAT Negli ultimi vent anni sono stati messi a punto diversi strumenti di screening per l individuazione precoce dei bambini a rischio di autismo (per una rassegna aggiornata si veda Muratori, 200911). Due di questi strumenti, molto utilizzati a livello internazionale: le scale Chat e M-Chat. La Scala CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)12 è uno strumento di screening dello sviluppo comunicativo e sociale a punto nel 1992 da Baron Cohen, Allen e Gillberg nel Regno Unito, per individuare i bambini a rischio di autismo a partire dai 18 mesi. La CHAT (si veda Appendice A) è divisa in due parti: la prima parte è costituita da 9 domande relative al comportamento del bambino che il medico fa ai genitori; la seconda parte è composta da 5 items che vanno compilati dal pediatra sulla base dell osservazione del comportamento del bambino in situazioni specifiche. Sulla base delle risposte può essere fatta una stima del livello di rischio: Alto o lieve rischio di autismo, rischio per altri problemi di sviluppo. SOSPETTO DIAGNOSTICO La CHAT è stata successivamente modificata e ampliata da Robins D.L., Fein D.,Barton M.L., Green J.A, nella M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers)13. La Scala M-CHAT (si veda Allegato B) viene compilata dal genitore e consiste in 23 item con domande di tipo sì/no, elaborate a partire dalle 9 domande presenti nella Chat, a cui sono state aggiunte altre 14 domande riguardanti i precursori della teoria della mente, la sensibilità sensoriale, le funzioni motorie e lo sviluppo socio emotivo. Vengono indicati alcuni Items critici che, dagli studi di follow-up, hanno migliore capacità di discriminare bambini con DSA dai bambini a sviluppo tipico.
VISITA PRESSO CENTRI DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ASPETTO MEDICO VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA E FUNZIONALE
VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA E FUNZIONALE
VALUTAZIONE PROFILO COGNITIVO VALUTAZIONE PSCODIAGNOSTICA Test di sviluppo ( Griffith) Test verbali: Wippsi 3, Wisc 4 Test non verbali Leiter ADOS CARS
Test di sviluppo: Griffith Test verbali: Wippsi 3,Wisc 4 Test non verbali Leiter
Valuta lo sviluppo psicomotorio dei bambini da 0 a 8 anni Il Quoziente Generale di sviluppo (G.Q.) è ricavato dalla media dei risultati nelle diverse aree in cui è suddivisa la Scala: Locomotoria Personale-sociale Udito e del linguaggio Coordinazione occhio-mano Performance Ragionamento pratico
QI Totale (QIT); QI Verbale (QIV); QI di Performance (QIP); Punteggio totale di Linguaggio generale (LG). Quoziente di velocità di processamento (QVP) per bambini dai 4,0 ai 7,3 anni;
WISC-IV è uno strumento clinico, somministrato individualmente, per valutare le capacità cognitive di bambini d età compresa tra i 6 anni e 0 mesi e i 16 anni e 11 mesi.
Con la WISC-IV si possono calcolare 5 punteggi compositi: Quoziente Intellettivo Totale (QIT) per rappresentare le capacità cognitive complessive del bambino, 4 punteggi aggiuntivi l Indice di Comprensione verbale (ICV), l Indice di Ragionamento visuo-percettivo(irp), l Indice di Memoria di lavoro (IML), l Indice di Velocità di elaborazione (IVE).
Leiter International Performance Scale - Revised Gale H. Roid e Lucy J. Miller Completamente non verbale, è un test per la misura del QI e dell abilità cognitiva particolarmente adatto per bambini e adolescenti, da 2 a 20 anni, con ritardo cognitivo e con disturbi verbali. La Leiter-R pone l accento sull intelligenza fluida ed è quindi meno soggetta a influenze linguistiche, culturali, sociali o educative.
ADOS 2 e CARS 2
Cosa valuta la ADOS 2 La Ados 2 è una prova semi-strutturata basata sull osservazione del comportamento del bambino in diverse situazioni opportunamente predisposte e poi codificate dall esaminatore. Possono somministrare questo test solo le figure professionali autorizzate alla diagnosi, medici specialisti in neuropsichiatria infantile e gli psicologi. L edizione italiana della Ados 2 è del 2013 ed è stata curata da C. Colombi, R. Tancredi, A. Persico e R. Faggioli.
Materiale del test La Ados 2 è strutturata in cinque moduli distinti, ciascuno con uno specifico materiale di lavoro e protocollo di notazione. I moduli sono i seguenti: Modulo Todler, proposto ai bambini dai 12 ai 30 mesi che non abbiano ancora sviluppato un linguaggio fluente. Si compone di 11 sessioni di attività strutturate finalizzate ad indagare aspetti relativi all affetto sociale ( ad es. indicare, risposta al nome, divertimento condiviso nell interazione) e al comportamento ristretto e ripetitivo. A differenza dei moduli successivi il Toddler fornisce un indicatore di rischio non un cut-off. Modulo 1. Ideato per bambini dai 31 mesi che non hanno sviluppato il linguaggio fluente. Si compone di 10 sessioni di attività strutturate finalizzate ad indagare aspetti relativi all affetto sociale e al comportamento ristretto e ripetitivo ( ad esempio interessi ripetitivi insoliti o ripetitivi). Modulo 2. Pensato per bambini che producono linguaggio per frasi complete anche se non pienamente fluente, anche se hanno meno di 30 mesi. Si compone di 14 sessioni di attività di gioco di immaginazione e d interazione congiunta, conversazione, descrizione ed altro. Modulo 3. E strutturato per bambini e giovani adolescenti con linguaggio verbale fluente (frasi complesse e interconnesse tra loro, dove usa presente, passato e futuro). Si compone di 14 sessioni di attività, nelle quali oltre all attività di gioco di immaginazione e interattivo sono previste la conversazione e l intervista circa le emozioni e relazioni amicali. Modulo 4, è pensato per tardo adolescenti e adulti con linguaggio verbale fluente. In questo protocollo sono minori le attività di gioco proposte ed è inserita un intervista sulle emozioni, abilità sociali, amicizia e relazioni. E importante stimolare la conversazione su queste tematiche.
La CARS2 è una scala che identifica soggetti con disturbo dello spettro autistico a partire dai 2 anni di età. Si basa sull osservazione diretta del comportamento e dei parametri di frequenza, intensità, particolarità e durata che lo caratterizzano. La CARS2 ha dimostrato nel tempo di catturare sintomi fondamentali a cui hanno fatto riferimento tutte le edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), rafforzando l attualità e a solidità dello strumento. Questa nuova edizione pone maggior attenzione all identificazione di soggetti con autismo ad alto funzionamento, con QI nella media o superiore, con migliori competenze verbali e con deficit sociali e comportamentali più sottili.
OBIETTIVI PIANO D INTERVENTO RIABILITAZIONE-SCUOLA-FAMIGLIA VALUTAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE ADATTIVA
VALUTAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE ADATTIVA PEP3 TTAP LOGOPEDICA/SCOL ASTICA PSICOMOTORIA VINELAND COMFOR ( CAA)
VALUTAZIONE FUNZIONALE PEP-3 valuta la disomogeneità di apprendimento, i punti di forza e di debolezza e le disabilità di sviluppo correlate in bambini con autismo e disturbi pervasivi dello sviluppo e bambini con difficoltà dello sviluppo difficilmente testabili (fascia di età dai 2 ai 8 anni). Fa parte dei materiali TEACCH per la valutazione e l intervento psicoeducativo individualizzato per bambini con Disturbo dello Spettro Autistico. TTAP valuta le abilità significative per il raggiungimento dell autonomia in contesti di vita quotidiana (casa, scuola, centri dedicati, strutture residenziali, ecc.) da parte di soggetti con disturbi dello spettro autistico. Tale valutazione, oltre a consentire uno screening ad ampio raggio, permette anche di mettere a fuoco i principali obiettivi educativi del periodo di transizione dall adolescenza alla vita adulta al fine di programmare interventi e proporre un Piano Educativo Individualizzato. Lo strumento è parte del programma TEACCH di Eric Schopler, che si ispira ad una filosofia di presa in carico globale per tutto l arco di vita del soggetto con autismo e della sua famiglia. Nel TTAP la struttura del test e il sistema di punteggio sono organizzati come nel PEP-3, con il quale è in continuità, rivolgendosi il primo a soggetti adolescenti e adulti e il secondo a bambini in età scolare fino alla preadolescenza.
VALUTAZIONE ADATTIVA VINELAND CAA Comunicazione aumentativa alternativa
La Vineland Il funzionamento adattivo definisce le capacità di autosufficienza nelle situazioni di vita reale E specifico per: l età il contesto la performance VABS
Comunicazione ricettiva espressiva scritta PS La Vineland forma breve Vita quotidiana della persona in casa in comunità PS Comportamento adattivo generale PG PS Socializzazione relazioni gioco regole sociali PS Motricità grossolana fine PS. VABS
Test COMFOR Strumento che valuta i precursori alla comunicazione. (Roger Verpoorten, Ilse Noens, Ina van Berckelaer- Onnes, Hogrefe 2012),
il ComFor Il test permette di valutare il livello di percezione raggiunto dalle persone (sensazione, presentazione, rappresentazione), analizzando con maggior accuratezza coloro che non hanno raggiunto la rappresentazione simbolica e il linguaggio, e permette di mirare il successivo intervento riabilitativo e le modalità attraverso le quali realizzare la comunicazione aumentativa alternativa. permette di individuare il livello interessato, rispondendo alle seguenti domande: A quale livello di percezione si colloca il soggetto? Cosa comprende di ciò che vede/tocca/sente? Quali formati di Comunicazione Aumentativa vanno scelti per fornire significato alla percezione, e quindi rendere a lui comprensibile la realtà circostante?.
TRATTAMENTO
L INTERVENTO FUNZIONA SE.
SCUOLA COME FAVORIRE L APPRENDIMENTO IN CLASSE: Nell inserimento a scuola di un bambino con disturbi dello spettro autistico bisogna seguire un percorso orientato verso: l individuazione, la personalizzazione degli apprendimenti e l inclusione del bambino nel contesto classe. Per fare questo è necessario lavorare su 2 obiettivi fondamentali: Creare un contesto inclusivo Creare un percorso didattico facilitato
Creare un contesto inclusivo La condizione imprescindibile per realizzare progetti di integrazione è che il bambino si senta accolto nella classe. E quindi necessario che: " rimanga in classe per il maggior tempo possibile; " faccia il più possibile le stesse cose che fanno i suoi compagni; " i migliori insegnanti di sostegno siano i suoi compagni; " gli spazi di un aula inclusiva siano essere ampi.
Creare un percorso didattico facilitato Per realizzare questo obiettivo è necessario: " presentare il lavoro da fare con materiali più motivanti (giochi didattici, programmi di videoscrittura); " utilizzare metodi di insegnamento alternativi, anche mediati da pari; Suddividere il compito in sequenze semplici; " Utilizzare il canale visivo per l apprendimento, avvalendosi di schemi,tabelle e immagini; " Sostenere l impegno piuttosto che il completamente del compito. Dare un rinforzo, (come ad esempio uno stickers) ogni volta che scrive una lettera; " Mostrare al bambino il da farsi più che dirgli cosa fare, in quanto uno dei problemi è comprendere e iniziare un attività.
CHIARIFICAZIONE DELLO SPAZIO
STRUTTURAZIONE DEL TEMPO
USO DI AIUTI VISIVI
L uso delle immagini è la modalità comunicativa per eccellenza