IL TRAUMA TORACICO COMPLESSO: APPROCCIO E TRATTAMENTO

IL TRAUMA TORACICO COMPLESSO: APPROCCIO E TRATTAMENTO FEDERICO REA UOC CHIRURGIA TORACICA UNIVERSITÀ DI PADOVA

La principale causa di una emergenza toracica è rappresentata dai traumi toracici. Nel mondo occidentale il 20-25% delle morti traumatiche sono dovute ad un trauma toracico puro. In un altro 50% delle morti per trauma il coinvolgimento toracico è una concausa determinante.

TRAUMI CHIUSI Impatto contro un oggetto Per decelerazioni con torsioni o rotazioni di organi al loro punto di inserzione membranoso Nelle esplosioni, senza impatto, in organi contenenti aria TRAUMI APERTI FAB FAF LACERATIVI Alcuni hanno modesta componente impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro) Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva

«THE LETHAL SIX» Ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Pneumotorace aperto Emotorace massivo Volet costale «THE HIDDEN SIX» Lesione dell aorta toracica Lesioni tracheobronchiali Contusione cardiaca Rottura di diaframma Lesioni esofagee Contusione polmonare Crit Care Nurs Q. 2005;28(1):22-40 «The Lethal Six (airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, open pneumothorax, massive hemothorax, and flail chest) are immediate, life-threatening injuries that require evaluation and treatment during primary survey. The Hidden Six (thoracic aortic disruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic diaphragmatic tear, esophageal disruption, and pulmonary contusion) are potentially life-threatening injuries that should be detected during secondary survey»

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

CLINICA Dolore toracico spontaneo Limitazione della mobilità parietale con respiro corto e superficiale (respiro antalgico) Anemizzazione se emotorace Dispnea grave se pneumotorace iperteso Lembo parietale mobile con mobilità paradossa dell emitorace interessato (se frattura di almeno 4 coste)

PNEUMOTORACE Il pneumotorace post-traumatico va SEMPRE drenato!! Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertende E spesso associato ad emotorace Quando è necessaria la ventilazione meccanica

PNX IPERTESO SN

EMOTORACE Modesto (obliterazione seno costo-frenico) Moderato (senza compromissione stato clinico) Importante OSSERVAZIONE TORACENTESI DRENAGGIO OSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA Massivo Coagulato TORACOTOMIA VATS EV. TORACOTOMIA

EMOTORACE MASSIVO

EMOTORACE INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA ESPLORATIVA Perdita iniziale > 1,5L > 200 ml/h nelle ore successive > 1,5L/die

VOLET TORACICO Si definisce VOLET TORACICO (o lembo parietale mobile ) la frattura dallo stesso lato di almeno tre coste adiacenti, con ogni costa fratturata in ameno due punti. Clinicamente la diagnosi di volet costale si pone quando la porzione fratturata di parete costale è grande abbastanza da produrre un MOVIMENTO PARADOSSO della gabbia toracica durante il respiro spontaeo.

TRATTAMENTO TRATTAMENTO CONSERVATIVO: si basa sui seguenti principi Ventilazione meccanica (stabilizzazione pneumatica interna) Adeguata analgesia (analgesici orali, sistemi autoregolati di analgesia, blocchi dei nervi intercostali, catetere peridurale) Toilette polmonare aggressiva (broncoaspirazioni ripetute) Fisiokinesiterapia respiratoria e motoria (mobilizzazione precoce)

TRATTAMENTO CHIRURGICO INDICAZIONI Insufficienza respiratoria non attribuibile ad altre cause (e.g. assenza di contusioni polmonari) Comparsa di respiro paradosso durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica Assenza di lesioni cerebrali gravi Riduzione del dolore e della disabilità Toracotomia per altri motivi Frattura costale esposta Deformità/difetto della parete toracica (indicazione al trattamento differito ) Pseudoartrosi sintomatica (indicazione al trattamento differito)

AGRAPHES DI JUDET: TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI Placche metalliche flessibili con tenaglie che afferrano le coste superiormente ed inferiormente senza viti La fissazione sul margine inferiore può potenzialmente provocare danno al nervo intercostale

TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI PLACCHE «A U»: Di dimensioni ridotte, necessitano di una minore esposizione per il loro posizionamento (approcci miniinvasivi) Applicate sul bordo superiore, ridotto rischio di lesione del nervo intercostale

PLACCHE METALLICHE: Trattamento standard per l osteosintesi costale In titanio o acciaio TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI Fissate alla superficie anteriore delle coste mediante viti di bloccaggio

Ampio volet toracico anteriore dopo massaggio cardiaco

SPLINT INTRAMIDOLLARE Tecnicamente più complesso TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI Riportato un alto rischio di sposizionamento Gli splint intramidollari attuali garantiscono più stabilità rotazionale ed un minor rischio di sposizionamento

OSTEOSINTESI COSTALE: NUOVE FRONTIERE TRAPIANTO DI STERNO (allotrapianto di sterno da donatore cadavere) Può trovare una sua indicazione nel trattamento differito del volet costale anteriore, specialmente nei casi di ampi difetti/deformità della parete toracica VANTAGGI Biocompatibilità Nessun rischio di rigetto Basso rischio di infezioni Affidabile per ampi difetti della parete toracica Tecnicamente semplice

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI Contusione Alveolite emorragica Lacerazione Emopneumotorace Pneumatocele Ematoma

TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI Contusione

TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI Fratture costali LACERAZIONE Emopneumotorace + - Enfisema sottocutaneo Shear force Ematoma e pneumatocele

TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI: LACERAZIONE Emopneumotorace + - Enfisema sottocutaneo

TRAUMI APERTI PARENCHIMALI FAB FAF LACERATIVI Alcuni hanno modesta componente impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro) Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva

TRAUMI APERTI PARENCHIMALI TRATTAMENTO: DRENAGGIO TORACICO

TRAUMI APERTI PARENCHIMALI Drenaggio 200 cc/h dopo lo svuotamento 100 cc/h dopo lo svuotamento Osservazione Emodinamica ed Rx Intervento Osservazione

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

LESIONI TRACHEOBRONCHIALI

CLINICA Dispnea Emottisi Pneumotorace Enfisema sottocutaneo e mediastinico (collo proconsolare, aspetto a palombaro )

ENFISEMA SOTTOCUTANEO MASSIVO

DIAGNOSI STRUMENTALE BRONCOSCOPIA Rx TORACE ( pnx, enfisema sottocutaneo e mediastinico ) TAC COLLO-TORACE

TRAUMI APERTI TRACHEALI Usuale intubazione FBS distale alla lesione TRATTAMENTO Controllo della via aerea Aspirazione Ventilazione Intubazione diretta transcutanea solo in caso di transezione Tracheostomia Riparazione chirurgica Tracheostomia VAM per lesioni associate o distress respiratorio

TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI Incidenti stradali Infortuni sul lavoro Precipitazioni Collutazioni Impatto Decelerazione Accelerazione Esplosione Compressione fra strutture rigide Trazione su ancoraggi membranosi Aumento pressione vie aeree con glottide chiusa

TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI

Intubazione FBS distale alla lesione Tubo tracheale Tubo Bronchiale lungo armato TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI TRATTAMENTO Controllo della via aerea Aspirazione Ventilazione Cervicotomia Toracotomia destra Toracotomia sinistra Sternotomia Tracheostomia Intubazione attraverso il campo Riparazione chirurgica

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

Prevalentemente dovuti a traumi aperti ( ferite da arma bianca, da armi da fuoco ) Nei traumi chiusi il meccanismo lesivo è di tipo compressivo diretto o da decelerazione Hanno una elevata mortalità ( 80-85% ) La sede più frequente di rottura nei traumi chiusi è l istmo dell aorta

CLINICA Dolore Shock emorragico Insufficienza cardiaca

DIAGNOSI STRUMENTALE Rx Torace ( allargamento mediastinico sx ) TAC TORACE ARTERIOGRAFIA ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

Trauma penetrante Il paziente deve essere portato in sala operatoria senza rimuovere l oggetto responsabile del trauma Trauma chiuso Contusione cardiaca Rottura di cuore o lacerazione del pericardio

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

Traumi penetranti Interessano più spesso l esofago cervicale e si possono associare a lesioni della via aerea o dei vasi del collo Traumi chiusi Provocano perforazione dell esofago sia cervicale che intratoracico

TRAUMA TORACICO Traumi della parete toracica Traumi del polmone Traumi della trachea e dei grossi bronchi Traumi dell aorta e dei grossi vasi Traumi del cuore Traumi dell esofago Traumi del diaframma

CONCLUSIONI Il trauma toracico, soprattutto se in un politrauma, è di per sé grave. Il trattamento globale deve prevedere immediatamente una corretta gestione delle vie aeree e quindi, una valutazione toracochirurgica per decidere se trattare conservativamente o chirurgicamente il paziente. Il trauma toracico deve quindi essere trattato fin dall inizio da un chirurgo toracico e da un anestesista - intensivista esperto in cardiotoracica.