M Paolo Violante LA SPALLA
Test della mano piatta e test dell'indice II dolore tipico della spalla inizia proprio in corrispondenza dell'articolazione scapolo-omerale e si irradia lungo il braccio. II paziente lo descrive in due modi caratteristici; per i dolori di origine gleno-omerale o subacromiale usa il segno della mano piatta (appoggiata sulla parte alta del braccio) sotto all acromion, mentre per i dolori a partenza dall'articolazione acromioclavicolare è più tipico il segno dell'indice (il paziente pone l'indice della mano opposta sull'articolazione acromioclavicolare dolente).
TEST PER LA BORSITE Borse Nella spalla sono site una serie di borse atte ad aiutare lo scivolamento dei capi articolari e tendinei. Si hanno borse comunicanti come la borsa subtendinea del muscolo sovrascapolare che continua la borsa subcoracoidea e borse non comunicanti come la borsa subdeltoidea, la borsa subtendinea dei muscoli sovra e sottospinoso, la borsa subacromiale ed altre ancora. La borsa subacromiale è di particolare importanza nella patologia della spalla.
Test per le borsiti Semeiotica dei dolori della spalla. Metodica: il medico deve palpare con l'indice ed il medio della mano destra la spalla (regione subacromiale); poi con il pollice sito posteriormente cerca di allargare lo spazio subacromiale spingendo in basso la testa dell'omero mentre il braccio pende in completa estensione. In questo modo si riesce a ad apprezzare bene la parte craniale della cuffia dei rotatori ed il suo punto di inserzione sul trochite omerale.
Valutazione: un dolore da pressione localizzato nello spazio subacromiale, indica una irritazione della borsa subacromiale ma può anche essere sintomo di una lesione della cuffia dei rotatori.
Test di Dawbarn Indicativo di una borsite subacromiale. Metodica: il medico sito dietro al paziente deve portargli il braccio, ben esteso, in posizione di media abduzione e poi continuare il movimento mentre con l'altra mano gli palpa lo spazio subacromiale dall'interno all'esterno. Durante l abduzione passiva del braccio fino a 90 il medico deve anche esercitare una pressione digitale nella regione subacromiale.
Valutazione: se insorgono dolori nella regione subacromiale durante l'abduzione, è probabile la presenza di una borsite. Durante l'abduzione il muscolo deltoide si pone sul bordo della borsa subacromiale diminuendo il dolore.
Test di Jobe per il muscolo sopraspinoso Metodica: questo test può essere effettuato con il paziente sia in posizione seduta che in stazione eretta: le braccia, estese al gomito, debbono essere abdotte di 90, flesse di 30 ed intraruotate. Mentre il paziente esegue il movimento di abduzione/flessione il medico deve spingere l'avambraccio verso il basso.
Valutazione: se il test causa un dolore più o meno marcato, e se il paziente non riesce ad abdurre il braccio a 90 ed a mantenerlo sollevato, il test del "braccio cadente" ("drop arm sign") è, positivo. Nel movimento di intrarotazione (pollici verso terra) viene particolarmente sollecitata la parte craniale della cuffia dei rotateli (muscolo sopraspinoso) mentre nella extrarotazione viene maggiormente interessata la parte ventrale della cuffia. Un test più completo consiste nel far tenere le braccia, tese al gomito, con il palmo della mano verso l'alto in massima rotazione verso l'esterno, a 90 di elevazione all'altezza delle scapole.
Questo secondo test equivale a quello di Jobe con rotazione inversa delle braccia e, la comparsa di dolori e di difficoltà ad eseguirlo indica una lesione del muscolo sottoscapolare almeno nella sua prima porzione. Dato che la intrarotazione richiede oltre all'azione del muscolo sottoscapolare anche quelle del muscolo gran pettorale e gran dorsale, la sua specificità può essere dubbia nel caso siano presenti, o si sospettino, lesioni di questi altri muscoli.
Test per il muscolo sottoscapolare Metodica: questo test, invertito, vale anche per il muscolo sottospinoso. II gomito deve essere tenuto vicino al torace e gli si fa eseguire una extrarotazione passiva misurandone l'estensione paragonata all'altro braccio poi, con una intrarotazione attiva (braccio dietro al dorso opponendo resistenza) si prova la funzionalità dell'articolazione gleno-omerale.
Valutazione: una extrarotazione passiva aumentata rispetto ali'arto controlaterale, indica una rottura del sottoscapolare, che può anche essere modesta ed interessare solo la sua parte anteriore. In molti casi però l'aumento della rotazione passiva è dovuta all'inattività del sottoscapolare, non ad una rottura. Una lesione del muscolo si manifesta con una diminuzione della forza della intrarotazione e con dolori nel movimento. Anche in presenza di dolori di modesta entità, la diminuzione della forza è indice di rottura; se i dolori sono molto forti è quasi impossibile stabilire se vi sia o no una lacerazione muscolare.
La intrarotazione attiva all'interno, che si ottiene chiedendo al paziente di portare il braccio dietro alla schiena, è un test specifico per il muscolo sottoscapolare; si deve poi trazionare il gomito flesso a 90 allontanando l'avambraccio dalla colonna vertebrale. Questa rotazione all'interno fa eseguire un movimento combinato delle articolazioni gleno-omerale e scapolo-toracica che si può misurare controllando quale apofisi spinosa lombare o sacrale possa essere raggiunta con il pollice.
Test per il muscolo sottospinoso Metodica: il test può essere eseguito sia con il paziente seduto che in piedi ed è bene paragonarlo all'arto controlaterale. Le braccia debbono pendere libere lungo il torace, essere flesse al gomito a 90 e devono essere leggermente allontanate dal corpo. II medico deve mantenere le mani del paziente verticali e ferme; il paziente deve cercare di ruotare all esterno l'avambraccio malgrado la resistenza opposta dal medico.
Valutazione: la comparsa di dolori o di una debolezza nella rotazione esterna indicano una lesione del muscolo sottospinoso e dato che le sue rotture, di solito, non provocano dolore, già la debolezza del movimento è indicativa di una sua rottura.
Test per il muscolo romboide Metodica: il paziente deve stare in posizione eretta ma rilassato e si osserva da dietro la posizione abituale delle mani. Valutazione: il muscolo grande romboide fa compiere la intrarotazione delle braccie. In presenza di una contrattura di questo muscolo, il braccio del lato affetto risulta intraruotato ed il braccio affetto e ruotato in dentro ed il palmo della mano guarda indietro come si può notare osservando il paziente dal dorso. Questa posizione asimmetrica della mano può però essere dovuta ad una debolezza dell'assieme dei muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori o ad una lesione del plesso brachiale.
Test non specifico per il muscolo sopraspinoso Metodica: la mano del medico deve cercare di impedire l'abduzione, a partire dai 90, del braccio del paziente posto in posizione seduta, arrestando il movimento dell'avambraccio. Valutazione: la comparsa di una debolezza o di dolori nel tentativo di abdurre il braccio, indica una lesione del tendine del muscolo sopraspinoso
Test di caduta del braccio Metodica: al paziente, seduto, si deve abdurre passivamente, fino a 120 circa, il braccio che deve restare così, sostenuto attivamente dal soggetto in esame, per due minuti. Valutazione: l'incapacità a sostenere il braccio senza o con dolori o la caduta improvvisa dello stesso, indicano una lesione della cuffia dei rotatori spesso dipendente da un deficit del muscolo sopraspioso.
Test di abduzione della spalla Metodica: il paziente deve stare in piedi eretto di fronte al medico, con le braccia pendenti lungo il torace; bisogna impedire il movimento di abduzione attiva. Valutazione: se insorgono dolori alla spalla e/o se il movimento di abduzione è modesto o assente, si è in presenza di una rottura della cuffia dei rotatori. Una posizione anormale della testa dell'omero, o una sua posizione troppo alta nell'articolazione per rottura della cuffia dei rotatori, determina una insufficienza relativa della muscolatura che comanda l'extrarotazione della spalla.
Piccole rotture, che possono essere compensate funzionalmente, causano modeste perdite di funzione e dolori locali. Se la rottura è più ampia si avrà una debolezza del braccio ed un deficit funzionale di grado proporzionale alla rottura. Segno di Ludington Metodica, il paziente, seduto, deve porre le due mani dietro alla nuca. Valutazione: se il paziente deve contorcersi o se deve aiutare una mano con l'altra per metterle nella posizione richiesta, si ha certamente una limitazione dei movimenti di rotazione esterna e abduzione dovuta ad una lesione o ad una rottura di un muscolo della cuffia dei rotatori.
Test di Apley o del grattamento Metodica: il paziente, seduto o in piedi, deve cercare di toccare con l'indice di una mano la scapola opposta. Valutazione: se insorgono dolori alla spalla durante il movimento o se non si riesce a raggiungere la scapola, per limitazione dei movimenti di extrarotazione-abduzione, si ha certamente una lesione della cuffia dei rotatori, probabilmente del muscolo sopraspinoso, da artrosi dell'articolazione della spalla o da fibrosi della capsula dell'articolazione scapoloomerale.
Test di Neer per impingement Metodica: il medico deve fissare con una mano la scapola del paziente eretta mentre con l'altra deve spostare l'arto superiore esteso e tenuto all'altezza del gomito, effettuando un movimento di elevazione ed adduzione. Valutazione: il test è positivo per una sindrome da impingement quando durante il movimento sorga un vivo dolore, conseguenza del restringimento dello spazio subacromiale al contatto della parte lesa con il margine antero superiore dell'acromion.
Test di Hawkins e Kennedy per l'impingement Metodica: una mano del medico deve tenere ferma la scapola mentre l'altra deve far compiere un movimento di adduzione dell'arto mantenuto a 90 di antiversione intraruotato (l'arto viene quindi mosso verso la spalla opposta). Valutazione: in presenza di una sindrome da impingement durante il movimento compare un vivo dolore dovuto al contatto o all'attrito del tendine del muscolo sopraspinoso contro il legamento coracoacromiale. L'impingement coracoideo si verifica durante il movimento di adduzione quando il tendine del sopraspinoso urta contro il processo coracoide.
Il test di Jobe per l'impingement pone il braccio in intrarotazione forzata ad arto superiore antiverso e in leggera adduzione; se positivo è caratterizzato da un dolore improvviso e forte caratteristico dell'impingement.
Segno di Dugas Test dell'adduzione incrociata Metodica: il paziente seduto o in piedi deve portare il braccio leso, flesso a 90 al gomito, verso l'altra spalla. Valutazione: dolori insorgenti all'articolazione acromioclavicolare indicano la presenza di una patologia a carico di quest'articolazione (artrosi, instabilità, infezioni). Un impingement subacromiale, data la vicinanza anatomica, può presentare sintomi simili.
TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE Le rotture del tendine del capo lungo del bicipite si presentano come tu-mefazioni localizzate della estremità distale del muscolo bicipite brachiale. La stretta vicinanza anatomica della parte intra-articolare del tendine con il fornice dell'omero comporta il suo interessamento nella patologia su base degenerativa dello spazio subacromiale. Una rottura della cuffia dei rotatori è frequentemente associata a rotture del capo lungo del bicipite.
Le infiammazioni isolate del capo lungo del bicipite (tenosinovite del bicipite) sono invece forme rare. Negli sportivi, le lesioni sono frequenti nei tennisti, nei lanciateri e nei sollevatori di pesi. Le sublussazioni del tendine del capo lungo dal solco bicipitale, sono di difficile diagnosi. Per tale motivo, esiste una serie di test specifici per differenziarne le varie forme.
Test aspecifici per il tendine del bicipite Metodica: il paziente deve tenere il braccio, flesso ad angolo retto al gomito, leggermente abdotto ed in rotazione neutra, n medico deve mantenere fermo il gomito con una mano e tenere l'altra mano appoggiata un pò sopra il polso sul dorso dell'avambraccio. II soggetto deve cercare di supinare l'avambraccio contro la resistenza dell'esaminatore.
Valutazione: dolori insorgenti nel solco intertuberositario o nel punto di inserzione del tendine del bicipite indicano un suo interessamento generico; dolori localizzati nella porzione anterolaterale della spalla sono invece indicativi di una patologia a carico della cuffia dei rotatori (specie del tendine del muscolo sottospinoso).
Test di Abott-Saunders Indicativo di una sublussazione del tendine del capo lungo del bicipite nel solco intertuberositario. Metodica: il braccio leso deve essere mantenuto esteso, abdotto di 120 ed extraruotato e poi abbassato lentamente verso il corpo. Mentre una mano del medico guida il braccio verso il basso l'altra, posta sopra alla spalla, palpa con le dita il solco intertuberositario.
Valutazione: se insorgono dolori nella regione del solco intertuberositario o se si percepisce uno scatto, al tatto e/o al suono, la lussazione del tendine è quasi sicura salvo la presenza di una borsa infiammata (subcoracoidea, subscapolare, subacromiale) che può pure dare fenomeni simili.
Palm up test Test di provocazione del dolore a livello del tendine del capo lungo del bicipite. Metodica: il medico deve spingere con una mano verso il suolo l'avambraccio supino del paziente che deve tenere il braccio esteso con un'abduzione dal corpo di circa 90 ed a 30 di anteposizione. II paziente deve resistere alla spinta e cercare di aumentare l'abduzione.
Valutazione: una notevole differenza della forza di abduzione fra i due arti con insorgenza di dolori nella zona del solco intertuberositario indica una lesione del tendine del capo lungo del bicipite (tenosinovite o sublussazione).
Test dello scatto Indicativo della sublussazione del tendine bicipitale. Metodica: il medico, posto dietro al paziente seduto, palpa con indice e medio di una mano il solco intertuberositario e con l'altra mano afferra il polso del soggetto e abduce l'arto fra 80 e 90 mantenendo il gomito flesso a 90. Devono essere eseguiti movimenti passivi di intra- ed extrarotazione della spalla.
Valutazione: in caso di sublussazione del tendine (fuoriuscita dal solco intertuberositario), il medico può percepire con le dita il movimento a scatto del tendine stesso.
Test di Yergason Prova funzionale del tendine lungo del bicipite. Metodica: l'arto superiore del paziente deve pendere vicino al fianco e deve essere flesso a 90 al gomito. Il medico con una mano afferra il polso del paziente e cerca di impedirgli di supinare l'avambraccio e con l'altra mano palpa con il dito indice il solco intertuberositano omerale mentre i movimenti suddetti mettono in tensione il tendine del capo lungo del bicipite.
Valutazione: dolori localizzati nel solco indicano un'affezione del tendine del capo lungo del bicipite tipo tenosinovite. I dolori provocati dai movimenti possono aumentare di intensità durante la palpazione del tendine a livello dello stesso nel solco intertuberositario
Segno di Hueter Metodica: il paziente, posto in posizione seduta, deve mantenere l'arto superiore flesso al gomito con l'avambraccio supinato. Il medico deve stringere con una mano l'avambraccio del paziente e fare resistenza al movimento di flessione del gomito.
Valutazione: se si è in presenza di una rottura del tendine del capo lungo del bicipite, durante la contrazione muscolare si potrà vedere che il corpo del bicipite è spostato in senso distale e forma un ingrossamento a "palla" appena prossimalmente al gomito.