Intercettare il paziente con bisogni palliativi Dr. Marco Barchetti
Considerazioni Nella pratica clinica quotidiana si rende sempre più necessaria l identificazione di criteri clinici che conducano a considerare in modo puntuale un trattamento palliativo e una presa in carico in cure palliative sia come alternativa vera e propria sia come approccio generale nell assistenza dei malati con patologie croniche in fase terminale.
Figure 2: The interrelationship of therapies with curative and palliative intent Curative / life-prolonging therapy Presentation Death Relieve suffering (palliative care)
Obiettivi primari Migliorare la sofferenza Migliorare la qualità di vita
Obiettivi secondari Ridurre la durata dei ricoveri Ridurre gli accessi al PS Migliorare l utilizzo delle risorse
Metodologia Visione globale del malato Attenzione al controllo dei sintomi e della qualità di vita Attenzione all appropriatezza ed alla proporzionalità degli interventi Lavoro multiprofessionale Chiarezza
TABELLA 1. A cura dell equipe medico-infermiere Il pzha una patologia in fase terminale? Demenza avanzata o malattia neurologica in fase avanzata (pregressi ictus, Parkinson, SLA ) Neoplasia avanzata ( malattia localmente avanzata o presenza di metastasi) Insufficienza renale in fase terminale ( dialisi o creatinini> 6 ) Bpco severa ( ossigenoterapia continua o dispnea a riposo ) Insufficienza cardiaca avanzata (dispnea cronica, sintomatologia presente a riposo) Malattia epatica avanzata ( ascite ricorrente, sanguinamenti gastroenterici, encefalopatia epatica) Sepsi grave- Shock Settico ( segni di compromissione d organo in pz con necessita di ricovero in terapia intensiva o con severe comorbilita ) Alta probabilita di morte a giudizio medico ( frattura di femore in pz con > 80 aa, trauma maggiore in pz anziano, emorragia intracranica, AIDS avanzata ) Tutti NO? STOP!!! Uno o piu?? Passare alla fase 2
TABELLA 2. A cura dell equipe medico-infermiere Il paziente presenta 2 o piu bisogni palliativi? Accessi frequenti ( 2 o piu accessi al pronto soccorso o ricoveri ospedalieri negli ultimi 6 mesi) ntomi mal controllati ( l accesso e motivato per il controllo di 1 o piu sintomi : dolore, dispnea, astenia..) Deterioramento funzionale ( perdita della capacita di deambulare, cadute frequenti, lesioni da pressione, incapacita all alimentazione) Incertezza sugli obiettivi di cura e/o distress del caregiver ( non chiari al pz/famigliari gli obv della cura, difficolta nella gestione quotidiana) Surprise question ( saresti sorpreso se il pz morisse entro 1 anno ) Palliative prognostic index >6 ( tabella 4) >>> previa compilazione PPS ( tabella 3) Meno di 2 Test NEGATIVO 2 o piu n SI Test POSITIVO
TABELLA 3. PPS SCALA FUNZIONALE PER LA VALUTAZIONE GLOBALE E PROGNOSTICA DEL MALATO % DEAMBULAZIONE LIVELLO DI ATTIVITA EVIDENZA DI MALATTIA CURA DI SE INTRODUZIONE DI LIQUIDI E/O SOLIDI 100 rmale rmale, nessuna malattia Completamente rmale Autonoma 90 rmale rmale, qualche grado di Completamente rmale malattia Autonoma 80 rmale rmale con sforzo Completamente rmale o ridotta qualche grado di malattia Autonoma 70 Ridotta n puo svolgere un compito o lavoro Qualche grado di malattia 60 Ridotta n puo svolgere hobbies/ lavori di casa Malattia significativa Completamente Autonoma Assistenza occasionale Assistenza richiesta rmale o ridotta rmale o ridotta LIVELLO DI COSCIENZA rmale rmale rmale rmale rmale o confuso/a 50 Prevalentemente seduto/a disteso/a n puo svolgere alcun lavoro Malattia estesa Assistenza considerevole Assistenza richiesta rmale o ridotta rmale o confuso/a 40 Prevalentemete a letto n puo svolgere alcun lavoro Malattia estesa Prevalentemete assistito rmale o ridotta rmale o sonnolente/confuso 30 Allettato/a n puo svolgere alcun lavoro Malattia estesa Assistenza totale ridotta rmale o sonnolente/confuso 20 Allettato/a n puo svolgere alcun lavoro Malattia estesa Assistenza totale minima rmale o sonnolente/confuso 10 Allettato/a n puo svolgere alcun lavoro Malattia estesa Assistenza totale Solo cura della cura bocca Sonnolento/a In coma 0 Morte
Documento SIAARTI Criteri clinici specifici Palliative performance scale Criteri clinici generali
cardiologia 50% dei cardiopatici in classe IV muore entro 1 anno
cardiologia Paziente end-stage: Classe NYHA IV Ipotensione e/o edemi refrattari Cachessia Più di una ospedalizzazione negli ultimi 6 mesi Frequente necessità di terapia e.v.
pneumologia età>70 aa. VEMS<0,75 lt Dispnea grado 3 o 4 Ossigenoterapia h 24 Più di un ricovero nell ultimo anno Cachessia Insufficienza cardiaca o comorbidità
demenza Sostanziale incapacità alla deambulazione Incontinenza Eloquio non significativo PPS<50 Perdita di peso Ricorrenti infezioni delle vie urinarie Lesioni da pressione Ridotta assunzione orale Polmoniti da spirazione