La terapia anticoagulante nella TVP ed Embolia polmonare Dott. Silvia Amati

Caso Clinico

Caso clinico B.E. uomo di 78 anni Non FR cardiovascolare. 11: prostatectomia radicale per adeno ca. acinare. 13: Cefalea tensiva cronica post-traumatica >> RMN encefalo: piccolo angioma cavernoso (4-5 mm) frontale superiore dx con aspetti di pregresso sanguinamento. >> non indicazioni Neurochirurgiche

Anamnesi Remota 14: >> Giu: TIA. Ecocardio: Vsn di dimensioni e cinetica OK. IM lieve da piccolo prolasso. Sezioni destre e pressione polmonare normale. >> inizia ASA. >>Nov: Episodio di amaurosi totale bilaterale. Descritto edema della papilla compatibile con quadro di ipertensione endocranica>> Potenziali evocati visivi: marcato rallentamento lungo la via ottica. RMN: conferma cavernoma>> inizia diamox

Anamnesi Recente Da mesi astenia, inappetenza e calo ponderale. >>> nell ultima settimana astenia intensa. L 8 giugno oppressione retrosternale e lipotimia durante sforzo. Il 9 giugno PS per lipotimia, dispnea e oppressione toracica persistente.

Anamnesi Recente All arrivo in PS: Pz lievemente dispnoico, persiste senso di peso toracico. PA: 80/52 mmhg SO2 85% in AA, FR 24 atti/min EGA: PH 7,38, PCO2 28 mmhg, PO2 50 mmhg >> inizia idratazione >> O2 4 L al 31% con VM

RX torace

Anamnesi Recente Rx torace: Ispessimento dei reperi bronco-vasali in sede ilo-perilare con aspetto globoso degli Ili. Non alterazioni a focolaio. Non versamento Lab: Trop 52, d-dimero 342, crea 0,79mg/dl HB 12,9 g/dl ECG: RS a FC 62 bpm Non alterazioni acute ST-T >>> VISITA CARDIOLOGICA

Ecocardiogramma

Ecocardiogramma Riscontro - dilatazione del ventricolo destro con ipocinesia della parete libera - rettilinizzazione del setto come da sovraccarico acuto del Vdx - ipertensione polmonare 70 mmhg Elementi non descritti nell eco del 14.

Orientamento Diagnostico >>> sospetta Embolia Polmonare. Somministrata EBPM e richiesta >> TAC torace: Difetti di riempimento di natura tromboembolica a carico dei rami segmentari e subsegmentari dell a. polmonare dx e dell Ilo e dei rami segmentari e subsegmentari dell a. polmonare sinistra

TAC torace

Cosa fare? a) Trattamento trombolitico b) Eparina a basso peso, eparina non frazionata, fondaparinux e a seguire Coumadin c) Inizia NAO

Trattamento

Pulmonary Embolism Severity Index

Cosa dicono le linee guida Pz ad alto rischio>>trattamento trombolitico eparina non frazionata, e a seguire Coumadin Pz a rischio intermedio e rischio basso: EBPM, Fondaparinux e a seguire TAO o Inizia NAO

Trattamento

Area di grigio Pz a rischio intermedio-alto > trombolisi: ma evidenti vantaggi a scapito di rischio emorragico elevato ØUso del trombolico a ½ dose (SAFE dose).. ØAlcuni studio SAFE dose e poi NAO..

Trattamento In relazione al dato anamnestico di angioma cavernoso frontale dx, il Pz veniva inoltre sottoposto a TC cerebrale che escludeva lesioni di recente insorgenza e a valutazione neurologica da cui non emergeva controindicazione a scoagulazione

La nostra scelta INIZIA APIXABAN

Decorso Successiva degenza regolare. ECG: evoluzione con comparsa di T negative in campo anteriore. Buoni scambi respiratori all EGA in aria ambiente Effettuato Ecodoppler venoso: trombosi dalla poplitea sinistra estesa alla femorale superficiale. Esclusa ripresa di malattia neoplastica.

FU Agosto: Ecocardio: funzione Vdx conservata e PAPs ai limiti superiori. Set: Valutazione cardiologica di controllo asintomatico, ECG: RS a Fc 70 bpm, normalizzazione del recupero rispetto alla dimissione. E attualmente seguito dal nostro CSA per il controllo della tollerabilità e i controlli laboratoristici per l anticoagulante

Conclusioni La scelta del trattamento dell EP a rischio intermedio-alto è ancora un quesito irrisolto La terapia con NAO può essere una buona possibilità di trattamento