PROBLEMI PRATICI APERTI DELLA TAO

PROBLEMI PRATICI APERTI DELLA TAO Dr. ALFONSO IORIO Sezione di Medicina Interna e Vascolare/Stroke Unit Università di Perugia

Menù La dimensione del RISCHIO Esempio: l indicazione nella FANV L INDUZIONE DELLA TAO WARFARIN + EPARINA (TVP) WARFARIN SOLO (FA) LA SOSPENSIONE DELLA TAO PAZIENTE CHE NON FIBRILLA PIU DOPO CARDIOVERSIONE FA PAROSSISTICA RECIDIVANTE PAZIENTE TVP DURATA SOTTOGRUPPI PAZIENTI A RISCHIO (D-dimero, TROMBO RESIDUO) GESTIONE SOVRA E SOTTODOSAGGI EPARINA; VIT K; OSPEDALIZZAZIONE

COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE in ASSENZA di ANTICOAGULAZIONE Fibrillazione atriale 1 12/ 100 pazienti /anno 0.02 0.23 / 100 paz / settimana 0.2-2 eventi su 1000 pazienti Protesi valvolari: 9-22 /100 pazienti / anno 0.17 0.42 /100 pazienti / settimana 2-4 eventi su 1000 pazienti Trombosi venosa (primo mese) 40 / 100 pazienti/ mese

INDEPENDENT RISK FACTORS FOR STROKE IN AF AFI SPAF SPAF I-III Risk factor RR RR RR Age 1.4 decade (>75yrs) 1.8 decade Female gender 3.7 1.6 Prior stroke or TIA 2.5 2.9 Hystory of hypertension 1.6 2 Systolic BP > 160 mmhg 2.2 2.3 Diabetes mellitus 1.7 CHF or LVD (EF < 25%) 1.8 ASA therapy Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154:1449 1457 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995; 5:147 15 Hart RG, et al. Stroke 1999; 30:1223 1229

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI STROKE NELLA FA NON VALVOLARE Adjusted Stroke Rate per 100 Person-Years (1733 pts, 65-95 yrs, no warfarin) Condizione CHADS 2 Punti PUNTEGGIO % stroke/anno Rischio 0 1.9 basso 1 2.8 basso Cardiopatia 1 Ipertensione 1 Età 75 anni 1 Diabete Mellito 1 Precedente stroke o TIA 2 2 4.0 basso 3 5.9 mod 4 8.5 mod 5 12.5 alto 6 18.2 alto Gage BF et al JAMA 2001

FANV: WARFARIN PER LA PROFILASSI DI STROKE Relative Risk Reduction of stroke (95% CI) AFASAK I SPAF BAATAF All-cause mortality decreased RRR 26% (4-43) 43) CAFA SPINAF EAFT All trials (n=6) Reduction of stroke RRR 68% (CI 48%-72%) 100% 50% 0-50% - 100% Warfarin better Control better Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492-501

FANV: ASPIRINA PER LA PROFILASSI DI STROKE Relative Risk Reduction of stroke (95% CI) AFASAK I SPAF I EAFT ESPS II LASAF UK-TIA All Trials (n=6) Reduction of stroke RRR 21% (CI 2%-38%) 100% 50% 0-50% -100% Aspirin Better Aspirin Worse

FANV: EMORRAGIE MAGGIORI IN TAO Studi Emorragie Emorragie maggiori cerebrali % (Annual Rate) % (Annual Rate) AFASAK-1 0.6 0.3 SPAF-1 1.5 0.8 BAATAF 0.4 0.2 CAFA 2.1 0.4 SPINAF 1.3 0 EAFT 2.6 0 ASA (gastric bleeding) 0.1 0.2

FANV: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO 2007 RISCHIO ALTO (1 dei FR) Pregresso TIA/Stroke/ Embolia sistemica Ipertensione arteriosa Disfunzione sistolica medio -grave VS Scompenso cardiaco Diabete mellito Età > 75 anni RISCHIO MODERATO Età fra 65-75 anni ACCP 2004 2005 Pregresso TIA/Stroke/ Embolia sistemica Ipertensione arteriosa Disfunzione sistolica VS Scompenso cardiaco Diabete mellito Dilatazione atriale sinistra RISCHIO ALTO Pregresso TIA/Stroke/Embolia sistemica RISCHIO MODERATO Ipertensione arteriosa Scompenso cardiaco Disfunzione VS con FE <0.35 o fractional shortening <25% Diabete mellito Età 75 anni BASSO RISCHIO Nessun FR ACC/AHA/ ESC 2006

FANV 2007 ACCP 2004 ACC/AHA/ ESC 2006 Alto rischio (IA) TAO 2.5 Presenza Presenza di di almeno almeno 1 1 FR FR elevato elevato (1A) (1A) Età Età fra fra 65-75 65-75 anni anni Età Età >75 >75 anni anni in in associazione associazione ad ad almeno almeno un un FR FR e e in in presenza presenza di di rischio rischio TE TE > > emorragico emorragico 2 FR moderati (IA) TAO 2.5 O ASA 325 Età Età 65-75 65-75 anni, anni, nessun nessun FR FR elevato elevato (1A) (1A) Età Età < < 65 65 anni anni e e un un FR FR Età Età > > 75 75 anni, anni, assenza assenza FR FR 1 FR moderato (IIa A) 1 FR non validato (IIa B): età 65-74 anni sesso femminile coronaropatia ASA 325 Età Età < < 65 65 anni, anni, nessun nessun FR FR Presenza Presenza di di almeno almeno un un FR FR elevato elevato ma ma controindicazioni controindicazioni alla alla TAO TAO Età Età > > 75 75 anni anni e e presenza presenza di di un un FR FR ma ma TAO TAO sconsigliata sconsigliata Età Età fra fra 65-75 65-75 anni anni e e controindicazioni controindicazioni alla alla TAO TAO età < 60 anni, cardiopatia, no FR

FIBRILLAZIONE ATRIALE ISOLATA LONE AF: age <60 years without clinical or echocardiografic evidence of cardiopulmonary disease (ACC/AHA/ESC 2001) 2007 ACCP 2004 2005 ACC/AHA/ ESC 2006 ASA 325 mg non trattare ASA 325 mg o non trattare

ANTICOAGULANTI ORALI: INDUZIONE Non urgente Urgente

INDUZIONE DELLA TAO: NON URGENTE r WARFARIN 5 mg/die (acenocumarolo: warfarin=2:1) Controllo INR al 5 giono (dopo 4 somministrazioni) INR mg/sett INR mg/sett INR mg/sett 1.0 71 2.0 26 3.0 16 1.1 57 2.1 24 3.1 15 1.2 48 2.2 23 3.2 14 1.3 43 2.3 22 3.3 13.5 1.4 39 2.4 21 3.4 13 1.5 35 2.5 20 3.5 12 1.6 33 2.6 19 3.6 11.5 1.7 31 2.7 18 3.7 11 1.8 29 2.8 17 3.8 10.5 1.9 27 2.9 16.5 3.9 10 Pengo, Am J Cardiol 2001, 88:36-8

FIBRILLAZIONE ATRIALE Nessuna evidenza che sia più vantaggioso TAO + eparina rispetto a TAO solo Chest 2004

INDUZIONE DELLA TAO: URGENTE WARFARIN 5 mg/die + EPARINA (DOSE TERAP) Se TVP: eparina circa 5 giorni Se EP/TVP iliaca o cavale: eparina circa 10 gg(?) Sospendere eparina dopo che l INR è in range per 2 giorni consecutivi

TVP UFH + VKA superiore al VKA TVP prossimale (N=60) UFH + VKA VKA Eventi sintomatici 6.7% 20% p = 0.058 Estensione asintomatica TVP 8.2% 39.6 % p>0.001 Brandjes DP, N Engl J Med 1992; 327:1485 1489

TEV EBPM = UFH RR EBPM vs UFH TEV ricorrente 0.85 (95% CI, 0.65 to1.12) Embolia polmonare 1.02 (95% CI, 0.87 to 1.61) Emorragia maggiore 0.63 (95% CI, 0.37 to 1.05) Mortalità totale 0.76 (95% CI, 0.59 to 0.90). Dolovich LR, et al. Arch Intern Med 2000; 160:181 188

FREQUENZA DELLE VISITE (PT + AGGIUSTAMENTO DOSE) 5 giorno dall inizio 1 volta/settimana fino alla stabilità ogni 4 settimane se stabile

SOSPENSIONE TAO COME? SOSPENSIONE COMPLETA, SENZA RIDUZIONE GRADUALE

SOSPENSIONE TAO QUANDO?

CARDIOVERSIONE IN ELEZIONE Linee Guida SISET. PROFILASSI ANTITROMBOTICA NEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE O FLUTTER ATRIALE SOTTOPOSTO A CARDIOVERSIONE Responsabile: A. Iorio P.Bucciarelli, S. Coccheri, R. De Caterina, P.Marino, V. Pengo, D.Prisco M. Santini

FIBRILLAZIONE ATRIALE PRIMO EPISODIO SINTOMATICO RISOLTO SPONTANEAMENTE Diagnosi? FA primo episodio FA parossistica recidivante

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DEFINIZIONE Nuova insorgenza Parossistica (autolimitante) Persistente (non autolimitante) Permanente Episodi di durata inferiore o uguale a 7 giorni (di solito < 24 ore) Di solito > 7 giorni Cardioversione fallita o non tentata La FA parossistica o persistente possono essere RICORRENTI ( 2 episodi) Furster ACC/AHA/ESC 2001

FA RICORRENTE? 12% DEI PAZIENTI ARRUOLATI NEGLI STUDI DEFINIZIONE ETEROGENEA VARIABILITA RICORRENZA E DURATA EPISODI EPISODI ASINTOMATICI FREQUENTI

FA INTERMITTENT E STROKE STROKE IN IN CORSO DI DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAF età donne scompenso cardiaco stroke FA intermittente N=460 66 37% 11% 3.2% FA sostenuta N=1552 70 26% 21% 3.3% Hart RG et al JACC 2000

FA INTERMITTENT E RISCHIO DI STROKE STROKE IN IN CORSO DI DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAF 14 Stroke Rate/anno % yr 12 10 8 6 4 2 FA intermittente FA sostenuta Basso rischio Rischio moderato Rischio alto Hart RG et al JACC 2000

FA INTERMITTENT E FATTORI DI RISCHIO DI STROKE FA intermittente FA sostenuta Rischio moderato 32% Rischio alto 24% Rischio moderato 34% Rischio alto 30% Rischio basso 43% Rischio basso 36% Hart RG et al JACC 2000

FA PERMANENTE FA PAROSSISTICA TAO 2.0-3.0

TEV: RACCOMANDAZIONI ACCP 2004 TAO, TARGET 2.5 (RANGE 2-3) FATTORI RISCHIO DURATA TAO GR PRIMO EPISODIO REVERSIBILE 3 MESI 1A PRIMO EPISODIO IDIOPATICO 6-12 MESI 1A PRIMO EPISODIO IDIOPATICO INDEFINITO 2A PRIMO EPISODIO 1 DIFETTO TROMBOFILICO 6-12 MESI 1A PRIMO EPISODIO 1 DIFETTO TROMBOFILICO INDEFINITO 2C PRIMO EPISODIO APLA O 12 MESI 1C+ 2 DIFETTI TROMBOFILICI PRIMO EPISODIO APLA O INDEFINITO 2C 2 DIFETTI TROMBOFILICI 2 EPISODI QUALUNQUE INDEFINITO 2A

TIPOLOGIA DEI FATTORI DI RISCHIO DI RECIDIVA Tipo del 1 evento (TVP o EP, TVP prox o dist) Natura del 1 evento (idiopatico, secondario a causa rimovibile o non) Adeguata terapia del 1 evento Patologia associata (cancro, pat. flogistica, ecc) Trombofilia (congenita, acquisita) Familiarità Persistenza residuo trombotico D-dimeri

EMORRAGIE IN PAZIENTI IN TAO PER TEV

DURATA DELLA TAO PER TEV La TAO per 6 settimane non è sufficiente a prevenire recidive (DURAC I) Durante la TAO i pazienti sono protetti da recidive di TEV (LAFIT)

DURATA INTERMEDIA: WODIT Cumulative Hazard 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 Idiopathic or unprovoked DVT 3 months 1 year 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Agnelli et al., N Engl J Med 2001

INCIDENZA CUMULATA ED HAZARD RATIOS PER GLI OUTCOME PRINCIPALI

TROMBOSI VENOSA RESIDUA (RVT) E RISCHIO DI RECIDIVA 1. Associazione tra RVT nel follow-up a 3-6-12 mesi e recidiva di trombosi 2. Recidive= 58 41 in pazienti con RVT 17 in pazienti senza RVT Cox proportional hazard model: 2.9 (95%CI 1.6-5.2; p=0.001) 1. Piovella et al., Haematologica 2002 2. Prandoni et al, Ann Intern Med 2003

INR AL DI SOPRA DEL RANGE TERAPEUTICO CON EMORRAGIE MINORI O IN ASSENZA DI SANGUINAMENTI INR <6 ridurre del 50% o omettere la dose del giorno Ridurre la dose del 10-20% controllare INR entro 4-7 giorni (1 giorno!!!) 2007

INR AL DI SOPRA DEL RANGE TERAPEUTICO CON EMORRAGIE MINORI O IN ASSENZA DI SANGUINAMENTI INR >6 omettere la dose del giorno Somministrare vitamina K 1 mg (Konakion 1 goccia) o 2-3 mg se INR>8 Controllare INR il giorno successivo ridurre la dose del 10-20% 2007

GESTIONE DEL PAZIENTE CHE SANGUINA EMORRAGIE MINORI SENZA SOVRADOSAGGIO possibili cause di emorragia mantenere INR nel range terapeutico ridurre la dose se indicato

GESTIONE DEL PAZIENTE CHE SANGUINA EMORRAGIE MAGGIORI RICOVERO interrompere temporaneamente la TAO vitamina K 5-10 mg e.v. in infusione lenta (10 ), ripetibile dopo 24 ore complesso protrombinico (in 15-20 ) 20 UI/Kg se INR <2 30 UI/Kg se INR 2-4 40 UI/Kg se INR>4 (se non PCC) plasma fresco congelato 15ml/Kg Controllo INR dopo la fine dell infusione 2007

INR AL DI SOTTO DEL RANGE TERAPEUTICO Solo TVP e protesi valvolari INR > 0,5 U il limite inferiore del range Incrementare la dose del 10-20% e controllare dopo 4-7 giorni. INR < 0,5 U il limite inferiore del range Incrementare la dose del 10-20% e controllare dopo 4-7 giorni + Eparina a dosaggio profilattico o subterapeutico per 2-3 giorni INR normale Schema induzione + EBPM terapeutica