II Conferenza Nazionale sulle Cure Domiciliari XI Congresso Nazionale MODELLO INTEGRATO DI PRESA IN CARICO DELLA PERSONA CON DEFICIT COGNITIVO E DEMENZA L esperienza dell Azienda ULSS 16 di Padova Gallina P*, Gioga G*, Cavaliere S**, Montante A**, Vinelli A**, Pegoraro C*, Pigozzo C*, Minotti R*, Satin C*, Pesce E*, Spano A, Frison T, Pigatto A*, Scibetta D*. * Azienda ULSS 16 Padova, ** Università di Padova, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva.
I numeri della demenza (1) La popolazione anziana è in continua crescita nel mondo ed in Italia, e la speranza di vita aumenta con ritmo costante, sia per gli uomini che per le donne, con uno sbilanciamento a favore delle donne soprattutto nelle classi più vecchie. Il progressivo invecchiamento della popolazione generale nel nostro Paese ci obbliga a concentrare l attenzione sulle patologie cronico degenerative. Tra queste patologie, la demenza sta rappresentando un problema sempre più rilevante, anche in quanto causa di disabilità e di considerevole impatto socio sanitario. L OMS da qualche anno ha inserito i disturbi neurologici tra le priorità della sua agenda globale, mentre l Unione e la Commissione Europea hanno posto il tema specifico delle demenze al centro delle attività di ricerca e di azione congiunta che vengono promosse e sostenute negli Stati Membri.
I numeri della demenza (2) Nei soli Paesi dell Unione Europea si prevede di superare nel 2020 i 15 milioni di persone affette da demenza, con un rapporto femmine/maschi che ipotizza più del doppio dei casi per il genere femminile rispetto a quello maschile. In termini di disabilità inoltre, basandosi sulle valutazioni della scala Disability-adjusted life years (DALY), risulta che il peso della demenza è, nei Paesi EU, quasi doppio di quello generato da una patologia come il diabete. Negli stessi Paesi la stima dei costi per le demenze assommava nel 2008 ad oltre 160 miliardi di Euro, con una stima dei costi delle sole cure informali intorno al 56% del totale. Le previsioni basate sull evoluzione demografica in Europa fanno ipotizzare un aumento di circa il 43% di tali costi entro il 2030. Dati Ministero della Salute 2013
I numeri della demenza (3) L azienda ULSS 16 di Padova serve un bacino di quasi 500.000 abitanti Si può stimare che in tale territorio più di 7000 persone siano affette da una forma di demenza Tra le persone valutate dai Distretti con UVMD, è in aumento il numero di soggetti in cui la domanda di presa in carico è determinata principalmente dalla demenza 5.000 4.000 UVMD di attivazione (presa in carico) UVMD per altre patologie UVMD per demenza 3.000 2.000 1.000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 * * Proiezione basata sui primi quattro mesi dell anno
La Regione Veneto con DGR 3542 del 6 novembre 2007, ha auspicato la riorganizzazione delle risorse al fine della presa in carico di questi pazienti con continuità dalla comparsa dei primi sintomi al fine vita, sostenendo la necessità di un unico livello clinico, che segua il malato in qualunque stadio della patologia ed in cui confluiscano le risorse precedentemente distribuite su più livelli operativi. Normativa
Il progetto l Azienda ULSS 16 di Padova ha raccolto i diversi servizi operanti nell ambito della demenza in un sistema di rete integrata costituita da Centri funzionali per il decadimento cognitivo (CDC), in cui operano diverse figure.
Gli operatori coinvolti MMG Medico Geriatra Medico Neurologo Medico Psichiatra Infermiere case manager Psicologo
L Infermiere Case Manager Questa figura è stata introdotta al fine di migliorare l integrazione tra specialisti, MMG e servizi distrettuali e di offrire un chiaro e valido punto di riferimento sia per il paziente che entra nel percorso, che per la sua famiglia e per gli stessi operatori della rete. Il Case Manager rappresenta la fondamentale connessione tra i servizi ospedalieri ed ambulatoriali e la presa in carico da parte dei distretti, favorendo la continuità assistenziale. L Infermiere ha il compito di accompagnare il paziente nel percorso intrapreso e coordinare la rete al fine di massimizzarne l efficacia. Il suo ruolo prevede anche attività di counseling a domicilio, di informazione/educazione terapeutica dei caregiver, contribuendo a prevenire l insorgenza di disturbi comportamentali con metodi non farmacologici e riducendo gli accessi al Pronto Soccorso.
Risultati Nell anno 2012 sono stati attivati 3 CDC nell ambito territoriale dell ULSS 16 In ogni area sono stati identificati specialisti ed infermieri Numero di telefono a disposizione per MMG/pazienti Riorganizzazione delle agende, al fine di ridurre attesa/percorsi inappropriati
Caratteristiche della popolazione afferente ai CDC Anno 2012 II semestre 2012 CdC 1 e 2 n. 348 pz CdC 2012 n. 174 pz. 180 160 140 120 100 80 60 Maschi Femmine 40 20 0 < 65 65-74 75-84 85-94 > 95
Sede del primo contatto 1% 0% 4% 50% 1% 7% 37% Accesso diretto Ambulatorio Contatto telefonico altri CDC PUAD Visita domiciliare Tss OSA
Chi ha attivato il primo contatto? 1% 1% 1% 42% Assistente Sociale 53% Specialista Familiari 2% MMG PUAD Altro Nella maggior parte dei casi ci sono stati ulteriori contatti dopo il primo (media: 1,5 contatti per utente)
Motivo richiesta 1% 22% 3% 40% Valutazione per assegno di cura Disturbi del comportamento Inserimento Centro Diurno 4% 5% 25% Inserimento Struttura Residenziale Facilitazione visita specialistica Necessità di supporto Altro
Tipo di intervento 8% 2% 3% Attivazione Servizi territoriali Consulenza telefonica 49% 33% Counselling, informazione educazione terapeutica Facilitazione contatto 5% Visita domiciliare Supporto famiglia -ass. ambientale
Grado di parentela del caregiver 0% 3% 0% 17% 6% 8% 66% Assistente sociale Figlio Altro familiare Marito Moglie Tutore Altro
Presenza di UVMD e progetto Nella fase di avvio del progetto, solo nella metà dei casi intercettati (51%) la presa in carico del paziente da parte del CDC era stata preceduta da una valutazione multidimensionale in Distretto o da un progetto nell ambito dei Distretti. La presenza di Infermiere Case Manager può aumentare la capacità del Distretto di intercettare casi in cui si necessita di un intervento per la persona con demenza o per il caregiver. 49% 51% SI NO
Conclusioni (1) I dati raccolti, per quanto preliminari, evidenziano come l avvio del nuovo servizio a livello territoriale abbia intercettato situazioni complesse, con problematiche assistenziali a domicilio. Il monitoraggio nel tempo di tali dati, e la costruzione di indicatori di esito (quali ad esempio gli accessi potenzialmente inappropriati al Pronto Soccorso) risulta necessario, al fine di valutare l efficacia del modello.
Conclusioni (2) La presenza dell Infermiere Case Manager si sta rivelando uno strumento di fondamentale importanza: In quanto concreto punto di riferimento per famiglie e caregiver (pazienti a domicilio) per la capacità di intercettare casi che prima non erano presi in carico dal distretto per la possibilità di mettere in connessione specialisti e cure primarie
GRAZIE PER L ATTENZIONE