IT-18056 Regione Campania ASL Caserta 1 Direttore Generale Dott. Francesco Alfonso Bottino Servizio Controllo Interno di Gestione ISO 9002 Certificato 9122.ASLC 1 Versione 1. del 30/11/2004
Introduzione. Per l Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine. Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e finanziamenti; per questo motivo il lavoro iniziato tre anni or sono con il Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina Generale continua oggi con l integrazione delle componenti specialistiche territoriali ed ospedaliere costituendosi così i Gruppi Integrati di Lavoro (G.I.L.) a supporto della Unità di Valutazione di Efficacia Clinica. Tale Unità esercita le sue funzioni in modo trasversale, all interno degli ospedali fra i diversi dipartimenti, nel territorio fra i diversi distretti, nei distretti fra le diverse forme associative delle cure primarie. I componenti della UVEC, integrati da altre figure professionali di volta in volta interessare al percorso in studio, costituiscono Team di lavoro primari che svolgono le seguenti attività: analisi dei database aziendali e della Medicina Generale (datawarehouse). sviluppo della reportistica, formulazione di documenti aziendali Percorsi Diagnostico e Terapeutici, attività di formazione a cascata sui soggetti destinatari. Dopo un triennio dalla partenza del Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina Generale esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si è concretizzato nella pubblicazione di diversi documenti aziendali in cui vengono rilevati, analizzati e discussi i di processi di cura riguardanti la gestione di problemi frequenti e rilevanti nell ambito delle Cure Primarie. Oltre ai Medici di Medicina Generale il ringraziamento va anche al personale della ASL coinvolto in questa sperimentazione e che non ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell esperienza. Peraltro sono certo che questi Professionisti continueranno a fornire il loro apporto ai Gruppi Integrati di Lavoro di supporto alla UVEC partecipando attivamente al progetto Governo Clinico: integrazione ospedale-territorio che vuole essere un tentativo operativo per raggiungere la tanto invocata, ma al momento piuttosto lontana, integrazione tra Cure Primarie e Secondarie. Pertanto è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica. Il Direttore Generale Dottor Francesco Alfonso Bottino 2 Versione 1. del 30/11/2004
Introduzione. Perseguire l obiettivo dell appropriatezza delle prescrizioni ed esporsi ad esame critico per il medico significa mettersi in gioco e sostenere pubblicamente le proprie scelte. Ciò significa avere il coraggio di correggere un proprio errore e basare, così, il proprio percorso formativo su problemi concreti e misurabili. Questo è quanto un gruppo di Medici di Medicina Generale e di Specialisti, supportato e stimolato da questa Direzione Aziendale, nell ambito di un progetto di formazione permananente basata sulla analisi dell attività, sulle induzioni di feed-back prestazionali e sugli audit conseguenti sta facendo. Da questa attività intendiamo far nascere le linee operative per la realizzazione della Buona Pratica Clinica. I diversi documenti già prodotti e collazionati vanno intesi proprio come raccomandazioni per la corretta applicazione professionale circa diagnosi e cura ed una utile gestione di tipo manageriale necessaria per l Azienda nel conseguimento di obiettivi di salute. Questo nuovo indirizzo è il punto di partenza per l applicazione di un sistema di verifica che ci vedrà nel prossimo futuro coprotagonisti nel tentativo di migliorarci l un l altro in modo costante efficiente e misurabile. Quale Direttore Sanitario della ASL Caserta 1, esprimo, intanto, il mio plauso non solo per l impegno profuso ma, soprattutto per l entusiasmo e la professionalità dal gruppo di lavoro dei dottori: Carbonari Armando, Fisiatra, Specialista Ambulatoriale. Gigliofiorito Arturo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25 Letizia Giuseppe, Medico di Medicina Generale, Distretto 33 Mancino Antonio, Medico di Medicina Generale, Distretto 33 Sagnelli Clemente, Medico di Medicina Generale, Distretto 27 Tardi Vincenzo, Responsabile U.O. Diagnostica Radiologica, P.O. Maddaloni. Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Mannoni Alessandro, Reumatologo, Firenze. Per quanto mi riguarda, assicuro che cercherò di porre in essere tutto ciò che renderà la più duratura possibile la comprovata efficacia della metodica e dei mezzi fin qui adottati. Il Direttore Sanitario Dott. Gennaro D Aria 3 Versione 1. del 30/11/2004
Gruppo Integrato di Lavoro U.V.E.C. Carbonari Armando, Fisiatra, Specialista Ambulatoriale. Gigliofiorito Arturo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25 Letizia Giuseppe, Medico di Medicina Generale, Distretto 33 Mancino Antonio, Medico di Medicina Generale, Distretto 33 Sagnelli Clemente, Medico di Medicina Generale, Distretto 27 Tardi Vincenzo, Responsabile U.O. Diagnostica Radiologica, P.O. Maddaloni. Hanno collaborato: Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Mannoni Alessandro, Reumatologo, Firenze. Direzione scientifica del progetto Ezio degli Esposti, Responsabile Unità Valutazione Efficacia Clinica ASL Ravenna Responsabile del Progetto Michele Tari, Dirigente Responsabile Servizio Controllo Interno di Gestione. ASL Caserta 1 Coordinatore del progetto Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25. ASL Caserta 1. Elaborazione dati a cura del Servizio Controllo Interno di Gestione ASL CE1. Sig. Marcello Giuseppe; Sig. Pascarella Vincenzo Sig. Popolizio Giovanni Consulenza informatica: Ing. Stefano Buda Sig. Andrea Di Luccio Segreteria organizzativa: Sig.ra Maria Colomba Sibillo 4 Versione 1. del 30/11/2004
La Forza delle Evidenze Generalmente sono previsti sette livelli di qualità dell evidenza: I. Evidenza da ampi Studi Controllati Randomizzatti (RTCs) ben condotti II. III. IV. Evidenza da piccoli RCTs ben condotti Evidenza da studi di coorte ben condotti Evidenza da studi caso-controllo ben condotti V. Evidenza da studi non controllati o scarsamente controllati VI. VII. Evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni Opinioni degli esperti Da esso scaturisce un sistema semplificato con quattro livelli di forza di evidenza condiviso dal G.I.L. per le raccomandazioni espresse ritenute maggiormente significative. Livelli di evidenza per le raccomandazioni più significative A: supportata da studi controllati e randomizzati (RCTs) B: supportata da studi controllati, non randomizati C: supportata da analisi decisionali (Evidenze da studi non controllati o evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni, studi osservazionali) D: supportata da opinioni di esperti Ari@nna (il nostro data-base di farmacoutilizzazione motivata) Descrizione Estrazione Fonte dei dati: Archivio di Ari@nna Obiettivo: Individuare le caratteristiche demografiche e di patologia dei soggetti che hanno ricevuto una prescrizione di farmaci antigottosi o per diagnosi di gotta Specifiche Data di inizio estrazione: 01/01/2003 Data di fine estrazione: 31/12/2003 Codice ATC dei farmaci da estrarre: M04 Codice ICD 9 di patologia 274 / 712 / 277 La data di prescrizione dei farmaci sopra elencati deve essere compresa fra la data di inizio e quella di fine estrazione, estremi compresi. 5 Versione 1. del 30/11/2004
Tab. 1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Anno 2003 (tot medici 156) Pazienti trattati per gotta/condrocalcinosi (ICD9 712/274/277) o con antigottosi (ATC M04) Nr. Soggetti totale Tot Assistiti 1,7% Paz con gotta/condrocalcinosi N soggetti Età media % maschi 3.333 66,8 ± 14,1 58,0% Trattati con M04 2338 (70,1%) 68,3 ± 13,1 59,0% Non trattati con M04 295 (8,9%) 60,8 ± 16,5 62,0% Paz con altra patologia tratt con M04 700 (21,0%) 64,3 ± 15,3 53,0% tab. 2. prescrizioni di antigottosi in soggetti non affetti da gotta / condrocalcinosi Distribuzione delle prescrizioni di Antigottosi in soggetti affetti da altre patologie (1.745) Prescrizioni ICD9 Patologia n % % cum 585 insufficienza renale cronica 368 21,1% 21,1% 586 insufficienza renale, non specificata 143 8,2% 29,3% 592 calcolosi del rene e dell uretere 127 7,3% 36,6% 401 ipertensione essenziale 114 6,5% 43,1% 715 osteoartrosi e disturbi similari 73 4,2% 47,3% 250 diabete mellito 49 2,8% 50,1% 571 cirrosi e altre malattie croniche del fegato 42 2,4% 52,5% 788 sintomi relativi all apparato urinario 39 2,2% 54,7% V42 trapianto rene 35 2,0% 56,7% 289 altre malattie del sangue e degli organi ematopoietici 34 1,9% 58,7% 714 artrite reumatoide ed altre poliartropatie infiammatorie 33 1,9% 60,6% 127 altre elmintiasi intestinali 30 1,7% 62,3% 272 disturbi del metabolismo dei lipoidi 29 1,7% 64,0% 716 altre e non specificate artropatie 27 1,5% 65,5% 584 insufficienza renale acuta 25 1,4% 66,9% 270 disturbi del metabolismo e del trasporto degli aminoacidi 25 1,4% 68,4% 402 cardiopatia ipertensiva 22 1,3% 69,6% 414 altre forme di ischemia cardiaca cronica 21 1,2% 70,8% Altro 509 29,2% 100,0% Totale 1745 100,0% 6 Versione 1. del 30/11/2004
Anche in parte dei soggetti affetti da gotta, gli antigottosi vengono utilizzati con indicazioni differenti Tab. 3: stratificazione per etá e sesso dei soggetti affetti da gotta/ condrocalcinosi Femmine Maschi Paz % paz Paz % paz [0-24] anni 12 1,1% 12 0,8% [25-34] anni 11 1,0% 30 1,9% [35-44] anni 24 2,2% 83 5,3% [45-54] anni 79 7,4% 182 11,7% [55-64] anni 163 15,2% 334 21,4% [65-74] anni 317 29,6% 495 31,7% [75-84] anni 360 33,6% 357 22,9% >85 anni 105 9,8% 69 4,4% Totale 1071 100,0% 1562 100,0% Tab.4 prevalenza di gotta / condrocalcinosi nel campione di popolazione monitorizzato 9,0% 8,0% Maschi Femmine 7,8% 7,3% 7,0% 6,0% 5,6% 5,2% 5,4% 5,0% 4,0% 3,0% 2,9% 3,1% 2,0% 1,0% 0,0% 1,3% 1,4% 1,6% 1,0% 0,5% 0,6% 0,1% 0,1% 0,2% 0,1% 0,1% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84 Totale 7 Versione 1. del 30/11/2004
Tab. 5 Tipologia di trattamento effettuato in soggetti affetti da Gotta/condrocalcinosi Tipologia di antigottoso utilizzato Femmine Maschi Totale M04AA (allopurinolo) 898 83,8% 1230 78,7% 2128 80,8% M04AX (piperazina) 11 1,0% 18 1,2% 29 1,1% M04AC (colchicina) 22 2,1% 46 2,9% 68 2,6% M04AA+M04AC 21 2,0% 67 4,3% 88 3,3% M04AA+M04AX 7 0,7% 16 1,0% 23 0,9% M04AC+M04AX 0,0% 1 0,1% 1 0,0% Entrambi 0,0% 1 0,1% 1 0,0% Nessuno 112 10,5% 183 11,7% 295 11,2% Totale 1071 100,0% 1562 100,0% 2633 100,0% ^FANS qualsiasi indicazione 719 67,1% 921 59,0% 1640 62,3% *FANS indicazione gotta 162 15,1% 356 22,8% 518 19,7% Corticosteroidi qualsiasi indicazione Corticosteroidi indicazione gotta 339 31,7% 581 37,2% 920 34,9% 17 1,6% 30 1,9% 47 1,8% Nessun paziente utilizza M04AB (sulfinpirazone) ^ soggetti che nell arco del periodo di osservazione hanno utilizzato almeno 1 volta un FANS per qualsiasi motivazione * soggetti che nell arco del periodo di osservazione hanno utilizzato almeno 1 volta un FANS con indicazione di Gotta/condrocalcinosi In 7 pazienti coesiste una litiasi delle vie urinarie agli altri 47 è prescritta con indicazione gotta o artropatia da microcristalli 8 Versione 1. del 30/11/2004
Tab. 6: prescrizioni di FANS effettuate per gotta / controcalcinosi stratificate per principio attivo utilizzato Principio attivo utilizzato N_prescr % prescr Nimesulide 262 26,1% Indometacina 188 18,8% Diclofenac 148 14,8% Celecoxib 65 6,5% Ketoprofene 64 6,4% Piroxicam 57 5,7% Rofecoxib 57 5,7% Ketorolac 35 3,5% Ibuprofene 29 2,9% Naproxene 19 1,9% Flurbiprofene 12 1,2% Piroxicam Betaciclodestrina 12 1,2% Aceclofenac 11 1,1% Meloxicam 10 1,0% Tenoxicam 9 0,9% Diclofenac + Misoprostolo 6 0,6% Amtolmetina Guacile 5 0,5% Proglumetacina 5 0,5% Nimesulide Betaciclodestrina 4 0,4% Oxaprozina 3 0,3% Acemetacina 1 0,1% Totale 1002 100,0% 9 Versione 1. del 30/11/2004
Il paziente affetto da gotta 1. Definizione Malattia da deposizione di cristalli di urato monosodico nell articolazione o in guaine tendinee e borse con conseguente processo infiammatorio acuto. E frequentemente associata a obesità, ipertensione, diabete mellito, iperlipemia, calcolosi renale, sindrome plurimetabolica. I depositi di urato sodico possono essere riscontrati in tutti i tessuti ma particolarmente a livello articolare e renale; a livello cutaneo sono denominati tofi (gotta cronica tofacea, attualmente molto rara ); circa il 20% dei calcoli del tratto urinario è formato da acido urico. 2. Epidemiologia Gli studi epidemiologici indicano che circa il 13% della popolazione adulta di sesso maschile è portatore di iperuricemia; circa l 1% della popolazione globale manifesta la gotta. 3. Cause di iperuricemia Primitiva Da iperproduzione di acido urico Da ipoescrezione renale Secondaria Farmaci ( diuretici, ciclosporina, ASA a basse dosi ) Malattie mielo e linfoproliferative Ipotiroidismo iperparatiroidismo 4. Ruolo del Medico di M.G. Attuare la prevenzione della malattia agendo sui fattori di rischio Fare diagnosi precoce Inquadrare correttamente la malattia Fare una corretta stadiazione Trattare per ridurre il dolore e la flogosi Operare per rallentare o arrestare l evoluzione della malattia Prevenire le deformazioni e gli esiti invalidanti 10 Versione 1. del 30/11/2004
5. Ruolo dello Specialista Consulente del Medico di Medicina Generale con il quale si integra Dubbio di artrite settica Incompleta risoluzione dell attacco acuto Mancata normalizzazione dei livelli di uricemia Artrocentesi e ricerca dei cristalli di urato monosodico nei casi dubbi 6. Diagnosi L attacco acuto di gotta si manifesta con un artrite che nel 90% dei casi colpisce la prima articolazione metatarsofalangea; meno frequentemente colpiti sono il mediopiede, la caviglia ed il ginocchio; raramente sono coinvolti mani, piedi e gomiti. E frequente il coinvolgimento di borse e guaine tendinee. E diagnostica la presenza di cristalli di urato nel liquido sinoviale. Durante un attacco acuto il livello di acido urico sierico può essere aumentato ( > 7 mg/dl nell uomo e > 6,5 mg/dl nella donna) ma solitamente è normale. Pertanto, la diagnosi dell attacco acuto di gotta è clinica e di laboratorio (rilievo degli urati nel liquido sinoviale ). 7. Terapia 7.1. Terapia dell attacco acuto di gotta (1) FANS ad azione rapida oppure Colchicina 1 mg ogni 4 ore fino a risoluzione della crisi o comparsa di diarrea oppure Steroidi intrarticolari o per via sistemica (da preferire in caso di insufficienza epatica o renale ) N.B. : evitare l uso di ipouricemizzanti in fase acuta 7.2. Terapia dell iperuricemia L iperuricemia asintomatica non necessita di trattamento farmacologico ma va controllata con una dieta a basso contenuto di purine. Alimenti da evitare: Tutti gli antipasti. Brodo di carne, estratto di carne, condimento tipo ragù Tortellini, ravioli, lasagne, con ripieno di carne Frattaglie: fegato, animelle, rognone, cervello, cuore, trippa, polmone 11 Versione 1. del 30/11/2004
Carne di maiale ed insaccati Pesce conservato in scatola: tonno, acciughe, sardine, sgombri, aringa, salmone Selvaggina Crostacei: gamberi, aragosta, ecc... Cavolfiore, spinaci, asparagi, funghi, tartufi. Lenticchie Alcoolici, superalcoolici, birra I farmaci ipouricemizzanti vanno iniziati solo una volta che la crisi acuta di gotta si è risolta: Allopurinolo : Iniziare con 50 mg/die incrementando progressivamente la dose fino a 300 mg/die da continuare a vita! (1), ( se VFG < 30 ml/min 100 mg/die ), ( se VFG 30-60 ml/min 200 mg/die ). Negli ipoescretori (con funzione renale normale) o in coloro che non tollerano l allopurinolo (1): Sulfinpirazone:Iniziare con 100 mg/die incrementando progressivamente la dose fino a 200-400 mg/die La Condrocalcinosi E caratterizzata da deposizione nelle strutture articolari ed extrarticolari di cristalli di calcio pirofosfato diidrato. Può essere: a) Primitiva sporadica ereditaria (gene autosomico dominante-cromosoma 5) b) Secondaria iperparatiroidismo ipotiroidismo ipomagnesiemia emocromatosi Morbo di Wilson Forme cliniche di condrocalcinosi: pseudogotta pseudo-reumatoide pseudoartrosica pseudo-neuropatica asintomatica 12 Versione 1. del 30/11/2004
Il principale criterio diagnostico è il riscontro di cristalli di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale dopo artrocentesi. Il segno più tipico della condrocalcinosi è rappresentato dalle calcificazioni (non sempre correlabili con il quadro clinico) che interessano prevalentemente le cartilagini articolari (condrocalcinosi) e le strutture fibrocartilaginee (menischi, fibrocartilagine triangolare del polso) La terapia si fonda su: 1. FANS Oppure 2. Colchicina 1 mg ogni 4 ore fino a risoluzione della fase acuta o a comparsa di diarrea Oppure 3. Idrossiclorochina 1-2 cpr/die nel mantenimento 4. Sali di magnesio nei casi di ipomagnesemia BIBLIOGRAFIA 1) Terkeltaub RA, NEJM 2003 2) Rheumatology Hochberg M Ed. Mosby, 2003 13 Versione 1. del 30/11/2004