Minicorso «Diabete e nutrizione artificiale» Nutrizione Enterale Silvia Manfrini UOS di Malattie Metaboliche Università Campus Bio-Medico Roma 7-8 novembre 2014
INTRODUZIONE Si definisce Nutrizione Enterale (NE) la modalità che permette di veicolare i nutrienti nel tubo digerente (stomaco, duodeno o digiuno) mediante sonde. La NE risulta di prima scelta rispetto alla nutrizione parenterale (NP) in quanto più fisiologica, gravata da minori effetti collaterali e meno costosa. (Livello di Prova I, Forza della raccomandazione A) Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE). Linee guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002
La Nutrizione artificiale (NA) migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della morbilità e mortalità, e miglioramento del decorso clinico e della qualità di vita. (Statement 1)
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ENTERALE MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA In presenza di insufficiente apporto alimentare per almeno 5 gg BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA MA: - Stima o previsione di alimentazione orale insufficiente ( < 60% del fabbisogno) per almeno 10 gg - Alterazioni dell assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle varie fasi, gravi e non reversibili entro 10 gg IPERCATABOLISMO SEVERO IPERCATABOLISMO MODERATO Con previsione di digiuno superiore a 7 giorni ESPEN guidelines: Clinical Nutrition, 2009
CONSEGUENZE CLINICHE DELLA MALNUTRIZIONE E DELL IPERCATABOLISMO NEL PAZIENTE DIABETICO! Aumento infezioni ( immunodepressione per glicemie > 200 mg/dl)! Ritardo cicatrizzazione ferite e aumento deiscenze! Complicanze cardiache ( ipotensione, aritmie, reazioni iperdinamiche)! Complicanze gastroenteriche ( gastroparesi, diarrea)! Complicanze renali! MOF! Complicanze metaboliche
PREFERIRE SEMPRE LA NUTRIZIONE ENTERALE «SE L INTESTINO FUNZIONA» Più naturale e fisiologica Meno effetti collaterali e complicanze Monitoraggio più semplice Migliora l immunità Riduce la frequenza delle infezioni ( dal 40% al 11%) Basso costo Le condizioni anatomo-funzionali di inabilità del tratto digerente costituiscono controindicazioni all uso della NE Via MA, Mechanick JI.Inpatient enteral and parenteral nutrition for patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2011
EFFETTO INCRETINICO DELLA NUTRIZIONE ENTERALE La NE fornisce un effetto insulinotropico maggiore rispetto alla somministrazione parenterale di un preparato isoglicemico (effetto incretinico). I pazienti in NP richiedono dosi maggiori di insulina rispetto a quelli in NE Con NE miglior controllo glicometabolico rispetto alla NP
CONTROINDICAZIONI ALLA NE Le condizioni anatomo-funzionali di inabilità del tratto digerente quali: Insufficienza intestinale ( es.intestino corto, grave enteropatia) Vomito intrattabile Ileo paralitico Ischemia intestinale Fistole intestinali o digiunali Intolleranza alla NE
CONTROLLO GLICEMICO IN PAZIENTI IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE I pazienti in supporto nutrizionale artificiale sono a rischio elevato di iperglicemia per cui è necessario SCEGLIERE LA FORMULA PIU APPROPRIATA A SECONDA DEI BISOGNI NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE MANTENERE LA CONDIZIONE DI EUGLICEMIA CON UTILIZZO ADEGUATO DELLA TERAPIA INSULINICA
CARATTERISTICHE DELLE NUTRIZIONI ENTERALI SPECIFICHE PER IL DIABETE Lipidi: dal 32 al 50% prevalentemente acidi grassi monoinsaturi (MUFA) Carboidrati: dal 34 al 53% polisaccaridi, fruttosio dal 6 al 15%. Nella quota CHO una parte di glucosio è sostituita da fruttosio che presenta: 1. elevata solubilità 2. indice glicemico più basso 3. assorbimento più lento 4. metabolizzazione epatica indipendente dall insulina Una parte dei CHO è sostituita dai MUFA: 35% dell energia totale Fibre vegetali: polisaccaridi della soia o idrolisati di guar (15 gr per 1000 Kcal). Maggiori quantitativi di fibre non hanno mostrato effetti positivi sui profili glicemici Le fibre sono trattate per ridurne la viscosità ed evitare l ostruzione delle sonde
DIETE-FORMULA: VANTAGGI L utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina: " Nessun effetto significativo sul colesterolo totale e sui trigliceridi (effetto contraddittorio sul colesterolo HDL) " Riduzione del fabbisogno insulinico per il mantenimento del target glicemico " Non differenze in quanto a frequenza di ipoglicemia " Minore incidenza di I.V.U., polmonite, iperpiressia " Migliore equilibrio glicometabolico (ridotta variabilità glicemica): - Minore incremento della glicemia postprandiale - Picco glicemico minore
DIETE FORMULA : APPORTO ENERGETICO Densità energetica variabile (0.5-2.0 kcal/ml) Le formulazioni a bassa densità energetica sono giustificate dalla necessità di iniziare la terapia nutrizionale con una miscela diluita in nutrienti per la presenza di un intestino compromesso (evitare diarrea, meteorismo) Le formulazioni con elevata densità energetica sono indicate quando l apporto di liquidi deve essere drasticamente ridotto (paziente con insufficienza renale, cardiopatico) Il fabbisogno calorico-proteico della persona con diabete non è dissimile da quello della persona senza diabete. Stima del fabbisogno calorico basale (BEE) con formula di Harris-Benedict: Uomini: 66.5 + [13.75 x peso att. (kg)] + [5 x altezza (cm)] - [6.75 x età (anni)] Donne: 65.5 + [9.56 x peso att. (kg)] + [1.85 x altezza (cm)] - [4.67 x età (anni)]
AUMENTO DELLA SPESA ENERGETICA In condizioni di Stress acuto: - 10-30% per interventi chirurgici - 10-40% nel politrauma - 10-60% nelle gravi infezioni e stato settico - > 100% nelle ustioni estese Ruolo della NA: - Soddisfare le aumentate richieste energetiche - Contenere la perdita di azoto
DIETE-FORMULA VS STANDARD STANDARD! Nutrizione per os o sonda! Elevato contenuto di CHO a rapida digestione! Ridotto contenuto di grassi! Ridotto contenuto di fibre! Possono compromettere il controllo glicemico di pazienti diabetici! Maggiore attenzione per mantenere il controllo glicemico DIABETE-SPECIFICHE! Nutrizione per os o sonda! CHO modificati! Contenuto lipidico modificato a favore dei grassi mono-insaturi (MUFA)! Elevato contenuto di fibre! Composizione di nutrienti bilanciata per migliorare il controllo glicemico! Può essere necessario somministrare minor quantità di insulina per mantenere il controllo glicemico
Gastroparesi diabetica Lo svuotamento gastrico rallentato rende più difficile il controllo della glicemia (instabilità glicemica) L iperglicemia di per se può rallentare ulteriormente lo svuotamento gastrico La gastroparesi può aumentare il rischio di ipoglicemia per l alterazione dell assorbimento dei nutrienti «non sincronizzato» con la terapia insulinica UNA GESTIONE POSSIBILE # Evitare se possibile l uso di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico (antidepressivi, anticolinergici, alfa2 agonisti, Ca-antagonisti, oppiacei) # Si consiglia uso di procinetici come trattamento di scelta # Evitare formule ad alto contenuto di grassi # Valutare la necessità di accesso digiunale della miscela nutritiva
Start up modalità di somministrazione La Nutrizione Artificiale va iniziata solo quando la glicemia è 200 mg/dl in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità. L induzione della NA deve essere lenta e graduale, specie per la quota di glucosio; pertanto, calcolato il fabbisogno del soggetto, si inizia il primo giorno con un quantitativo non superiore alla metà della dose prevista. L incremento della dose avviene quotidianamente fino a raggiungere il target nel giro di 3-7 giorni monitorando la risposta individuale. Nei primi giorni di nutrizione enterale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle 24 ore F.Cortinovis et al, Med J Nutr Metabol 2009 Hofman Z et al, Asia Pac J Clin Nutr, 2006 Elia M et al, Diabetes Care, 2005
FABBISOGNO INSULINICO Fabbisogno basale: valore medio 0.2 UI/kg/die (range 0.15-0.25 U/kg) - DIABETE TIPO 1.. 0.25 UI/kg/die - DIABETE TIPO 2.. 0.15 UI/kg/die Fabbisogno nutrizionale: valore medio 1 UI ogni 10 g di CHO (range 0.6-1.7 Unità/10 g di CHO) La variabilità del range è dovuta all insulino-sensibilità e all insulino-resistenza Esempi: # Insulino sensibilità probabile in paziente magro, o malnutrito o anziano o con insufficienza renale # Insulino resistenza probabile in paziente in sovrappeso-obeso o in terapia corticosteroidea ad alte dosi o settico Si stima che il paziente con DM tipo 1 abbia un fabbisogno orientativamente intermedio, da correlare al fabbisogno insulinico abituale Diabetes Care, 2004
NUTRIZIONE ENTERALE CONTINUA A BASSO FLUSSO (NELLE 24 ORE)! Unica somministrazione con analogo lento (Glargine o Detemir )! 2 somministrazioni NPH o NPL (ogni 12 ore)! 4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) La somministrazione del volume prescritto di miscela a velocità costante durante un periodo di 20-24 ore fa si che l intake di carboidrati per ora di infusione rimanga costante. Modalità più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico e diminuisce gli effetti collaterali gastrointestinali.
NUTRIZIONE ENTERALE INTERMITTENTE 40-50% BASALE: con analogo lento (Glargine o Detemir ) 50-60% NUTRIZIONALE: se nutrizione notturna ( 10-12 h): regolare + NPH o NPL (rapporto consigliato:30/70 o bifasica con 25-30% di analogo rapido all avvio serale ) se nutrizione a bolo (colazione, pranzo, cena): insulina regolare (aspart, lispro, glulisine) prima delle tre somministrazioni di miscela oppure bifasica 70/30 in schema mul5nie6vo
OBIETTIVI GLICEMICI Differenti in funzione delle diverse situazioni cliniche : Pazienti in situazione critica: ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici tra 140 e 180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) Pazienti in situazione non critica: valori glicemici pre-prandiali < 140, post-prandiali < 180 mg/dl, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia. In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un aumento degli obiettivi glicemici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard di Cura Italiani per il Diabete 2009-2010
PROTOCOLLO OPERATIVO In caso di iperglicemia all inizio della NE è opportuno somministrare un bolo di insulina secondo il seguente schema: Glicemia mg/dl Ins bolo ev o analogo rapido s.c. 200-250 251-300 301-350 351-400 >400 4 U 6 U 8 U 10 U Intervento medico specifico E consigliabile comunque istituire precocemente il supporto nutrizionale dopo rapida correzione dell iperglicemia Boli correttivi: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore mod da F.Cortinovis et al., Med J Nutr Metabol 2009
MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA ALL INIZIO DELL INDUZIONE: ogni 2-3 ore nelle prime 12 ore SUCCESSIVAMENTE: a seconda della stabilità dei valori glicemici a distanza di tempo maggiore ma a cadenza definita a seconda del protocollo strutturato (almeno 3-4 determinazioni / 24 h) # Dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione enterale. # Dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione # In caso di variazioni cliniche del paziente Il raggiungimento di targets glicemici prossimi alla normalità deve essere graduale: anche in UTI deve realizzarsi in 6-24 ore, per non aumentare il rischio di ipoglicemia American Association of Clinical Endocrinologists;American Diabetes Association. Consensus statement on inpatient hyperglycemia. Diabetes Care. 2009 Management of hyperglycemia during the perioperative period. Curr Diab Rep. 2012
CONCLUSIONI # Il miglior equilibrio glicometabolico - inteso soprattutto come contenimento della variabilità glicemica - è più facilmente ottenibile con l utilizzo di diete-formula specifiche per il diabete. Da questo ne viene un vantaggio per il miglioramento dell outcome dei pazienti trattati con NE. # Il controllo dell iperglicemia e dell ipoglicemia attraverso schemi insulinici adattati alla modalità di somministrazione delle miscele enterali sono di fondamentale importanza per la prevenzione delle complicanze, soprattutto cardiovascolari. # La NE necessita di precisi protocolli di monitoraggio in quanto sono possibili, oltre alle complicanze metaboliche, anche complicanze gastrointestinali e meccaniche secondarie.