Società Italiana di Chirurgia Ginecologica Bergamo, 7-8 marzo 2014 Endometriosi Patologia, clinica ed impatto sociale Indagini Radiologiche Paolo BRAMBILLA, Alessandra CASIRAGHI, Giovanna PERUGINI, Bruno LANDO USC Radiologia, AO Papa Giovanni XXIII Bergamo
Ruolo dell'imaging Diagnosi: contributo alla diagnosi Stadiazione: contributo alla stadiazione
Endometriosi: overview L'endometriosi è una malattia ginecologica comune, multifocale, che si manifesta durante l'età riproduttiva, spesso causando dolore pelvico cronico e infertilità È caratterizzata da crescita di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) al di fuori della cavità uterina, soprattutto in forma di impianti sul peritoneo pelvico e sulle ovaie Può evolvere come noduli peritoneali fibrotici invasivi e aderenze o come cisti ovariche a contenuto emorragico Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298
Endometriosi: diagnosi Clinica Ecografia (TA, TV, TR, Endosc) RM diagnosi presuntiva Chirurgia istologia diagnosi definitiva mediante riscontro di gh. endometriali e stroma, con quota variabile di infiammazione e fibrosi Bazot et al. Radiology (2004) 232:379 389
Metodiche di Imaging: ecografia L'ecoTV rappresenta l'esame di primo livello. La metodica, in mani esperte, è accurata nella valutazione di endometriosi pelvica profonda In mani esperte è molto accurata Vantaggio: ripetibilità Limite: campo di vista Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
Metodiche di Imaging: RM Multiplanarietà e risoluzione di contrasto superiore Assenza di radiazioni ionizzanti Sequenze T2 pesate Ottima anatomia normale uterina e dei tessuti circostanti Valutazione topografica ad alta risoluzione della piccola pelvi Possibilità di caratterizzate lesioni emorragiche con differenti stadi di degradazione dell'hb Fibrosi Sequenze pielografiche Sequenze T1 pesate con soppressione del grasso Possibilità di individuare focolai di sanguinamento subacuto (iperintensità spontanea del sangue dopo 8 gg dal sanguinamento)
RM: anatomia normale
Endometriosi: diagnosi RM Fibrosi: tessuto pseudo nodulare a volte confluente a formare masse a margini stellati, con segnale molto basso in T2 Minute areole cistiche intranodulari (ghiand. endometriali) Focolai di microemorragia iperintesità in T1 Ovarica: presenza di sangue in vari stadi di degradazione shading sign
Endometriosi: stadiazione Endometriosi superficiale Impianti peritoneali superficiali non infiltranti, visibili alla LPS (neri, bianchi o rossi) Endometriosi ovarica (endometrioma) Endometriosi profonda o solida infiltrante invasione del peritoneo di almeno 5 mm da parte di stroma e ghiandole
Endometriosi: stadiazione chirurgica Score per stadiare l'estensione Il più comune è il sistema di classificazione rivisto della American Society of Reproductive Medicine (rasrm), che segue lo score della American Fertility Society (AFS). Nel 2005 è stata sviluppata la classificazione di Enzian come supplemento di rasrm score, proprio per fornire una classificazione descrittiva della ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE Bianek-Bodzak et al. Biomed Res Int. (on line 2013) doi: 10.1155/2013/436589
Endometriosi: stadiazione radiologica Alla laparoscopia la parte visibile di una lesione endometriosica è come la punta di un iceberg Marcal et al. Abdom Imaging (2010) 35:708 715
RM: topografia delle localizzazioni 1. Endometriosi ovarica. 2. Endometriosi sottoperitoneale anteriore - vescica e spazio vescico-uterino - legamenti rotondi e canale di Nuck 3. Endometriosi sottoperitoneale posteriore (retrocervicale) - legamenti uterosacrali (USL) e torus uterinus - fornice vaginale posteriore e parete posteriore della vagina - setto retto vaginale - riflessione peritoneale posteriore (tasca di Douglas) - retto sigma - ureteri 4. Endometriosi della parete addominale
RM: endometriosi ovarica Diagnosi differenziale RM massa ovarica complessa Può manifestarsi come impianti superficiali fibrotici retraenti oppure con cisti da ritenzione di sanguinamenti cronici ripetuti (endometrioma)
RM: endometriosi tubo ovarica
RM: endometriosi compartimento anteriore Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
RM: endometriosi vescicale Noduli infiltranti il detrusore a tutto spessore; mucosa intatta 6-20%
RM: endometriosi compartimento posteriore Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
RM: endometriosi retro cervicale USL e torus uterino (fino a 70%). In genere importante clinicamente: sintomi, coinvolgimento organi vicini Noduli sulla superficie sierosa posteriore uterina Noduli nella riflessione peritoneale posteriore (posterior culde-sac) Localizzazioni macroscopiche paracervicali possono inglobare gli ureteri (utile Uro RM)
RM: endometriosi retrocervicale: USL
RM: endometriosi retrocervicale: ureteri
RM: endometriosi retrocervicale: uro RM
RM: endometriosi del colon sigma retto In genere estensione di localizzazioni retro cervicali L'endometriosi intestinale si verifica in 10% (5 27%). Il retto e la giunzione retto sigma coinvolti nel 70 85% dei casi di endometriosi intestinale. Difficile diagnostica negli altri segmenti colici. Attenzione: nel 55% dei casi con interessamento rettale, c'è almeno un'altra localizzazione intestinale. Faccioli et al. Abdom Imaging (2010) 35, 414-421
RM: endometriosi del colon sigma retto
RM: endometriosi su cicatrice Localizzazioni su cicatrice isterotomica Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691
RM: endometriosi parete addominale Nei muscoli retti addominali Localizzazioni su incisione LPT o su accessi LPS Diagnosi differenziale: Desmoide Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691
RM nell'endometriosi: accuratezza Performance globale della RM Accuratezza attorno a 90% AUC nell'analisi ROC * AUC 0.83 0.94 a seconda delle varie sedi (performance buona - eccellente) Eccezione fornici vaginali, operatori non esperti (0.69-0.73) * Saba, et al. Eur Radiol (2014)
RM nell'endometriosi: limiti La RM in generale è molto accurata LIMITI SONO RAPPRESENTATI dall'esperienza degli operatori Impianti peritoneali superficiali (invisibili) Aderenze (utero retroverso; voluminosi endometriomi) Sedi peculiari sono più problematiche (es. fornice vaginale posteriore; es. USL) Artefatti (es. peristalsi) Zanardi et al. Abdominal Imaging (2003) 28 (5): 733-742 Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379 389 Hottat, et al. Radiology (2009) 253: 126-134
Endometriosi: altre metodiche di imaging Radiologia convenzionale TC
Endometriosi: Clisma opaco Clisma opaco a doppio contrasto diagnosi (?) Stadiazione Valutazione topografica pre chirurgica
Endometriosi: Urografia Urografia: SUPERATA!
Metodiche di Imaging: TC Valutazione globale addominale: URO-TC Valutazione extraddominale Localizzazioni polmonari Localizzazioni cerebrali etc
Metodiche di Imaging: URO TC
Imaging nell'endometriosi: take home points RM: Integrazione diagnosi RM: diagnosi differenziale masse ovariche masse pelviche cervicali stenosi ureterali / rettali RM: estensione di endometriosi pelvica profonda Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298 Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379 389