Genova, 12 marzo 2011 Grandangolo in Medicina Interna La diagnostica del NODULO TIROIDEO Guido Rizzi Mauro Gallo
La patologia nodulare della tiroide rappresenta entità clinica di frequente riscontro, in particolar modo quando viene utilizzata l ecografia per lo studio della regione cervicale, essendo rilevata nel 50% della popolazione anziana (Gharib, 2007)
I noduli tiroidei vengono individuati per: Riscontro palpatorio o visivo di nodulo al collo (3-7%) Riscontro ecografico occasionale nel corso di studio dei vasi o dei linfonodi del collo Immagine TC, RM, PET - La prevalenza dei noduli nella popolazione generale stimata con ecografia varia dal 20 al 76% (simile al riscontro autoptico) Sono più comuni nell anziano nella donna nelle aree con carenza iodica nei pazienti con precedente esposizione alle radiazioni
I noduli vengono studiati soprattutto per escludere la presenza di un tumore. La percentuale di cancro varia dal 5.4% al 7.7%. È simile nei noduli palpabili e in quelli riscontrati ecograficamente È simile nei noduli solitari e nel gozzo multinodulare
Letalità per tumore tiroideo La mortalità per cancro della tiroide è rimasta invariata il 1973 e il 2002 (approssimativamente 0.5 morti per 100,000 per anno). Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. Davies L; Welch HG JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7.
Quale strategia seguire nella diagnosi e nel follow up Domande : Quale è la valutazione appropriata dei noduli tiroidei riscontrati clinicamente o incidentalmente? o o Quali test di laboratorio e quali metodiche di immagine sono indicati? Quale è il ruolo della aspirazione con ago sottile (FNA)? Quale è il miglior metodo per il follow up a lungo termine dei pazienti con noduli tiroidei?
2003 2006
Vol.9, Suppl. al n 4, dicembre 2008 2008 2009
Anamnesi Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 Bel 3 4 Raccogliere le seguenti informazioni Età Storia familiare di malattia tiroidea o cancro Precedente irradiazione a collo o alla testa Velocità di crescita della massa al collo Disfonia, disfagia o dispnea Sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo Uso di farmaci o sostanze contenenti iodio (grade B; BEL2): La maggior parte dei noduli non dà sintomi e l assenza dei sintomi non esclude la malignità (grade C; Bel 3) 12
Esame obiettivo Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 Bel 3 4 È obbligatorio un attento esame fisico della tiroide e dei linfonodi cervicali (grade A; BEL 3): Rileva localizzazione, consistenza e dimensione dei noduli il dolore e la dolorabilità le adenopatie cevicali (grade C; Bel 3) -
Il rischio di cancro è simile in pazienti con un nodulo solitario o con gozzo multinodulare (grade B; BEL 2): Grade (forza della raccomandazione) 1 A B C D Bel 2 3 4
La valutazione di Laboratorio Bel Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 3 4 Se il TSH è ridotto, misura la tiroxina libera e la triodotironina totale o libera; Se il TSH è aumentato misura la tiroxina libera e TPOAb (Grade B; BEL 3) Misura sempre il TSH sierico (Grade A; BEL 3) TSH REFLEX?!!!
La valutazione di Laboratorio (2) Bel Grade (forza della raccomandazione) 1 2 3 4 A B C D La determinazione degli anticorpi anti TG dovrebbe essere limitata ai pazienti con reperto ecografico e quadro clinico suggestivi di tiroidite cronica linfocitaria quando gli anticorpi anti TPO sono normali (Grade C; BEL 3) La determinazione dei TRAb dovrebbe essere eseguita nei pazienti con TSH sotto il range della normalità (Grade D) La determinazione della tireoglobulina sierica non è consigliata nella diagnosi dei noduli troidei.. (Grade C; BEL 3)
Calcitonina La determinazione della calcitonina serica (diretta ed eventualmente stimolata) è estremamente più sensibile della valutazione citologica su agoaspirato per la diagnosi di carcinoma midollare* della tiroide MTC 3-10% di tutti i tumori tiroidei, responsabile del 13.4% di tutte le morti da tumore tiroideo
Calcitonina (2) Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 Bel 3 4 La misura della calcitonina sierica basale può essere un test utile nell iniziale valutazione dei noduli tiroidei (Grade B; BEL 3) La misurazione della calcitonina sierica non sotto stimolo può essere considerata prima della chirurgia per gozzo nodulare (Grade B; BEL 3)
Calcitonina (3) Bel Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 3 4 Se la calcitonina è aumentata, la determinazione dovrebbe essere ripetuta e, se confermata in assenza di elementi che possono modificarla, un test di stimolazione con pentagastrina o calcio ne aumenta l accuratezza diagnostica (Grade B; BEL 3) La determinazione è obbligatoria in paziente con storia familiare o sospetto clinico di MTC o MEN 2 (Grade A; BEL 2)
- Main Outcome Measures: - C/E, measured in dollars per life years saved (LYS), was calculated. - Results: - Addition of calcitonin screening to current American Thyroid Association guidelines for the evaluation of thyroid nodules would cost $11,793 per LYS ($10,941 $12,646). When extrapolated to the national level, calcitonin screening for MTC in the United States would yield an additional 113,000 life years at a cost increase of 5.3% - Conclusion: - Routine serum calcitonin screening in patients undergoing evaluation for thyroid nodules appears to be cost effective in the United States, with C/E comparable to the measurement of thyroid stimulating hormone, colonoscopy, and mammography screening. J Clin Endocrinol Metab 93: 2173 2180, 2008).
MTC : la sopravvivenza si riduce in modo significativo nella malattia più avanzata
ALTRI ESAMI Grade PTH Bel 1 2 3 4 A B C D Determina la concentrazione del calcio, del paratormone, o di entrambi se la lesione nodulare è suggestiva di adenoma paratiroideo intratiroideo all indagine eco (Grade D)
ECOCOLORDOPPLER TIROIDEO L ecografia rappresenta la tecnica diagnostica per immagini più sensibile e accurata per la diagnosi del nodulo tiroideo
Ecografia (quando eseguirla?) 1 Grade (forza della raccomandazione) A B C D 2 Bel 3 4 Non è raccomandata come test di screening nella popolazione generale o in pazienti con normale reperto palpatorio del collo e basso rischio clinico di tumore tiroideo (grade C; BEL3): -È raccomandata per - Pazienti a rischio di cancro della tiroide - Pazienti con noduli palpabili o gozzo multinodulare - pazienti con linfoadenopatie suggestive - di lesioni maligne ( grade B; Bel 3):
Come descrivere i reperti ecografici RADIOLOGO INTERNISTA ENDOCRINOLOGO
Ecografia bidimensionale e caratterizzazione dei noduli tiroidei: Ecogenicità Contorni Alone Calcificazioni
Gli aspetti ecografici non hanno una adeguata sensibilità e specificità per la diagnosi di malignità (Benson, 2005).
Sono maligni il 7% dei noduli di aspetto cistico Sono maligni il 4-9%dei noduli caldi (Ezzat, 1998)
Classificazione della vascolarizazione nodulare secondo Shimamoto e Lagalla 1993 --- 2005 PATTERN 1 assenza di segnale colore 2 segnale colore parziale periferico 3 segnale periferico e intranodale 4 segnale colore marcato in tutto il nodulo 1 3 2 4
CRITERI ECOGRAFICI DI SOSPETTA MALIGNITA Nodulo ipoecogeno (11% k contro il 2.8% dei noduli isoecogeni e l 1.8% dei noduli iperecogeni) Nodulo singolo Assenza di alone periferico Calcificazioni puntate intranodulari Crescita più orizzontale che verticale Invasione della capsula Dimensioni (>3 cm.) Rapida crescita ( o aumento dimensionale dopo terapia soppressiva ) Adenopatie regionali Noduli ipervascolarizzati freddi alla scintigrafia
An Ultrasonogram reporting system for Thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management Eleonora Horvath MD, Sergio Majlis MD, Ricardo Rossi MD, Carmen Franco MD*, Juan P. Niedmann MD, Alex Castro MD, and Miguel Dominguez MD Context: There is a high prevalence of thyroid nodules on ultrasonographic (US) exam. However, most of them are benign. US criteria may help to decide cost-effective management. Objective: To develop a standardized US characterization and reporting data system of thyroid lesions for clinical management: the TIRADS system. Design: A prospective study using the TIRADS system, which is based on the concepts of the Breast Imaging Reporting Data System of the American College of Radiology. Materials: A correlation of the US findings and FNAB results in 1959 lesions biopsied under US guidance and studied histologically during an 8 year-period, divided in 3 stages. In the first stage, ten US patterns were defined. In the second stage, 4 TIRADS groups were defined according to risk; the % of malignancy defined in the BI-RADS system were followed: TIRADS 2 (0% malignancy), TIRADS 3 (less than 5% malignancy), TIRADS 4 (5 80% malignancy) and TIRADS 5 (over 80% malignancy). Results: The TIRADS classification was evaluated at the third stage of the study in a sample of 1097 nodules (benign: 703; follicular lesions: 238 and carcinoma: 156). Sensitivity, Specificity, Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV) and accuracy were: 88%, 49%, 49%, 88% and 94%, respectively. The ratio of benign/malignant or follicular FNAB results currently is 1.8 Conclusions: The TIRADS System has allowed us to improve patient management and cost-effectiveness avoiding unnecessary FNAB. Also, we have established standard codes to be used both for radiologists and endocrinologists.
Descrizione Pattern US nodulare US pattern Malignità TI-RADS FNA -Anecogeno con spots iperecogeni, non vascolarizzazione -non capsulato, struttura mista, non espansivo, spots iperecogeni, presenza di vascolarizzazione, aspetto spongiforme COLLODE TIPO 1 COLLOIDE TIPO 2 0 % TI-RADS 2 Nodulo benigno NO - non capsulato, misto con parti solide, isoecogeno, espansivo, vascolarizzato con spots iperecogeni - iper /iso/ipoecogeno, parzialmente capsulato con vascolarizzazione periferica in tiroidite di Hashimoto -Solido o misto, iso o ipoecogeno, fine capsula -lesione ipoecogena con bordi mal definiti, senza calcificazioni COLLOIDE TIPO 3 PSEUDO NODULO DI HASHIMOTO PATTERN NEOPLASTICO SEMPLICE PATTERN DE QUERVAIN < 5% 5-10% TI-RADS 3 Probabile benignità TI-RADS 4 A Nodulo indetermin ato NO N FNA FOLLOW - UP FNA -Iper/iso/ipoecogeno, ipervascolarizzato, spessa capsula, presenza di calcificazioni (grossolane o microscopiche) -ipoecogeno, non capsulato, forma e margini irregolari, vascolarizzazione intralesionale, con o senza calcificazioni SOSPETTO PATTERN NEOPLASTICO MALIGNITA PATTERN A 10-80% TI-RADS 4 B Nodulo sopetto FNA -Iso/ipoecogeno, non capsulato con multiple calcificazioni periferiche (aspetto sale e pepe) ed ipervascolarizzazione -non capsulato, isoecogeno, misto, ipervascolarizzato con o senza calcificazioni, senza spots iperecogeni MALIGNITA PATTERN B MALIGNITA PATTERN C > 80% TI-RADS 5 FNA
A, Us image of multiple typical colloid cysts: anechoic areas with hyperechogenic spots (type 1 colloid pattern). B, US image of a type 2 colloid nodule: a mixed, nonexpansile, nonencapsulated structure with a "grid" appearance given by isoechoic solid areas and hyperechoic spots. The gland is not enlarged. C, US image of a colloid type 3 pattern: a mixed, nonencapsulated, expansile, isoechoic nodule with hyperechoic spots and broad septa. D, US aspect of Hashimoto thyroiditis with a pseudonodule: normal size heterogeneous gland with lobulated borders and a hyperechoic pseudo-nodule (arrow), partially surrounded by a halo. E, US image of a simple neoplastic pattern (4A): a solid hyperechoic nodule without calcifications, surrounded by a thin capsule. F, A hypoechoic area with ill-defined borders, without calcifications. This pattern may be found in both subacute thyroiditis and carcinomas. G, US image of a suspicious neoplastic pattern (4B): an encapsulated heterogeneous nodule with coarse calcifications, surrounded by a thick capsule. H, US image of malignant pattern A: solid hypoechoic, irregular nodules with ill-defined margins, with calcifications (thin arrow) or without calcifications (thick arrow). I, US image of malignant pattern B: solid, nonencapsulated, isoechoic, ill-defined nodule with a "salt and pepper" aspect, due to peripheral microcalcifications. J, US image of malignant pattern C: a mixed, isoechoic, vascularized, nonencapsulated nodule with calcifications and no hyperechoic spots.
La FNAC permette la diagnosi di natura dei noduli tiroidei con una accuratezza diagnostica del 92-95% (Chehade, 2001 Sabel, 1997 ) Il valore predittivo dei criteri ecografici non è sufficientemente alto o basso da escludere la necessità della FNAC (Wienke, 2003)
FNA BIOPSY
Indicazione alla FNA Biopsy Bel 1 2 3 4 Grade A B C D I noduli caldi alla scintigrafia dovrebbero essere esclusi dalla FNA biopsy FNA biopsy è raccomandata per nodulo(i): - di diametro maggiore di 1 cm, solido ed ipoecogeno all eco - di ogni dimensione con aspetto ecografico suggestivo di crescita extracapsulare o di metastasi i linfonodi cervicali - di ogni dimensione in pazienti con storia di irradiazione al collo nell infanzia o adolescenza; PTC, MTC o MEN 2 nei parenti di primo grado; precedente intervento chirurgico sulla tiroide per cancro; aumento della calcitonina in assenza di fattori interferenti - di diametro più piccolo di 10 mm con reperto ecografico suggestivo di malignità; la coesistenza di 2 o più criteri ultrasonografici sospetti aumenta il rischio di cancro della tiroide.
FNA Biopsy della tiroide 1 Grade (forza della raccomandazione) A B C D 2 Bel 3 4 La gestione clinica dei noduli tiroidei dovrebbe essere guidata dalla combinazione di valutazione ecografica e FNA biopsy (Grade A; BEL 3) La diagnosi citologica è più affidabile e la percentuale di reperti non diagnostici è più bassa quando la FNA biopsy è eseguita sotto guida ecografica (Grade B; BEL 3) 38
Indicazioni all FNA
Indicazione alla FNA biopsy nel gozzo multinodulare 1 Grade (forza della raccomandazione) A B C D 2 Bel 3 4 Se disponibile un esame scintigrafico non biopsiare le aree calde (grade B; BEL4): In presenza di linfonodi cervicali sospetti esegui FNA sia sul linfonodi che sui noduli tiroidei È raramente necessario biopsiare più di 2 noduli quando selezionati sulla base dei criteri indicati (grade D)
Il cancro è presente nel nodulo dominante nei 2/3 dei casi, in 1/3 dei casi non è nel nodulo dominante. Il rischio relativo di cancro per paziente non cambia rispetto ai pazienti con un solo nodulo
Indicazione alla FNA Biopsy dei noduli misti (solido-cistici) 1 Grade (forza della raccomandazione) A B C D 2 Bel 3 4 Preleva sempre la componente solida della lesione con guida ecografica (grade B; BEL4) Fai l esame citologico sia della componente solida che quella liquida (grade B; Bel 4)
Biopsia dei noduli multipli - I noduli multipli di aspetto ecografico simile, senza presenza di tessuto normale tra i noduli, non dovrebbero essere biopsiati. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement, 2005
Indicazione alla FNA Biopsy degli incidentalomi Bel Grade (forza della raccomandazione) A B C D 1 2 3 4 - Gli incidentalomi dovrebbero essere trattati come gli altri noduli (grade C; BEL3): -Gli incidentalomi evidenziati con TC o RM devono essere sottoposti ad ecografia prima di eseguire FNA (grade C; BEL 3) - Gli incidentalomi evidenziati alla PET dovrebbero essere indagati con eco e sottoposti a USFNA per l alto rischio di malignità (grade C; BEL 3) - Circa l 1-2% della popolazione sottoposta ad indagine PET con desossifluoro-dglucoso per altri motivi hanno riscontro occasionale di noduli tiroidei. - Il rischio di malignità di tali noduli è i circa il 33% e il cancro può essere più aggressivo - Quando la captazione di fluoro-dessossiglucosio è diffusa è probabilente associata a tiroidite autoimmune.
Indicazione alla FNA Biopsy e intervallo di crescita - La storia naturale dei noduli (sia benigni che maligni) è quella di crescere nel tempo - La crescita rapida di un nodulo aumenta il rischio di malignità
Come definire e come monitorizzare la crescita? Nodulo Benigno FNA TIR2 ETG 6-18 mesi Stabile < 50% vol o < 20% diametri ETG 3-5 anni Vol > 50%% o diam > 20% 2009 Ripetere FNA
Caratteristiche dell FNA
FNAc tiroidea possibilmente ecoguidata o ecoassistita due prelievi di ciascun bersaglio manovra di prelievo rapida per evitare eccessivo inquinamento ematico sono critici :1) allestimento striscio 2) immediata fissazione del materiale la percentuale di inadeguati < 5-10%
Diagnostic Categories British Thyroid Association-Royal College of Physicians Guidelines for the management of thyroid cancer 2nd ed. Update group RCP 2007 Thy 1 inadeguato Thy 2 reperto di benignità Thy 3 formazione foll. Ind. Thy 4 sospetto di malignità Thy 5 diagnostico di malignità
TIR1 TIR2 TIR3 TIR4 TIR5
Diagnostic Categories British Thyroid Association-Royal College of Physicians Guidelines for the management of thyroid cancer 2nd ed. Update group RCP 2007 Categories Actions Thy 1 repeated biopsy Thy 2 follow-up Thy 3 lobectomy Thy 4 surgical intervention Thy 5 surgery or chemo or radio
Nuove tecniche ultrasonografiche - L elastografia* e l eco con contrasto** non sono al momento raccomandati di routine nella valutazione dei noduli tiroidei (Grade C; BEL 3) *
Altre metodiche diagnostiche per immagini
SCINTIGRAFIA TIROIDEA I131 / TC99m
Grazie per la vostra attenzione!