BPCO. Management terapeutico ambulatoriale
Trattamento della BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Prevenzione BPCO (insorgenza & evoluzione) Riduzione dell esposizione al fumo di tabacco Riduzione dell esposizione alle polveri in ambito professionale, all inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l intervento più efficace ed economicamente vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)
Prevenzione BPCO (insorgenza & evoluzione) Un trattamento per la dipendenza dall abitudine tabagica è efficace e va proposto ad ogni fumatore (A) Sono risultati particolarmente efficaci (A): trattamento farmacologico sostegno comportamentale
Declino della funzione polmonare (Lung Health Study) A VEMS (Litri) B VEMS % del predetto 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679
Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause a 14.5 anni di follow-up (Lung Health Study) Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233-239
Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up
Livelli di intervento DISASSUEFAZIONE PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO MEDICO MED. GENERALE (INTERVENTO MINIMO) OPERATORI SANITARI OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO AMBULATORI SPECIALISTICI
L intervento motivante minimo Le 5 R s Relevance (importanza dello smettere) Risks (fattori di rischio personali) Rewards (benefici connessi allo smettere che il fumatore può nominare) Roadblocks (ostacoli, effetti negativi connessi allo smettere che il fumatore può nominare) Repetition (ripetizione dinamica dell intervento)
Intervento comportamentale minimo L ACRONIMO R.I.D.E. Ritardare Involarsi Distrarsi Evitare Il paziente non decide di non fumare ma semplicemente ritarda il fumo finchè il desiderio non sia passato. Il ritardo è la miglior tattica per ridurre le sensazioni di paura o ansia. Quando si accorge che la motivazione a non fumare sta venendo meno ad esempio perché si trova insieme con un gruppo di amici fumatori, l ex-fumatore può scappare ( involarsi ) per un po in un altra stanza, finchè il bisogno di fumare non sia cessato o ridotto. Il fumatore può distrarsi dal suo desiderio di fumare, bevendo un bicchiere d acqua o facendo una breve passeggiata. Il fumatore può temporaneamente evitare il proprio gruppo sociale oppure situazioni che si associavano al fumo.
L intervento farmacologico minimo NRT Forma farmaceutica Caratteristiche Continua Cerotto Terapia semplice. Indossato al mattino/tolto la sera. Per coloro che fumano con regolarità (sigarette distribuite uniformemente nella giornata). Al bisogno Gomme, compresse, inalatori Terapia meno semplice e più visibile, almeno le gomme. Vanno prese al bisogno secondo lo schema: una dose = una sigaretta.
BPCO stabilizzata: trattamento progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia L educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall abitudine tabagica (A)
Contenuti del programma di educazione Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Monitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaci Piano terapeutico scritto Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo (ad personam) Toglierei per non appesantire troppo (33 DIAPO!!)
BPCO stabilizzata: trattamento farmacologico Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A) La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza
BPCO stabilizzata: trattamento farmacologico Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)
BPCO stabilizzata Broncodilatatori Ruolo centrale nel trattamento della BPCO Raccomandata la via inalatoria Broncodilatatori a lunga durata d azione: sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A) L aggiunta di teofillina, per i possibili effetti collaterali e la necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio
BPCO stabilizzata Broncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d azione (A) e può migliorare la compliance L uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d azione migliora l efficacia del trattamento (A)
BPCO stabilizzata Broncodilatatori L efficacia dei broncodilatatori va valutata in termini di: miglioramento funzionale (ostruzione bronchiale e/o iperinsufflazione polmonare) miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento
BPCO stabilizzata Corticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
BPCO stabilizzata Corticosteroidi inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A) In tali pazienti determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A) Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate
BPCO stabilizzata Broncodilatatori + Corticosteroidi inalatori Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione sia i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinicofunzionali della BPCO (A)
BPCO stabile: terapia inalatoria Non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori (A): nebulizzatori spray predosati (MDI) MDI con distanziatori inalatori di polveri (DPI) ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell inalatore La scelta dell inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L abilità del paziente nell usare correttamente l inalatore prescritto La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell inalatore Il costo della terapia
BPCO stabilizzata Altri Trattamenti La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A) Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l uso Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l evidenza di efficacia è scarsa
BPCO stabilizzata Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica
Trattamento della BPCO In base alla gravità STADIO 0: STADIO I: STADIO II: STADIO III: STADIO IV: A RISCHIO BPCO LIEVE BPCO MODERATA BPCO GRAVE BPCO MOLTO GRAVE
Trattamento della BPCO Evitare i fattori di rischio: sospensione dell abitudine tabagica riduzione dell inquinamento domestico riduzione dell esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica
Stadio 0 A rischio Caratteristiche Trattamento raccomandato Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale
Stadio I Lieve Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno
Stadio II Moderata Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 50% 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
Stadio III Grave Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 30% 50% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
Stadio IV Molto Grave Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 30% o VEMS 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico
Terapia della BPCO ad ogni stadio Classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMSε 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS<50% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici