La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei: studio longitudinale mediante indicatori clinici bio-psico-sociali

La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei: studio longitudinale mediante indicatori clinici bio-psico-sociali Mario G.L. De Rosa 1, Sergio Biagiotti 2, Francesco Sergi 1, Adriano Baldoni 1, Carla Pierini 1, Tiziana Lumachini 1, Raffaele Cesarano 1, Stefano Fornaroli 1, Giovanni Santone 2, Gabriele Borsetti 2 Riassunto Si è valutata l efficacia clinica della buprenorfina cloridrato, molecola oppiacea che in una nuova formulazione farmacologica è entrata recentemente nella pratica clinica della terapia della tossicodipendenza da eroina. Si è studiato un campione di 36 soggetti afferiti presso l Ambulatorio Farmacologico del Dipartimento delle Dipendenze dell Az-USL n. 7 di Ancona. Di questi, 27 provenivano da un trattamento metadonico, 9 da un abuso di eroina. Sono state applicate scale di valutazione volte a valutare aspetti biologici, psicologici e sociali (Scala CRAV, Scala di Wang, SCL-90 ed EUROPASI), somministrate in tempi diversi durante il trattamento con buprenorfina cloridrato (per un tempo complessivo pari a 60 giorni). Del campione totale, 25 soggetti hanno portato a termine lo studio evidenziando una riduzione statisticamente significativa dei sintomi astinenziali e del craving. Inoltre si è osservato un significativo miglioramento delle condizioni psichiche per i tratti ossessivi, la depressione e l ostilità. Da un punto di vista sociale si è rilevato un miglioramento nella sfera lavorativa, nell uso di droghe e nella sfera legale. L efficacia della buprenorfina cloridrato è stata inoltre confermata da un gruppo controllo di tossicodipendenti in terapia con metadone (dose media 28,19 mg/die) che hanno mostrato eguale tasso di ritenzione in trattamento ma positività urinarie per oppiacei significativamente più elevate nella frequenza. Parole chiave: Dipendenza da oppiacei, Buprenorfina, Metadone, Effetto non sedativo Abstract Buprenorphine chloridrate in the treatment of opiate-dependence: a longitudinal study using bio-psycho-social clinical indicators Buprenorphine chloridrate, an opioid compound recently introduced in clinical practice in a new pharmaceutical formulation, was administered to 36 heroin addicts at the Pharmacological Outpatient Unit of the Dependence Department in Ancona. Twenty-seven subjects were recruited from a methadone maintenance program, while the remaining 9 were heroin abusers at enrolment. All the subjects were rated over a 60 day period, using biological, psychological and social evaluation scales (CRAV Scale, Wang Scale, SCL-90, and EUROPASI). urine screen tests were also performed to detect substance abuse. Twenty-five subjects completed the study, and showed significant improvements with respect to withdrawal symptoms, psychic conditions (obsessive traits, hostility and depression), and social roles (particularly job performance, substance abuse and legal problems). Tests taken on a control group of 36 patients undergoing methadone maintenance treatment (on average daily doses of 20.19 mg) showed similar rates for retention in therapy to those of the buprenorphine-treated sample, but a much higher frequency of heroin abuse (as detected by the urine screen). Keywords: Opiate dependence, Buprenorphine, Methadone, Non-sedating effect 1 Dipartimento delle Dipendenze - Azienda Usl n. 7 di Ancona - Via De Gasperi 88-60100 Ancona - Tel. 071/8705974 - Fax. 071/5965970 - e-mail: fornarolis@asl7.marche.it 2 U.O. di Clinica di Psichiatria - Università degli Studi di Ancona - Azienda Ospedaliera Umberto I - Largo Cappelli 1-60121 Ancona - Tel. 071/204828 - e-mail: ist.psichiatria@fastnet.it 32

Articoli Introduzione Recentemente è entrata in commercio in Italia e quindi nella pratica clinica la buprenorfina cloridrato in una nuova formulazione farmacologica a lenta dissociazione per il trattamento della tossicodipendenza da eroina. Studi internazionali sulla molecola ne hanno già rilevato il basso rischio di dipendenza fisica (Jacob et al., 1979), di depressione respiratoria (Walter et al., 1997) e di ridotta sindrome astinenziale alla sospensione graduale (Amass et al., 1994; Kosten et al., 1991). Inoltre rispetto al metadone ha l indubbio vantaggio di poter essere somministrata a giorni alterni evitando l assunzione quotidiana che è vissuta da molti tossicodipendenti come costrittiva ed invalidante socialmente, risultando quindi una limitazione alla successiva riabilitazione dalla dipendenza (Goldman et al., 1978; Federal Register, 1989). Tali rilievi si associano anche all evidenza clinica che una percentuale di soggetti in terapia sostitutiva con metadone presentano significativi effetti collaterali quali aumento della sudorazione, stipsi, disturbi del sonno, disfunzioni nella sfera sessuale, disturbi della concentrazione (The Swiss Methadone Report, 1996). È importante pertanto, a nostro avviso, definire studi clinici italiani naturalistici che dimostrino l efficacia clinica della buprenorfina cloridrato nella terapia della tossicodipendenza da eroina nella realtà della pratica quotidiana, allargando così le proposte terapeutiche in questo settore clinico che finora vedeva come unico farmaco sostitutivo il metadone. In tal senso suggestivo per una significativa efficacia clinica è uno studio preliminare multicentrico premarketing condotto da ricercatori italiani (Pani et al., 2000). Scopo del presente lavoro è quindi di valutare l efficacia clinica della buprenorfina cloridrato attraverso un osservazione longitudinale di un gruppo di tossicodipendenti da eroina. Soggetti e Metodi Soggetti I partecipanti allo studio sono stati arruolati tra gli utenti afferiti all Ambulatorio Farmacologico del Dipartimento delle Dipendenze dell Azienda USL N 7 di Ancona nel periodo compreso tra il marzo e il luglio 2000. Tutti i soggetti presentavano una diagnosi di Dipendenza da Oppiacei secondo i criteri del DSM IV (American Psychiatric Association, 1996). Il periodo di osservazione si è protratto per 60 giorni. Criteri di inclusione 1. Livello di dipendenza fisica e psichica (craving) di grado medio-lieve. Per definire tale grado di dipendenza si è fatto riferimento sia ai criteri del DSM-IV che ad evidenze cliniche. La dipendenza fisica medio-lieve si identificava con: a) uso di eroina giornaliero o meno; b) dose quotidiana non superiore al grammo; c) durata dell abuso attuale da tre giorni a sei mesi; d) assenza di un quadro attuale o anamnestico grave e significativo di astinenza fisica e tolleranza. La dipendenza psichica medio-lieve si identificava con: a) assenza all anamnesi ed all esame attuale di sintomi gravi di dipendenza psicologica verso l eroina o sostanze oppiacee sostitutive (espressi dal desiderio imperativo verso una rapida terapia del proprio stato di astinenza e prelatività nel farmaco da utilizzare in tal senso, con chiari riferimenti a metadone o a buprenorfina); b) assenza di significativi sintomi disforici, ansiosi, depressivi, rivendicativi e persecutori. 2. Soggetti che nella terapia sostitutiva con metadone presentavano eccessivi effetti collaterali (disturbi mestruali, aumento ponderale, sudorazione, sedazione). 3. Metabolizzatori rapidi di metadone (per i quali l efficacia terapeutica durava meno di 24 ore, con conseguente insorgenza di sintomi astinenziali fra una assunzione quotidiana, controllata in ambulatorio, e l altra). 4. Soggetti non disponibili o impossibilitati a recarsi quotidianamente presso le strutture ambulatoriali del Dipartimento e per i quali non erano garantiti i criteri per un affido domiciliare del metadone. 5. Rifiuto da parte del soggetto del trattamento con metadone per timore della dipendenza creata dal farmaco, con vissuti di cronicizzazione. 6. Soggetti intolleranti al naltrexone (per gli effetti collaterali legati ad una sensazione soggettiva di apatia ed anedonia, oppure per concomitante abuso di alcol). 7. Soggetti che non erano riusciti con la terapia drugfree a mantenere l astinenza. 8. Soggetti recidivanti al trattamento presso il servizio (ad es. soggetti che avevano interrotto il trattamento comunitario e/o avevano sperimentato ricadute nella tossicodipendenza). Criteri di esclusione 1. Dosaggio attuale di metadone superiore ai 60 mg/die. 2. Attuali disturbi psichici gravi (quadri psicotici). 3. Patologie fisiche gravi. 4. AIDS conclamato. 5. Grado di craving elevato. 6. Dipendenza fisica grave in soggetti che assumevano meno di 60 mg/die di metadone. Gruppo di controllo È stato anche individuato, tra gli utenti afferiti al Servizio, un gruppo di controllo costituito da pazienti in mantenimento con metadone, a dosaggi compresi fra i 20 ed i 40 mg/die (ovvero di dipendenza di grado verosimilmente comparabile a quello del campione di studio). I dati per questo gruppo sono stati raccolti in maniera retrospettiva, facendo riferimento alla documentazione clinica routinaria La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei 33

del Servizio, considerando i soggetti consecutivamente afferiti dal 1 gennaio. Metodi I soggetti in trattamento con buprenorfina cloridrato sono stati valutati a vari tempi. All arruolamento venivano rilevati parametri sociodemografici e clinici. All ingresso nel protocollo (T0), ed al termine dell osservazione (60 giorni: T60), venivano somministrate: 1. Intervista strutturata EUROPASI (McLellan et al., 1992), che indaga variabili bio-psico-sociali e di gravità dell addiction fornendo un quadro clinico complessivo del soggetto. 2. Scala di autovalutazione per il craving da oppiacei (CRAV di Maremmani e Nardini, 1993). 3. Scala di Wang per la valutazione obiettiva dei sintomi astinenziali (Wang et al., 1974). 4. Scala SCL-90 (Symptom Checklist-90 di Derogatis et al., 1977). Le scale CRAV e di Wang venivano ulteriormente somministrate a tempi intermedi di 20 (T20) e 40 (T40) giorni dall inizio della nuova terapia. A T20, T40 e T60 veniva rilevato se per il soggetto si fosse resa necessaria la prescrizione, accanto alla buprenorfina, di altro trattamento farmacologico. L esame tossicologico con ricerca degli oppiacei nelle urine veniva eseguito mediamente due volte la settimana, per monitorare l eventuale ricorso all eroina. Per il gruppo di controllo sono stati considerati il tasso di drop-out e la percentuale di positività per gli oppiacei all esame tossicologico delle urine (sempre con una finestra di osservazione di 60 giorni). Analisi dei dati 1. L analisi dei dati ha innanzi tutto rivolto la propria attenzione al fenomeno del drop-out. Pur trattandosi di un indicatore grossolano dell andamento della terapia, si è ritenuto che il mantenimento dei soggetti in terapia rappresenti un presupposto essenziale per la costruzione di un intervento di recupero, o almeno per un primo impegno in tal senso. I soggetti usciti dallo studio sono stati quindi confrontati con quelli che hanno portato a termine lo studio stesso relativamente ai parametri sociodemografici e clinici rilevati a T0. Il confronto è stato eseguito attraverso test statistici non parametrici per le variabili quantitative (test di Mann-Whitney) e per quelle qualitative (test del Chiquadro). 2. Successivamente, si è proceduto ad una analisi della evoluzione temporale del quadro clinico (anche rilevato attraverso le scale di valutazione) nei soggetti che hanno portato a termine il periodo di osservazione (test di Wilcoxon per i parametri quantitativi, test del Chi-quadro per parametri qualitativi). 3. Relativamente a T20, T40 e T60, i soggetti che hanno completato lo studio sono stati confrontati con i soggetti che lo avevano progressivamente abbandonato. Il confronto ha riguardato i punteggi alle scale di Wang e CRAV, al dosaggio di buprenorfina ed alla percentuale di soggetti per cui si fosse resa necessaria la prescrizione di una concomitante psicofarmacoterapia (test di Wilcoxon per i primi tre parametri, test del Chi-quadro per la terapia concomitante). Per quanto riguarda i soggetti in drop-out, non essendo ovviamente disponibili i valori per la valutazione ai tempi di valutazione interessati, veniva considerato quanto rilevato al tempo precedente (a T0 per T20, a T20 per T40, a T40 per T60: ammissione dell ultima osservazione o last observation carried forward). 4. Il campione oggetto di studio ed il gruppo di controllo sono stati confrontati per il numero di rilievi di positività per gli oppiacei all esame tossicologico delle urine nei vari soggetti (test di Mann-Whitney) e per le percentuali di drop-out a 60 giorni di trattamento (test del Chi-quadro). Le analisi condotte utilizzando lo Statistical Package for Social Sciences, SPSS, versione 10.0. Risultati Il campione è risultato composto da 36 soggetti con un età media di 30 anni (±5,69; range 19-43); di questi 30 erano di sesso maschile (83,3%) e 6 di sesso femminile (16,7%). Al momento dell ingresso nello studio 27 (75%) provenivano da un trattamento metadonico, in corso da almeno 1 mese, mentre 9 (25%) presentavano un abuso attuale di eroina o poliabuso. Per i soggetti in precedente trattamento metadonico la dose media del farmaco sostitutivo, all arruolamento, era di 24,17 mg (±16,54). La Tabella 1 riassume le caratteristiche generali del campione. Venticinque soggetti (69,4%) hanno portato a termine lo studio. Questi si distinguevano (rispetto ai parametri rilevati all ingresso) dagli 11 che ne erano usciti unicamente per una minore prevalenza di diagnosi di disturbo di personalità (10/25 = 40% contro 10/11 = 90.9%; p<0,005; test del Chi-quadro). L uscita dallo studio era motivata da impossibilità a presentarsi regolarmente per l assunzione della terapia (ad es., per impegni lavorativi), ad assenza di compliance ed a mancata presentazione ai controlli programmati. I soggetti ritenuti ai tempi intermedi di osservazione risultavano 32 a T20 (88.8%) e 27 a T40 (75.0%). La Tabella 2 riporta l evoluzione temporale per i parametri rilevati a T0, T20, T40 e T60 nei soggetti che hanno portato a termine lo studio (con i relativi confronti longitudinali). Va ulteriormente specificato che nei soggetti progressivamente ritenuti nello studio non si rilevavano variazioni statisticamente significative (test del Chi-quadro) nelle percentuali di ricorso a psicofarmacoterapia concomitante a T20 (18/32=56.8%), T40 (14/27=51.9%) e T60 (13/25=52.0%). 34 La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei

Articoli La Tabella 3 riporta l evoluzione temporale per i parametri rilevati a T0 e T60 nei soggetti che hanno portato a termine lo studio (sempre con i relativi confronti longitudinali). Il confronto a T20, T40 e T60 fra i soggetti che hanno completato lo studio o ne sono progressivamente usciti ha rilevato differenze statisticamente significative solo per i punteggi alla scala CRAV (a tutti i tre tempi inferiori nei soggetti che hanno portato a termine lo studio), ma non alla scala di Wang, né per la buprenorfina cloridrato o per la percentuale di soggetti per cui si fosse resa necessaria la prescrizione di una concomitante psicofarmacoterapia. I punteggi alla CRAV per i soggetti progressivamente usciti (4 a T20, 5 a T40 e 2 a T60) risultavano essere (con la relativa significatività al test di Mann-Whitney, a due code, per il confronto con i soggetti ritenuti): a T20, 20,75+5,74 (p=0.010); a T40, 23,00+3,39 (p=0.004); a T60, 22,33+4,73 (p=0.002). Per i valori agli stessi tempi per i soggetti che hanno portato a termine lo studio, si veda la Tabella 2. La Tabella 4 riporta il confronto fra i valori medi di positività per gli oppiacei all esame tossicologico condotto sulle urine per il campione esaminato e per il gruppo di controllo (ambedue di 36 soggetti all inizio dell osservazione), considerati per periodi omogenei di osservazione (0-20, 20-40 e 40-60 giorni). La dose media di metadone nel gruppo di controllo era di 28,19 mg/die (±6,44) al termine del periodo di 60 giorni di osservazione. Sette soggetti di questo gruppo (19,4%) hanno abbandonato il trattamento nel corso del periodo considerato. Il confronto con il campione trattato con buprenorfina non ha mostrato differenze significative rispetto al tasso di drop-out (test del Chi-quadro). Discussione Dei 36 soggetti entrati in trattamento 11 sono andati incontro a drop-out; in questo gruppo, rispetto a quello che ha continuato la terapia, è stato rilevato un livello di craving significativamente più elevato. L unica variabile psichiatrica predittiva di drop-out è risultata essere la presenza di un disturbo di personalità, dato coerente con gran parte della letteratura; non si sono trovate altre variabili psichiche, sociali né astinenziali dotate di valore predittivo, a testimoniare che è coinvolta quella parte di tossicodipendenti da oppiacei (in questo caso il 30,55% del campione) in cui il craving verso l eroina è correlato ad una forte dipendenza psicologica e nei quali ovviamente l uso della buprenorfina cloridrato non è comunque soddisfacente da solo, necessitando eventualmente di concomitanti terapie anticraving specifiche e di trattamenti psicologici più mirati verso il craving. In tal senso potrebbe ritenersi predittivo, per valutare l opportunità di tali terapie concomitanti, al fine di ridurre il drop-out, il valore medio di craving osservato con la scala CRAV nei soggetti usciti dal protocollo (punteggi superiori a 20). Si suggerisce peraltro, qualora fallissero tali accorgimenti terapeutici aggiuntivi, di prevedere, per tali soggetti, una terapia con metadone a dosaggi anticraving. Nel restante campione di soggetti (70% circa) la terapia con buprenorfina è risultata efficace, ciò è dimostrato anche dal dato della riduzione dei sintomi astinenziali fisici valutati con la Scala di Wang che è passata da punteggi di 14,56 a T0 a 2,48 a T60. Si è osservata inoltre una diminuzione del craving, valutato con la Scala CRAV, che dal punteggio di 20,32 a T0 è sceso a 5,92 a T60. Tale dato mette in rilievo come la buprenorfina, in tossicodipendenti con dipendenza medio-lieve, oltre a ridurre l astinenza fisica agisce limitando l appetizione patologica verso gli oppiacei. L efficacia della nuova terapia risulta ulteriormente sottolineata, nel campione in ritenzione, anche dai dati relativi al miglioramento nella sfera lavorativa, nell uso di droghe e nella sfera legale valutati mediante l EUROPASI. In tal senso si evidenzia un aspetto importante del nuovo farmaco e cioè che, accanto ad una azione agonista congrua per aiutare il soggetto a contrastare la sua dipendenza da oppiacei, non associa una significativa sedazione, con conseguente miglioramento della relazionalità interpersonale e sociale. Un altro dato interessante deriva dall analisi della SCL-90 che evidenzia un miglioramento significativo dei soggetti in tre variabili psichiche e cioè l ossessività, la depressione e l ostilità. Riguardo l ossessività, questa è una componente psicopatologica che caratterizza tipicamente il comportamento del tossicodipendente ed è da considerare nel suo aspetto ritualistico di ricerca della droga per evitare l angoscia di rimanerne senza con la conseguente sintomatologia astinenziale. La diminuzione di tale indice sta ad evidenziare il miglioramento dello stato emotivo dei soggetti trattati che si sentono quindi più tranquilli e sicuri, non avendo più la paura costante di rimanere scoperti per quel che riguarda la loro dipendenza. In tal senso va quindi letto anche il dato del miglioramento significativo nel tono dell umore e della diminuzione dell ostilità: è come se il soggetto, sentendosi meno coinvolto nel turbine caotico della vita da tossicodipendente, aumentasse la fiducia e la sicurezza in sé stesso e sperimentasse anche una maggiore fiducia verso il mondo, visto non più solo oppressivo e persecutorio ma anche positivo. Quest ultimo aspetto lo si evince anche dal miglioramento della compliance con i terapeuti. Rispetto al dosaggio di buprenorfina, si rileva che il valore medio (7,8 mg/die circa) emerso dallo studio corrisponde in effetti a quello suggerito dai protocolli terapeutici per il farmaco stesso. Quanto rilevato conferma l indicazione della buprenorfina nel caso di dipendenza medio-lieve e ha fornito lo spunto per un confronto successivo con un gruppo di controllo di pazienti in trattamento metadonico, selezionati tra i pazienti seguiti dall Ambulatorio Farmacologico del Dipartimento delle Dipendenze di Ancona. Il gruppo di controllo è stato individuato retrospettivamente e selezionato in modo da essere comparabile per entità dell addiction (dosaggi attorno a 30 mg di metadone) e periodo di valutazione (primo semestre del 2000). La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei 35

Il dato significativo emerso è che i pazienti in terapia con metadone sono sovrapponibili per quanto riguarda la ritenzione in trattamento, ma presentano positività urinarie significativamente più alte con minor tendenza quindi al miglioramento osservato con la buprenorfina. Da quanto sopra si rileva che la buprenorfina cloridrato si conferma un farmaco di efficacia comparabile se non superiore al metadone nel range di dosaggio tra 20 e 40 mg, efficace in particolare nel trattamento della dipendenza medio-lieve da oppiacei. Conclusioni L introduzione clinica della molecola buprenorfina cloridrato nel trattamento della tossicodipendenza da eroina ha sicuramente aumentato le prospettive terapeutiche soprattutto verso quei tossicodipendenti da eroina con un grado di dipendenza medio-lieve che presentavano frequentemente effetti collaterali con la somministrazione di metadone cloridrato. La buprenorfina, anche nel presente studio, si è dimostrata maneggevole nell utilizzo, comportando una riduzione significativa del craving e delle positività urinarie, con un netto miglioramento soggettivo sul versante psicologico (tono dell umore, ossessività, ostilità). Scarsi sono risultati gli effetti collaterali e soprattutto la sedazione, anzi, nel campione esaminato, è migliorata la relazionalità interpersonale e la compliance verso il trattamento, determinando un vissuto soggettivo di fiducia, minore compulsività ed ostilità, che sono caratteristici aspetti comportamentali e prognostici negativi nell andamento clinico tossicomanico. Si deve segnalare comunque, riguardo i drop-out rilevati, che l uso della nuova molecola ha una sua specificità verso tossicodipendenti con grado mediolieve di dipendenza in quanto, in soggetti con grado di craving più intenso, possono insorgere difficoltà terapeutiche; in tali casi si suggerisce di associare una terapia anticraving farmacologica (serotoninergici e tranquillanti minori) ed un counselling psicologico specifico per migliorare la ritenzione in trattamento. In conclusione, in un campione di tossicodipendenti come quello individuato con i nostri criteri, caratterizzato da dipendenza da oppiacei di grado medio-lieve, alla luce dei risultati ottenuti e in comparazione con la letteratura internazionale, si può suggerire l uso in prima istanza della buprenorfina, sia per l identica efficacia clinica rispetto al metadone sia per l assenza di effetti collaterali significativi (in particolare la sedazione) con conseguente maggiore performance psicosociale. Bibliografia 1) Amass L., Bickel W.K., Higgins S.T., Hughes J.R. (1994): A preliminary investigation of outcome following gradual or rapid buprenorphine detoxification. J. Addict. Dis., 13, 33-45. 2) American Psychiatric Association, (1996): DSM-IV. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Masson, Milano. 3) Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. (1976): SCL 90: An outpatient psychiatric rating scale: Preliminary report. In Guy W. (Ed): ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. National Institute of Mental Health, Rockville, 320-328. 4) Federal Register (1989):Vol 54, N 40 (21 CFR Part 291), March 2, 8954-79. 5) Goldman F.R., Thistel C.I. (1978): Diversion of methadone: Illicit methadone use among applicants to two metropolitan drug abuse programs. Int. J. Addict; 13: 855-62. 6) Jacob J.J., Michaud G.M., Tremblay E.C. (1979): Mixed agonist-antagonist opiates and physical dependence. Br. J. Pharmacol. 3, 291-296. 7) Kosten T.R., Morgan C., Kleber H.D. (1991): Treatment of heroin addicts using buprenorphine. Am. J. Drug Alcohol Abuse, 17:2, 119-128. 8) Maremmani I., Nardini C.F.(1993): CRAV: Scala di Autovalutazione per il craving da oppiacei; by Curatori. 9) McLellan A.T., Luborsky l., Woody G.E. (1980): An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients: The Addiction Severity Index. J. Nerv. Ment. Dis. 168: 26-33. 10) Pani P.P., Maremmani I., Pirastu R., Tagliamonte A., Gessa G.L. (2000): Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. Drug Alc. Dep. 60: 39-50. 11) The Swiss Methadone Report (1996): Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland, Addiction Research Fundation, Canada. 12) Walter D.S. (1997): Preclinical evaluation of buprenorphine. Res. Clin. Forums, 19,2, 17-22. 13) Wang R.I.H., Weisen R.L., Lamid S., Roh B.L. (1974): Rating the presence and severity of opiate dependence. Clin. Pharmacol. Ther., 16:653-658. 36 La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei

Articoli Tabella 1. Parametri descrittivi del campione (all arruolamento) ETÀ (media ± ds) 30 (±5,69) SESSO (M/F) 30/6 (83,3%/16,7%) DURATA TOSSICODIPENDENZA IN MESI (media ± ds) 94 (±53,29) MASSIMA DURATA DI UN PERIODO ASTINENZIALE ALL ANAMNESI IN MESI (media ± ds) 16 (±14,53) DIAGNOSI: - DIPENDENZA DA OPPIACEI 34 (94,4%) - POLITOSSICODIPENDENZA 2 (5,6%) DISTURBI MENTALI CONCOMITANTI: - DISTURBO DI PERSONALITÀ 20 (55,6%) - DISTURBO D ANSIA 4 (11,1%) - DISTURBO DELL UMORE 7 (19,4%) POSITIVITÀ HIV 3 (8,3%) POSITIVITÀ HBV E/O HCV 26 (72,2%) STATO CIVILE: - CONIUGATO 4 (11,1%) - CELIBE/NUBILE 32 (88,9%) CONVIVENZA: - CON PARTNER 7 (19,5%/80,5%) - CON I GENITORI 28 (77,8%) - DA SOLO 1 (2,8%) LAVORO: - TEMPO PARZIALE 11 (30,6%) - SALTUARIO 17 (47,2%) - STUDENTE 2 (5,6%) - DISOCCUPATO 6 (16,7%) SCOLARITÀ: - LICENZA ELEMENTARE 5 (13,9%) - LICENZA MEDIA 21 (58,3%) - DIPLOMA MEDIA SUPERIORE 10 (27,8%) CONDANNE PENALI SUBITE 1,11 (±1,06) Tabella 2. Evoluzione dei soggetti che hanno completato lo studio (25/36) rispetto a scala di Wang, scala Crav, positività urinaria agli oppiacei, dosaggio di buprenorfina Parametro Valore p* SCALA DI WANG (media ± ds): T0 14,56 (±6,93) T20 2,88 (±1,94) T40 2,68 (±2,38) T60 2,48 (±2,28) SCALA CRAV (media ± ds): T0 20,32 (±9,58) T20 10,36 (±7,33) T40 7,60 (±10,10) T60 5,92 (±6,70) <0,001** <0,001** TEST URINARI POSITIVI T0-T20 22,92% (±19,20) T20-T40 27,40% (±27,66) n.s. T40-T60 24,00% (±19,58) DOSAGGIO BUPRENORFINA IN MG/DIE (media ± ds) T20 7,84 (±1,52) T40 7,68 (±1,60) n.s. T60 7,68 (±1,50) * Test di Wilcoxon a due code per i confronti tra le coppie di rilevazioni. ** T20, T40, T60 <T0 (p<0,001 in tutti i casi) La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei 37

Tabella 3. Evoluzione dei soggetti che hanno completato lo studio (25/36) rispetto alle scale SCL90 e Europasi. * Test di Wilcoxon, a due code T0 T60 p* SCL somatizzazioni 0,627 (±0,278) 0,616 (±0,233) n.s. SCL ossessività 0,676 (±0,445) 0,583 (±0,385) 0,003 SCL sensitività 0,691 (±0,422) 0,67 (±0,42) n.s SCL depressione 0,931 (±0,565) 0,866 (±1,141) 0,001 SCL ansia 0,672 (±0,429) 0,65 (±0,47) n.s. SCL ostilità 0,703 (±0,648) 0,480 (±0,548) <0,001 SCL fobie 0,219 (±0,230) 0,20 (±0,26) n.s. SCL paranoia 0,67 (±0,61) 0,588 (±0,472) n.s. SCL psicoticismo 0,344 (±0,272) 0,35 (±0,32) n.s. ASI prob.medici 4,00 (±2,04) 3,76 (±1,88) n.s. ASI lavoro 3,52 (±2,71) 2,84 (±2,03) 0,004 ASI alcol 2,16 (±2,75) 2,08 (±2,18 n.s. ASI droga 6,68 (±1,25) 2,20 (±0,91) <0,001 ASI legale 1,96 (±2,46) 1,56 (±2,00) 0,007 ASI famiglia 3,12 (±1,88) 3,04 (±1,90) n.s. ASI prob.psichiatrici 3,12 (±2,05) 2,88 (±2,07) n.s. Tabella 4. Confronto per la positività ai test tossicologici sulle urine fra i soggetti che hanno portato a completamento lo studio e quelli inclusi nel gruppo di controllo (metadone) Positività del test Test di Mann-Whitney (2 code) Gruppo buprenorfina Gruppo metadone p T0-T20 22,92% (±19,20) 66,89 (±26,29) <0,001 T20-T40 27,40% (±27,66) 69,80 (±26,27) <0,001 T40-T60 24,00% (±19,58) 73,78 (±27,79) <0,001 38 La buprenorfina cloridrato nel trattamento della dipendenza da oppiacei