Proposta di Gestione Integrata Clinico-Laboratoristica delle Infezioni Materno-Fetali nell'area Vasta Romagna AVR: epidemiologia e diagnosi di laboratorio nelle infezioni da GBS in gravidanza Dott.ssa Maria Federica Pedna U.O. Microbiologia Laboratorio Unico Centro Servizi AVR Pievesestina 8 novembre 2013
S.agalactiae: morfologia Cocchi gram-positivi, sferici con Ø 1-1,5 µm, disposti a coppie o catenelle Capsulati, immobili, asporigeni Ossidasi e catalasi-negativi Aerobi-anaerobi facoltativi
S.agalactiae: morfologia Colonie con alone di β-emolisi su terreni arricchiti con sangue e incubati a 35-37 C in atmosfera di CO2 al 5% per 18-24 ore Presenza sulla parete cellulare di antigene polisaccaridico C di gruppo B che lo caratterizza (classificazione di Lancefield) Presenza di antigeni capsulari polisaccaridici e proteici che permettono la suddivisione di SGB in 10 sierotipi diversi (Ia,Ib,II, IX) di cui il sierotipo III sembra essere dotato di maggior patogenicità e più frequentemente isolato nelle gravide colonizzate e nei neonati con infezione da SGB
S.agalactiae: morfologia Fattori di virulenza capsula polisaccaridica: determinante di virulenza con proprietà anti-fagocitiche, può eludere il riconoscimento immunitario da parte dell ospite emolisina: effetto litico sulle cellule polmonari meccanismi di adesività: acido lipoteicoico mediatore importante per l adesione precoce alle cellule dell ospite e nel rilascio di citochine pro-infiammatorie da parte dei monociti meccanismi di invasività: strutture proteiche sulla superficie batterica chiamate pili
S.agalactiae: identificazione CAMP-test: fattore Camp sostanza extracellulare prodotta dagli Streptococchi di gr.b che incrementa la lisi dei globuli rossi da parte della β-lisina stafilococcica. Identificazione sierologica: estrazione enzimatica degli antigeni specifici di gruppo (carboidrati strutturali della parete cellulare) ed evidenziazione per mezzo di una agglutinazione con particelle al latice ricoperte di anticorpi verso il gruppo ricercato (A,B,C,D,F,G)
S.agalactiae: identificazione Rapid ID32 strep (bio-merieux): test semiautomatico, identifica gli streptococchi in 4 ore. Vitek 2 GP (bio-merieux): test automatico, identifica gli streptococchi in circa 8 ore. Vitek MS (bio-merieux): spettrometria di massa per l identificazione rapida (meno di 1 ) di microrganismi basata sulla tecnologia MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight).
S.agalactiae: diffusione S.agalactiae (SGB) inizialmente era considerato un patogeno veterinario, agente della mastite bovina prima che fosse riconosciuta la sua importanza come patogeno umano. SGB è un comune costituente della microflora genitale, con serbatoio primario localizzato nel tratto gastrointestinale inferiore che può colonizzare a intermittenza le vie genitali o urinarie (>30% delle portatrici asintomatiche) Colonizzazione vaginale della gravida (prerequisito per la trasmissione madre-neonato dell infezione precoce) Colonizzazione ad alta carica «heavy» (responsabile ~84% inf. neonatali precoci; >rischio di PROM, PPT e basso peso alla nascita) Colonizzazione a bassa carica «light» (responsabile ~13% inf.neonatali precoci)
S.agalactiae: manifestazioni cliniche Donne adulte non gravide, diabetici o malati cronici: batteriemie infezioni della cute dei tessuti molli Partorienti: Batteriemie Sepsi Endometriti Amnioniti infezioni urinarie Neonati: principale responsabile di severe infezioni batteriche verticali (sepsi, polmoniti, meningiti) infezioni sistemiche o focali nel lattante
S.agalactiae: malattia neonatale 2 tipi di infezioni neonatali da SGB Early-onset disease (EOD) 0-6 gg. Late-onset disease (LOD) 7-90 gg.
S.agalactiae: early-onset disease (EOD) EOD è un infezione precoce che colpisce i neonati durante la prima settimana di vita (nel 90% dei casi entro le prime 12 h) si trasmette principalmente per via ascendente all'interno del liquido amniotico, attraverso l'aspirazione da parte del feto di liquido contaminato, più raramente durante il passaggio nel canale del parto venendo a contatto con secrezioni infette) frequentemente associata a complicazioni ostetriche materne: corionamnionite parto pre-termine (<37 settimane) rottura prolungata delle membrane >18 ore febbre in travaglio precedente neonato con sepsi da SGB batteriuria anche asintomatica con qualsiasi carica da SGB
S.agalactiae: early-onset disease (EOD) Dal 30 al 80% dei neonati possono essere contagiati da madri colonizzate di solito con lo stesso sierotipo materno, ma solo l 1-2% sviluppa un infezione precoce che può aumentare fino al 15% in presenza dei suddetti fattori di rischio. I sierotipi più frequentemente isolati sono Ia, III e V La EOD determina sepsi, polmoniti, più raramente meningiti.
S.agalactiae: late-onset disease (LOD) LOD è un infezione tardiva che compare dopo la prima settimana di vita fino a 90 gg, la cui patogenesi non è ancora molto chiara. La madre è sicuramente la prima fonte di infezione trasmettendo SGB durante il parto o, se ha ricevuto un trattamento intrapartum, nei giorni successivi alla nascita; da fonti non materne (contagio dal personale di assistenza, altri neonati infetti, altri famigliari colonizzati) I sierotipi più frequentemente isolati sono III, Ia e V LOD determina meningiti (spesso con esiti permanenti), sepsi o più raramente infezioni focali dell apparato osteoarticolare. Unico fattore di rischio è la prematurità.
S.agalactiae: epidemiologia Situazione in U.S.A. Nel 2002 (confermate anche nel 2010) il CDC americano propone linee guida per la prevenzione della malattia invasiva neonatale da SGB (soprattutto per EOD): screening microbiologico delle madri con t.vagino-rettale alla 35-37 settimana di gestazione profilassi antibiotica intrapartum con ampicillina/penicillina (o macrolidi in caso di allergia) per le mamme risultate positive eventuale profilassi antibiotica intrapartum per le mamme a cui non sia stato effettuato il tampone o il risultato sia sconosciuto in base alla valutazione di eventuali fattori di rischio Attualmente l incidenza di malattia si attesta su 0.5-1/1000 nati vivi
S.agalactiae: epidemiologia Situazione in Italia Epidemiologia da SGB ancora poco conosciuta (non c è una sorveglianza nazionale sulle infezioni neonatali) Tranne che per l Emilia-Romagna non si conosce quali strutture ospedaliere abbiano programmi di sorveglianza e pratichino lo screening per SGB alle gravide (non è negli esami in esenzione) Profilassi antibiotica al momento del parto non sempre eseguita o somministrata correttamente Nel triennio 2007-2010 primo studio policentrico su Infezioni neonatali precoci e tardive da SGB in Italia coordinato dal Ministero della Salute e dall Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN 11/7) in cui vengono descritti i programmi di prevenzione adottati negli ospedali partecipanti, l incidenza delle infezioni neonatali, i sierotipi circolanti causa di malattia o isolati dai tamponi vagino-rettali.
S.agalactiae: epidemiologia Situazione in Emilia-Romagna E attiva dal 2003 una rete di segnalazione che monitorizza l incidenza delle infezioni da SGB e ne caratterizza gli aspetti clinici E stata adottata una strategia preventiva basata sullo screening colturale universale alla 35-37a settimana di gravidanza Profilassi intra-partum per le donne con screening positivo o non noto se in presenza di fattori di rischio L infezione precoce da SGB ha un incidenza media dello 0.25/1000 nati (2003-2012), ma si è avuto un calo progressivo da 0.28/1000 nati (2003-2008) a 0.20/1000 nati (2009-2012). La riduzione è stata concomitante all adozione dello screening vaginorettale nella gran parte dei centri regionali.
Scheda di rilevazione infezioni da SGB in Emilia Romagna
Infezioni precoci e tardive in Emilia-Romagna (dati dott. Berardi 2003-2010)
Screening microbiologico di S.agalactiae Screening batteriologico con t.vagino-rettale alla 35-37 settimane di gestazione. Può essere eseguito con un solo tampone meglio se floccato inserendo il tampone prima nel terzo inferiore dell introito vaginale poi a livello ano-rettale.
S.agalactiae: esame colturale Utilizzo di terreni liquidi selettivi incubati per 18-24 h a 35-37 C in aria Todd Hewitt o LIM Broth con supplemento antimicrobico per inibire la crescita di G- presenti nel tampone Granada liquid medium (Strep B Carrot Broth) che in presenza di SGB produce un pigmento arancione In caso di positività non è necessario confermare con test sierologici In caso di negatività occorre sottocolturare su piastra per verificare l eventuale presenza di ceppi non emolitici
S.agalactiae: esame colturale Sottocoltura del brodo su piastre selettive o cromogene per Streptococchi Incubazione per 18-24 ore a 35-37 C in aria CNA Blood Agar STREP B Agar GRANADA medium (piastre cromogene) colonie β-emolitiche colonie rosse colonie arancioni Identificazione sierologica Identificazione diretta
S.agalactiae: saggi di sensibilità I saggi di sensibilità agli antibiotici vengono eseguiti su segnalazione del medico per pazienti con allergia alle Penicilline in funzione dell eventuale profilassi intrapartum Antibiotici da saggiare clindamicina ed eritromicina
S.agalactiae: biologia molecolare Sono disponibili tests in biologia molecolare (sonde DNA, PCR, Real Time) per la ricerca diretta di SGB Non vengono utilizzati di routine per l elevato costo e sensibilità non elevata rispetto allo screening colturale Indicati nello screening intra-partum se la donna non ha eseguito l esame in precedenza o non è noto il risultato (attuabile se i test vengono eseguiti in urgenza) Può essere molto utile nelle infezioni neonatali oltre alle indagini colturali per SGB affiancare la ricerca in biologia molecolare su emocolture e liquor
S.agalactiae: screening vagino-rettali eseguiti in AVR N parti per azienda AVR Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 CESENA 2 284 2 251 2 181 FORLÌ 1 517 1 414 1 400 RAVENNA 3 519 3 362 3 313 RIMINI 3 250 3 177 3 168 Fonte: Banca dati CEDAP-Regione Emilia-Romagna 81% 82% 84% 67% 64% 85% 65% 87% 93% 78% 75% 69%
Infezioni neonatali da SGB in AVR (2010-2012)
Infezioni neonatali da SGB in AVR (2010-2012) 2010 2011 2012 CESENA (1 EOD, 5 LOD) Liquor Sangue - 3 1* 2* 1* 1* FORLI (2 EOD) Liquor Sangue - 1-1 - - RAVENNA (1 EOD, 1 LOD) Liquor Sangue - - - 2 - - RIMINI (6 EOD, 4 LOD) Liquor Sangue - 5-2 - 3 TOTALE (10 EOD, 10 LOD) 9 7 4 * STESSA INFEZIONE CON LIQUOR ED EMOCOLTURA POSITIVA
Correlazione screening VR infezioni neonatali TIPO DI INFEZIONE V-R (35-37 SET.) V-R (ALL INF.NEONATALE) ALTRI MATERIALI (ALL INF.NEONATALE) 2 EOD POS 1 PLACENTA POS 3 EOD NEG 2 NEG, 1 POS 4 EOD N.E. (3 URINOCOLTURA POS.) 1 POS 1 EOD?? 4 LOD POS 4 POS 1 LATTE POS 5 LOD NEG 2 POS, 3 NEG 1 LATTE POS 1 LOD N.E. 1 POS