POSSIBILITA E LIMITI DELLA DIAGNOSI PRENATALE versione giugno 12017
La Diagnosi Prenatale è l insieme delle indagini strumentali e di laboratorio destinate a identificare la presenza di malformazioni e/o anomalie cromosomiche del bambino diagnosticabili durante la gravidanza. Durante la gravidanza vi verranno offerti alcuni test che forniscono informazioni sulla eventuale presenza di malformazioni nel vostro bambino prima che nasca. La decisione se effettuarli e che cosa fare quando il risultato non risulta normale spetta solo a voi. Queste informazioni possono esservi utili per capire quali possibilità e quali limiti offrono i test di diagnosi prenatale ad oggi disponibili. Possono aiutarvi a fare la scelta che più rispetta le vostre convinzioni e i vostri desideri. 2
Una premessa: perché scegliere (o no) la diagnosi prenatale? Molte coppie in gravidanza condividono il timore che il proprio figlio non sia sano: se per alcune questo timore può rappresentare un dubbio passeggero, per altre una simile eventualità - per quanto remota - può suscitare un elevato grado di ansia. Nel valutare l'opportunità di fare o meno accertamenti sulle caratteristiche del vostro bambino, va tenuto innanzitutto presente che sottoporsi a un test di diagnosi prenatale non significa verificare che il bambino sia "perfetto". Ad esempio, se scegliete di sottoporvi all amniocentesi per escludere che il vostro bambino sia affetto da sindrome di Down, non avrete per questo la "garanzia" che non sia affetto da altri difetti congeniti. Il 97% dei bambini che nascono non ha problemi congeniti. 3-4 bambini su 100 presentano alla nascita difetti congeniti, per la maggior parte di lieve entità (la malformazione cardiaca più frequente è il difetto interventricolare, e non condiziona la qualità della vita). Tra i difetti più importanti, invece, ce ne sono alcuni che sono completamente correggibili chirurgicamente (come nel caso del labbro leporino), altri che lo sono solo parzialmente (come alcune cardiopatie), altri che sono immodificabili (come la sindrome di Down), altri ancora incompatibili con la vita (come l'anencefalia). Qui di seguito trovate una tabella che mostra qual è la frequenza dei difetti congeniti raggruppati per organi o apparati su 1000 bambini nati. 3
Gruppi di difetti congeniti - numero di casi su 1000 bambini nati Apparato respiratorio 0,2 Addome 0,2 Occhio 0,4 Apparato muscoloscheletrico 0,6 Orecchio 0,7 Apparato digerente 1,3 Sistema Nervoso 1,4 Genitali 2,2 Apparato urinario 2,5 Cromosomi 2,7 Arti 3,6 Apparato cardiovascolare 8,1 La maggioranza dei test che vi verranno proposti servono principalmente a identificare i bambini affetti da sindrome di Down. Per la sindrome di Down, si sa che il rischio aumenta con l'aumentare dell'età della madre. Ma quanto aumenta questo rischio? A 30 anni è circa di 1 su 700 (ossia nasce un bambino affetto da sindrome di Down ogni 700 madri di quella fascia di età), a 34 anni è di 1 su 500, a 38 anni di 1 su 200, a 40 di 1 su 100, e a 44 anni il rischio è di 1 su 40. È quindi evidente che, nonostante l'effettivo aumento del rischio con l avanzare dell età, le probabilità di avere un figlio non affetto da sindrome di Down sono sempre molto maggiori alla possibilità di averlo e, d'altra parte, anche tra le donne più giovani il rischio non è mai uguale a zero. Di fronte alle stesse "quantità" di rischio, però, le persone reagiscono in modi molto diversi. Un rischio di 1 su 100 è molto maggiore di 1 su 200? Alcune persone li possono trovare sostanzialmente simili, altre del tutto differenti, altre potrebbero ritenere troppo alto qualunque rischio diverso da zero. La percezione soggettiva della quantità di rischio e 4
l accettazione di un eventuale problema del bambino hanno a che fare con molti elementi individuali: dal grado di ottimismo verso la vita, alla propria capacità di confrontarsi con situazioni difficili, ai propri valori morali e religiosi. Poiché, come vedremo in seguito, sia i test di screening sia i test diagnostici presentano vantaggi e svantaggi che non sono solo di tipo medico, la scelta di quale test effettuare dipenderà dalle vostre valutazioni. Il medico non potrà quindi sostituirsi a voi nella responsabilità di questa scelta. Come decidere, allora? Potreste provare a rispondere ad alcune domande, quali: perché voglio eseguire questo test? - è perché me lo consigliano persone care? - è perché me lo ha prescritto il medico? - è perché considero il rischio molto elevato? - è perché alla mia età tutte lo fanno? so cosa comporta avere un bambino Down ai giorni nostri? ho valutato le conseguenze che potrebbero derivare dall esito dell esame? (vedi singoli esami) Prima di decidere vi deve essere chiaro: in che cosa consiste il test e che tipo di informazioni vi può dare se un test è di screening o diagnostico quando vi verranno dati i risultati e chi ve li darà con chi potrete parlare dei risultati che opzioni vi si presenteranno una volta ricevuti i risultati Prendetevi il tempo per decidere! 5
I TEST PER LA DIAGNOSI PRENATALE Rispetto alla diagnosi prenatale abbiamo a disposizione due gruppi di test: i test di screening e i test diagnostici. TEST DI SCREENING Cosa sono i test di screening? I test di screening sono esami che permettono di calcolare la probabilità (a partire dall età materna) che il vostro bambino sia affetto dalla Sindrome di Down o da altri difetti cromosomici molto più rari. Che tipo di informazioni possono dare? I test di screening non sono test diagnostici, essi cioè non danno una risposta certa rispetto alla diagnosi, ma ricalcolano la probabilità di ciascuna donna (a partire dal rischio di base legato all età materna o alla presenza di precedenti figli affetti da anomalie cromosomiche) di avere un figlio affetto da malattie dei cromosomi. Quali sono i test di screening? I più comuni test di screening sono: la translucenza nucale il test combinato del primo trimestre denominato in più modi: bitest, ultrascreen o dualtest (translucenza nucale + prelievo di sangue materno) il test integrato l ecografia genetica (ecografia di II livello) DNA fetale circolante nel sangue materno (di recente introduzione) - NIPT 6
La translucenza nucale In cosa consiste il test? Viene effettuata un ecografia in cui si misura lo spessore della nuca del bambino. Una misura aumentata della plica nucale può significare una maggior probabilità che il bambino sia affetto da Sindrome di Down. Quando si esegue? L esame si esegue tra la 11^ e la 13^ settimana di gravidanza. Dopo quanto tempo si ha l esito? L esito dell esame è immediato. Quanto è attendibile l esito di questo esame? Con questo esame si identificano 7-8 bambini su 10 affetti da sindrome di Down. Il test combinato: translucenza nucale + duo test In cosa consiste il test? Oltre all ecografia in cui viene misurato lo spessore della nuca (translucenza nucale) viene eseguito un prelievo di sangue per dosare 2 sostanze (PAPP-α e β-hcg) prodotte dal bambino o dalla placenta. I bambini affetti da un anomalia cromosomica presentano delle variazioni nella produzione di queste sostanze. Quando si esegue? L esame si esegue tra la 11^ e la 13^ settimana di gravidanza. Dopo quanto tempo si ha l esito? L esito dell esame si ha solitamente dopo 5-7 giorni. 7
Quanto è attendibile l esito di questo esame? Con questo esame si identificano 8-9 bambini su 10 affetti da sindrome di Down. Il test integrato In cosa consiste il test? Oltre all ecografia in cui viene misurato lo spessore della nuca (translucenza nucale) vengono eseguiti prelievi di sangue materno nel primo e nel secondo trimestre Quando si esegue? Il primo prelievo di sangue viene fatto tra la 10^ e la 12^settimana di gravidanza, il secondo tra la 15^e la 17^settimana. Dopo quanto tempo si ha l esito? L esito dell esame si ha solitamente alla conclusione del percorso ed indicativamente entro la 18 settimana. Quanto e attendibile l esito di questo esame? Con questo esame si identificano 9 bambini su dieci affetti da sindrome di Down. L ecografia genetica In cosa consiste il test? Viene effettuata un ecografia in cui vengono studiati alcuni organi e caratteristiche del bambino come ad esempio il cuore, i reni, la plica nucale, l osso nasale, le dita. Le anomalie di queste caratteristiche sono infatti più frequenti in bambini con alterazioni dei cromosomi. 8
Quando si esegue? L esame si esegue tra la 15^ e la 17^ settimana di gravidanza. Dopo quanto tempo si ha l esito? L esito dell ecografia è immediato. Quanto è attendibile l esito di questo esame? Questo test è stato studiato soprattutto per le donne con più di 35 anni; in questa fascia di età è possibile diagnosticare 7-8 bambini su 10 affetti da sindrome di Down. Il DNA fetale circolante nel sangue materno - NIPT Il Test del DNA fetale circolante, conosciuto anche come NIPT (Non Invasive Prenatal Testing), è un test di screening prenatale che prevede la ricerca di frammenti di DNA fetale nel sangue materno. Attualmente non è offerto dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN), e il costo è completamente a carico della donna. Il Ministero della Salute si sta adoperando perché sia inserito nelle prestazioni del SSN. In cosa consiste il test? Il DNA fetale è presente nel circolo materno e può essere analizzato effettuando un prelievo di sangue da una vena periferica. A partire dalla 10^ settimana di gravidanza è possibile identificare una quota di DNA fetale nel sangue periferico materno sufficiente per essere esaminato e per verificare se il bambino ha un rischio aumentato di anomalia del numero dei cromosomi. Si tratta di un test di screening per le tre anomalie cromosomiche più frequenti: Trisomia 21, 13 e 18. Attualmente, l'esecuzione del test è indicata in donne a rischio di avere bambini affetti da anomalie cromosomiche e che preferiscono non sottoporsi a esami prenatali invasivi. 9
Quando si esegue? L esame si esegue a partire dalla 10^ settimana di gravidanza. Dopo quanto tempo si ha l esito? Il risultato dell'esame si ottiene in 2 settimane Quanto è attendibile l esito di questo esame? Con questo esame si identificano 9,9 bambini su 10 affetti da Sindrome di Down; 9,7 bambini su 10 per la trisomia 13 e 9,6 bambini su 10 per la trisomia 18. Come interpretare il risultato di un test di screening Quali informazioni danno i test di screening? I test di screening danno informazioni soltanto rispetto alla condizione indagata, principalmente sulla Sindrome di Down (Trisomia 21) o sulla Trisomia 18 e 13 (queste ultime due sono alterazioni rare dei cromosomi, di solito non compatibili con la vita). La risposta del test di screening esprime una probabilità rispetto a quella teorica individuale data dall età. Una probabilità più alta non significa che il bambino abbia quella patologia così come una probabilità più bassa non significa avere la certezza che il bambino non abbia quella patologia. Quando il test di screening viene definito positivo? Per convenzione quando in base al risultato del test il calcolo della probabilità è superiore a 1/250 il test di screening viene ritenuto positivo e viene proposto un test diagnostico (Villocentesi o Amniocentesi). Quando il test è positivo tuttavia il bambino potrebbe non essere affetto dalla condizione indagata (falso positivo). I falsi positivi sono più frequenti quanto più la probabilità che il bambino abbia quella 10
condizione è bassa; per esempio, la Sindrome di Down in donna di giovane età. Cosa è possibile fare nel caso di un esito positivo? Se l esito del test è positivo potete discutere i risultati con la persona che vi segue in gravidanza e/o con chi vi consegna il risultato del test per comprendere meglio il significato dell esito e valutare se effettuare altre indagini e test diagnostici. 11
TEST DIAGNOSTICI Cosa sono i test diagnostici e che tipo di informazioni possono dare? I test diagnostici prenatali sono esami che permettono di accertare o escludere che il vostro bambino sia affetto da una specifica condizione anomala. Quali sono i test diagnostici? I più comuni test diagnostici sono villocentesi, amniocentesi, funicolocentesi e l ecografia di secondo livello. TEST DIAGNOSTICI INVASIVI Villocentesi In cosa consiste il test? La villocentesi consiste nel prelievo di un campione di tessuto da cui si formerà la placenta (trofoblasto). Su queste cellule viene studiato il cariotipo (conteggio dei cromosomi e analisi delle loro caratteristiche), che è uguale a quello del bambino, allo scopo di diagnosticare eventuali patologie che dipendono da anomalie dei cromosomi. Che informazioni può dare? La villocentesi può dire se il numero e la forma dei cromosomi sono normali. I cromosomi contenuti nelle cellule sono 46 ed hanno una forma precisa e ben riconoscibile. Nella maggior parte dei casi, quando il numero o la forma dei cromosomi sono alterati, possono derivarne conseguenze più o meno gravi per il nascituro ed in questo caso medici esperti forniranno spiegazioni approfondite. La Trisomia 21 (Sindrome di Down) è la malattia cromosomica più frequente. 12
Che informazioni non può dare? Non in tutti i bambini nati con difetti congeniti si riscontrano alterazioni dei cromosomi, pertanto non tutte le anomalie sono individuabili con questo esame. Come viene eseguita la villocentesi? Il prelievo dei villi coriali viene eseguito attraverso l addome (via transaddominale) e sotto guida ecografica continua. Per il prelievo viene utilizzato un ago sottile che attraverso l addome raggiunge il tessuto da cui si formerà la placenta (trofoblasto). La villlocentesi viene eseguita ambulatorialmente. L inserimento dell ago dà una sensazione di dolore come quella di un iniezione intramuscolare; il prelievo dura pochi minuti e la maggior parte delle donne descrive la villocentesi come poco fastidiosa. Quando si esegue? L esame viene eseguito tra la 11^ e la 13^ Dopo quanti giorni si ha l esito? Il risultato dell'esame si ottiene in 1-2 settimane. Quali sono i rischi e le complicanze di questa tecnica? La maggior parte delle donne tollerano bene l esame e non hanno alcuna complicanza. Tuttavia la villocentesi è un esame invasivo e può comportare i seguenti rischi: Rischio di aborto: l abortività spontanea è possibile nella fase di gestazione in cui viene eseguita la Villocentesi. Il rischio aggiuntivo di aborto causato dal prelievo è di circa 1 caso ogni 50-100 prelievi (1-2 %) Non vi sono rischi stimabili di danni al feto né di danni materni determinati dalla procedura se eseguita dalla 10^ settimana di gravidanza. 13
Altre complicazioni: una piccola perdita di sangue è comune dopo la procedura. Se nelle ore successive al prelievo si manifestano perdite di sangue simili alla mestruazione bisogna rivolgersi al Punto Nascita (Pronto Soccorso Ostetrico) per un controllo. Difficoltà di prelievo o di crescita delle cellule fetali in laboratorio: di solito si ottiene una quantità adeguata di tessuto al primo prelievo; se così non fosse potrebbe essere necessario un secondo prelievo. In alcuni casi (2%), se il risultato del primo test non è chiaro, o se le cellule non crescono in laboratorio, è necessario ripetere la Villocentesi o effettuare l Amniocentesi. Se l esito dell esame è positivo? Se il vostro bambino risulta affetto da un anomalia dei cromosomi potete decidere: di proseguire la gravidanza. Verrete seguite nel comprendere come accompagnare al meglio la nascita e la crescita del vostro bambino di interrompere la gravidanza. L interruzione entro la 15^ settimana avviene utilizzando la tecnica dell aspirazione in anestesia generale. Quanto è attendibile l esito di questo esame? La villocentesi dà esiti attendibili nel 98% dei casi, nel 2% dei casi è necessario verificare l esito con l Amniocentesi. Amniocentesi In cosa consiste il test? L amniocentesi è un prelievo di liquido amniotico, nel quale sono contenute delle cellule del bambino. Su queste cellule viene studiato il cariotipo (conteggio dei cromosomi e analisi delle loro caratteristiche) allo scopo di diagnosticare le patologie fetali che dipendono da anomalie dei cromosomi. 14
Che informazioni può dare? L amniocentesi fornisce le stesse informazioni della villocentesi. Che informazioni non può dare? Non in tutti i bambini nati con difetti congeniti si riscontrano alterazioni dei cromosomi, pertanto non tutte le anomalie sono individuabili con questo esame. Come viene eseguita l amniocentesi? Viene aspirata una piccola quantità di liquido amniotico che circonda il feto, mediante un ago sottile che, inserito attraverso l addome materno sotto guida ecografica, raggiunge il sacco amniotico in cui è contenuto il liquido. L amniocentesi viene eseguita ambulatorialmente. L inserimento dell ago dà una sensazione di dolore come quella di un iniezione intramuscolare. Il prelievo dura pochi minuti e la maggior parte delle donne descrive l amniocentesi come poco fastidiosa. Quando si esegue? L esame viene eseguito tra la 16^ e la 18^ settimana di gravidanza. Dopo quanti giorni si ha l esito? Il risultato dell'esame si ottiene in 2-3 settimane. Quali sono i rischi e le complicanze di questa tecnica? La maggior parte delle donne tollerano bene l esame e non hanno alcuna complicanza. Tuttavia l amniocentesi è un esame invasivo e può comportare i seguenti rischi: Rischio di aborto: l abortività spontanea nella fase di gestazione in cui viene eseguita la procedura è circa dell 1%. Il rischio aggiuntivo causato dal prelievo è di circa un caso ogni 100-200 prelievi (0,5-1 %). Questo rischio è determinato principalmente dalla rottura delle 15
membrane e/o da infezioni. Non vi sono rischi stimabili di danni determinati dall ago sul corpo del bambino, né danni materni. Altre complicanze: nel 2% dei casi nelle ore successive al prelievo possono manifestarsi una modesta perdita di liquido amniotico, dolori all utero, piccole perdite di sangue. Quando questo si verifica bisogna rivolgersi ad un Punto Nascita per un controllo. Difficoltà di prelievo o di crescita delle cellule fetali in laboratorio: in meno dell 1% dei casi non si riesce a prelevare il liquido amniotico al primo inserimento dell ago. In questo caso bisogna eseguire un secondo tentativo. Molto raramente le cellule messe in coltura in laboratorio hanno una rallentata crescita. In questi casi è necessario fare un secondo prelievo a circa 10 giorni dal primo. Se l esito dell esame è positivo? Se il vostro bambino risulta affetto da un anomalia dei cromosomi potete decidere: di proseguire la gravidanza:verrete seguite nel comprendere come accompagnare al meglio la nascita e la crescita del vostro bambino di interrompere la gravidanza: l interruzione avviene provocando l insorgenza del travaglio abortivo con dei farmaci. Il travaglio avrà una durata più breve che non a termine di gravidanza e il dolore verrà alleviato con tecniche analgesiche. Quanto è attendibile l esito di questo esame? L amniocentesi dà esiti attendibili nel 99% dei casi. 16
TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI L ecografia morfologica In cosa consiste il test? L ecografia morfologica è un ecografia finalizzata alla diagnosi prenatale. Che informazioni può dare? L ecografia permette di rilevare eventuali anomalie del bambino come ad esempio le malformazioni cardiache, renali, dell apparato digerente e del sistema nervoso centrale. La possibilità di diagnosticare le anomalie varia a seconda degli organi indagati. Per esempio, la probabilità di non identificare un difetto importante a carico del sistema nervoso centrale (anencefalia, spina bifida), l assenza di un arto o di una sua parte, è molto bassa, mentre è possibile che non venga diagnosticata in utero la presenza di un labbro leporino o di una malformazione cardiaca che non comporta un difetto rilevante del cuore. Circa il 70% delle malformazioni più gravi sono diagnosticabili attraverso l ecografia. Che informazioni non può dare? Tra tutte le malformazioni, gravi e meno gravi, che si riscontrano alla nascita soltanto il 50% può essere diagnosticato con l ecografia. Quando si esegue? Si esegue tra la 19^ e la 21^ settimana di gravidanza. Dopo quanti giorni si ha l esito? Se non vengono riscontrate anomalie, l esito dell ecografia è immediato. 17
Se l esito dell esame è positivo? E possibile che vengano osservati: difetti di un organo che non corrispondono necessariamente a problemi per il bambino (ad esempio la dilatazione del bacinetto del rene); anomalie che possono corrispondere a gradi molto diversi di gravità della malattia, come alcuni difetti cardiaci. Quando viene individuata un anomalia non è quasi mai possibile ottenere una diagnosi certa con una sola ecografia, anche se questo è il vostro desiderio. E infatti necessario eseguire ulteriori controlli, anche perché, seppur molto raramente, può venir erroneamente diagnosticata una patologia non presente. Il tempo che intercorre tra un controllo e i successivi in media 1-2 settimane è necessario al medico per poter dare informazioni attendibili, anche se è molto difficile da sostenere per l inevitabile ansia che comporta. Versione del 19 giugno 2017 18