Università degli Studi G. D Annunzio Chieti-Pescara Facoltà di Psicologia Corso di Laurea in Scienze Psicologiche TESI DI LAUREA TRIENNALE TITOLO I PROBLEMI PSICOLOGICI NELLA SINDROME DI KLINEFELTER Relatore Prof. LIBORIO STUPPIA Anno Accademico 2008-2009 Candidata MALIZIA GENOVEFFA Matr. 3052303
Tesi INTRODUZIONE Le malattie genetiche sono malattie causate da un alterazione del patrimonio genetico, il DNA, e nella maggior parte dei casi sono ereditarie. Non tutte queste patologie sono trasmesse alle generazioni successive in quanto il patrimonio genetico di un individuo può subire modificazioni mediante fattori esterni anche dopo la nascita, e se queste non coinvolgono le cellule germinali, la persona che ne è portatore, non le trasmetterà ai propri figli. Le malattie genetiche si possono suddividere in Monogeniche o Mendeliane, Cromosomiche e Multifattoriali. Le malattie cromosomiche sono alterazioni genetiche che riguardano il numero o la struttura dei cromosomi, strutture filiformi contenute nel nucleo delle nostre cellule, che hanno il compito di custodire e trasmettere l informazione genetica. Nel mio lavoro intendo focalizzare l attenzione a livello delle anomalie cromosomiche sessuali, più nello specifico tratterò la sindrome di Klinefelter, che rappresenta la più frequente aneuploidia cromosomica maschile. Questa aneuploidia è secondaria ad una non disgiunzione meiotica nei gameti di uno dei genitori, da cui deriva la presenza di un cromosoma X supplementare nel cariotipo maschile. Oltre che al cromosoma in eccedenza, il fenotipo clinico presenta un elevata eterogeneità e variabilità dei principali sintomi clinici, per cui la diagnosi risulta particolarmente difficile, e molti casi non vengono rilevati o vengono scoperti in ritardo. In questo lavoro, suddiviso in quattro sezioni principali, viene posta inizialmente l attenzione sulla definizione della sindrome di klinefelter, sulle cause genetiche, sulla sintomatologia clinica classica e sull incidenza di tale anomalia. La seconda parte, che rappresenta il punto cardine di questa trattazione, è dedicata a quelle che possono essere le problematiche a livello psicologico che tali soggetti possono manifestare. Nella terza parte si prendono in esame i risultati e le diverse tipologie di test somministrati a un gruppo di soggetti klinefelter all interno di uno studio prospettico che mira ad avvalorare l ipotesi che in questi soggetti vi è una certa vulnerabilità ai tratti autistici. Nell ultima parte vengono esaminati gli strumenti per lo screening e la diagnosi della sindrome di klinefelter, per poi concludere con l illustrazione di alcuni interventi terapeutici e farmacologici con i rispettivi benefici di cui il paziente può giovare.
Capitolo 1 LA SINDROME DI KLINEFELTER I. Breve storia della sindrome di Klinefelter La sindrome di Klinefelter è la più comune aneuploidia dei cromosomi sessuali, caratterizzata dalla presenza di un cromosoma sessuale X in più nei soggetti di sesso maschile(47,xxy). Questa condizione prende il nome dal medico statunitense Harry Klinefelter che insieme ai suoi collaboratori Reifenstain e Albright del Massachussets General Hospital di Boston, nel 1942 pubblicò i risultati delle sue ricerche su 9 uomini che manifestavano azoospermia, ipogonadismo, ginecomastia e anomala secrezione di ormoni stimolatori del follicolo. Di fronte a tali soggetti e prendendo in esame questi risultati H. Klinefelter pensò di aver individuato un disordine endocrinologico fino ad allora sconosciuto. Attribuì l ipogonadismo ad una ridotta attività delle cellule sertoli dei testicoli, mentre osservò che le cellule di Leyding dei testicoli funzionavano normalmente poiché producevano testosterone per la prostata e i peli. Si pensò quindi che l aumento dell FSH (ormone follicolo stimolante) dipendesse dalla mancanza di un secondo ormone testicolare, chiamato ormone X o inibitore. E poichè la concentrazione di questo ormone inibitore risultava essere molto bassa o addirittura assente, l inibizione delle gonadotropine non avveniva e pertanto i livelli di FSH risultavano troppo alti. Questa ipotesi è stata confermata con gli studi di Anawalt che suggeriscono la presenza di ginecomastia come il risultato della combinazione di androgeni e della mancanza di inibitori. Solo nel 1959 la sindrome di Klinefelter venne evidenziata da Jacobs e Strong come anomalia citogenetica quando fu possibile identificare la presenza di un cromosoma in più nella coppia dei cromosomi sessuali. Questo dunque innalza a 47 (dai normali 46) il numero complessivo dei cromosomi. È utile ricordare che furono due ricercatori, Tjio e Levan che nel 1956 dimostrarono che nella specie umana i cromosomi sono esattamente 46 suddivisi in 23 coppie, di cui 22 sono chiamate autosomi cioè i cromosomi somatici, mentre l ultima coppia di cromosomi detti eterosomi sono i cromosomi sessuali, denominati X e Y, la cui forma e numero si diversificano nei due sessi: la femmina avrà quindi due cromosomi X ereditati ciascuno da un genitore, il maschio, invece, avrà un cromosoma X ereditato dalla madre e uno Y dal padre. Dunque i maschi con la sindrome di Klinefelter presentano solitamente un cromosoma X supplementare per un totale di tre cromosomi del sesso: due X e un Y (47,XXY). 2
II. Caratteristiche Fisiche e Cliniche In genere i ragazzi XXY iniziano normalmente il periodo puberale senza subire ritardi nello sviluppo della maturità fisica. Mentre la pubertà progredisce non riescono a stare però al passo con gli altri maschi e, dato che hanno una variabilità nei fenotipi e mancanza di caratteristiche morfologiche comuni per il viso, sono generalmente indistinguibili dagli altri ragazzi con cariotipo normale. Effettuando però un analisi delle caratteristiche fisiche e cliniche, si possono evidenziare quegli aspetti che permettono di distinguere i soggetti XXY dai soggetti normali. CARATTERISTICHE FISICHE :dal punto di vista fisico nei soggetti XXY, dopo i 5 anni di età, la loro altezza inizia ad aumentare raggiungendo una media più alta rispetto ai coetanei, (1,75m) infatti gli arti inferiori risultano essere più lunghi in rapporto al resto del corpo. Durante la pubertà possono avere scarsa produzione pilifera sul corpo e poca barba, tendono all obesità e possono sviluppare una corporatura con proporzioni di tipo femminile, ad esempio fianchi più arrotondati e accentuati e spalle più strette. CARATTERISTICHE CLINICHE :dal punto di vista clinico, si può notare che nei ragazzi cromosomicamente normali i testicoli tendono ad aumentare di formato, da un volume iniziale di circa 2 ml a circa 5 ml, mentre nei maschi XXY i testicoli rimangono a 2 ml e non possono produrre le quantità sufficienti dell ormone maschile: il testosterone. Questo porta all infertilità, tratto classico dei soggetti XXY e unico segno clinico costante, caratterizzata da gonadi piccole, livelli elevati di FSH e LH, bassi livelli di testosterone e azoospermia. Quando entrano nella pubertà, molti ragazzi subiscono l ingrandimento leggero delle mammelle. Per la maggior parte dei maschi questa condizione, conosciuta come ginecomastia, tende a sparire in poco tempo, mentre per circa un terzo dei ragazzi XXY questa condizione può essere permanente, provocando imbarazzo nel mostrarsi ad altre persone e soprattutto disagio psicologico in quanto viene compromessa la loro immagine di mascolinità e virilità di uomo. Se tale condizione produce ansietà riguardo la propria immagine corporea per gli adolescenti o per gli adulti, si può intervenire chirurgicamente attraverso una semplice mastectomia. Il quadro ormonale nella sindrome di Klinefelter è alterato prevalentemente a livello degli ormoni ipofisari, come conseguenza delle anomalie testicolari, e naturalmente, a livello degli ormoni sessuali: generalmente i tassi plasmatici degli ormoni FSH e LH, prodotti dall ipofisi, sono elevati; 3
la concentrazione del testosterone plasmatico prodotto dal testicolo invece è ridotta ed in genere è pari a circa la metà di quella normale; nonostante resta poco comprensibile la causa degli elevati livelli di estradiolo plasmatico, nelle fasi precoci della malattia i testicoli possono secernere una quantità elevata di estradiolo in risposta all incremento della concentrazione di LH plasmatico. Le conseguenze più importanti delle alterazioni ormonali consistono in una virilizzazione insufficiente ed una femminilizzazione di grado variabile. Possiamo a questo punto elencare le caratteristiche cliniche principali della sindrome di Klinefelter: insufficiente virilizzazione gonadi piccole azoospermia infertilità ginecomastia elevata statura aumento delle gonadotropine plasmatiche. III. Incidenza I primi studi condotti sugli individui con cariotipo 47,XXY presentavano seri problemi di impostazione dal momento che i pazienti esaminati provenivano in larga parte da istituti psichiatrici o penali, dove era possibile prendere in esame un ampio numero di persone e dove soprattutto era più facile l individuazione dei sintomi di tale cariotipo. Agli inizi degli anni 70 alcuni centri iniziarono ad effettuare studi di citogenetica sui neonati poiché si avvertiva la necessità di avere informazioni più accurate sullo sviluppo dei bambini Klinefelter. Questi studi hanno consentito di stabilire che l incidenza totale delle anomalie dei cromosomi sessuali è pari a circa 1 su 500 nati (maschi) e che l aneuploidia 47,XXY rappresentava la più comune anomalia dei cromosomi sessuali negli esseri umani con un incidenza pari a circa 1 su 600 nati. La conoscenza di questa incidenza consentì ad Abramsky e Chapple di effettuare una stima del numero di maschi affetti da questa sindrome in una data popolazione confrontando l incidenza con la prevalenza attesa. In questo modo i due autori hanno stimato che solo il 10% dei pazienti con sindrome di Klinefelter viene diagnosticato nella fase prenatale tramite l amniocentesi, mentre il 4