L urgenza medica tra pronto soccorso e reparto Varese 25 ottobre 2014 Quando e come trattare l ipertensione arteriosa nell urgenza? Crisi ipertensiva A.M. Maresca Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell Insubria, Varese. Centro per la Diagnosi e Terapia dell Ipertensione Arteriosa Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Crisi ipertensiva Definizioni URGENZE IPERTENSIVE: Valori pressori severamente elevati, insorti acutamente o meno, senza presenza di danno d organo acuto che richiedono la sollecita attuazione di un efficace terapia antipertensiva (ore-giorni) EMERGENZE IPERTENSIVE: Improvviso innalzamento della PA con associato danno d organo (SNC, Cuore, Rene,Vasi) acuto o incipiente che richiedono la normalizzazione immediata della pressione arteriosa. (minuti-ore) N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1177
URGENZA IPERTENSIVA Severo e acuto rialzo della pressione arteriosa senza evidenza di danno acuto d organo. JNC- 5 1993 PAD 120 mmhg JNC-7 (USA) : non propone valori soglia necessari per la diagnosi PA > 160/100 ESH (Europa)¹: propone come cut-off pressorio PAS 180 mmhg e/o PAD 120 mmhg. ¹ Agabiti Rosei E. et al. J Hypertens 2006; 24:2482-2485.
Epidemiologia 2000 n=1634 1500 1000 n=449 (27.5%) 500 0 Totale Emerg/Urg Emerg/Urg Ipertensive Zampaglione et al Hypertension. 1996;27:144-147147
Epidemiologia 400 n=341 (76%) 300 200 n=108 (24%) 100 0 Urgenze Ipertensive Emergenze Ipertensive Zampaglione et al Hypertension. 1996;27:144-147147
FdR per crisi ipertensiva Non aderenza al trattamento Am J Hypert 2010
FdR per crisi ipertensiva donne, obesità, CHD e HHD Am J Hypert 2010
Crisi ipertensiva Caratteristiche cliniche UI EI N. 452 273 179 Età 53.7±17.8 49.9±18.6 59.6±14.8* M/F 203/249 104/169 99/80 PAS 191.6±26.5 191±26.9 192.6±26 PAD 127.6±13.6 126.6±14.4 129.1±12.0** Ipertensione non nota % 18.2 19.8 15.6 Fumo 23.7 22 26.4 Diabete 19.6 15.4 26.4** *p<0.001 **p< 0.05 F. Vilela Martin (2004)
Crisi ipertensiva Caratteristiche cliniche Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive N. 449 341 108 Età 64±15 60±14 67±16* Maschi/Femmine 190/259 137/204 53/55 PAS 210±30 210±27 210±32 PAD 128±12 126±10 130±15** Ipertensione non nota % 23 28 8 *p<0.001 **p< 0.02 B. Zampaglione (1996)
Crisi ipertensiva Sintomi > > > > > Zampaglione et al Hypertension. 1996;27:144-147147
Emergenze ipertensive Zampaglione et al Hypertension. 1996;27:144-147147
Emergenze ipertensive 8 5 4 39 25 2 17 IS = Ischemic Stroke SH = Subarachnoid Hemorrage AMI = Acute Myocardial Infarction Eclampsia HS = Emorragic Stroke APE = Acute Pulmunary Edema UA = Unstable Angina F Vilela Martin (2004)
EMERGENZE IPERTENSIVE I pazienti affetti da emergenza ipertensiva necessitano di ospedalizzazione immediata e di una immediata riduzione dei valori pressori mediante farmaci somministrati per via parenterale a breve durata d azione, facilmente titolabili per prevenire la progressione del danno d organo.
VALUTAZIONE INIZIALE E fondamentale (ma non sempre facile) differenziare tra : Emergenze ipertensive Urgenze ipertensive Pseudourgenze ipertensive attacchi di panico / reazioni di allarme con stato iperadrenergico sindrome da astinenza alcolica tumori cerebrali ematomi sottodurali convulsioni di altra natura
Valutazione clinica della crisi ipertensiva Misurazione PA ad entrambe le braccia con bracciale adeguato ECG/ecocardiogramma Analisi urine e parametri ematochimici Rx torace/tc torace Esame fundoscopico oculare TC encefalo
Gestione nel DEA/PS Il controllo ottimale delle EI/UI prevede il bilancio tra benefici legati all immediata riduzione della PA ed i rischi legati alla diminuita perfusione d organo Valutazione accurata della crisi ipertensiva Corretta classificazione Determinazione dell aggressività e del timing della terapia TREAT THE PATIENT AND NOT THE NUMBER
PAZIENTI E METODI - 1 Urgenza ipertensiva : PAS 180 mmhg e/o PAD 120 mmhg, senza evidenza di danno acuto d organo. Sono stati arruolati retrospettivamente 580 Sono stati arruolati retrospettivamente 580 (0.53%) pazienti, valutati presso il DEA dell Ospedale di Circolo di Varese nel periodo compreso tra gennaio 2010 e giugno 2011.
PAZIENTI E METODI - 1 Sono stati raccolti i dati riguardanti: Età, sesso, parametri antropometrici, fattori di rischio cardiovascolare e comorbilità Sintomatologia Terapia antipertensiva in atto Valori pressori rilevati al triage, in sala visita e alla dimissione Terapia praticata nel DEA Accertamenti eseguiti Modalità di dimissione Consigli terapeutici
PAZIENTI E METODI - 2 Il follow-up clinico è stato di 3.5 anni. Sono stati contattati pazienti valutati per urgenze ipertensive nel periodo tra gennaio e settembre 2010. Il gruppo di controllo era costituito da 204 pazienti affetti da ipertensione arteriosa in stadio II-III (160 <PAS 180 mmhg e/o 100<PAD 120 mmhg). Le informazioni ottenute riguardavano: Successivi accessi in un DEA per rialzi pressori acuti Modifica terapia antipertensiva Qualità del controllo pressorio Insorgenza di eventi cardiovascolari
RISULTATI - 1 Caratteristiche demografiche e cliniche, fattori di rischio cardiovascolare e comorbilità del campione analizzato (n=580) Età (anni) 66 ± 14 anni Sesso femminile, n (%) 396 (68.3) Storia di ipertensione arteriosa, n (%) 449 (77.4) Terapia antipertensiva in atto, n (%) 404 (89.9) Fumo attivo, n (%) 68 (26.9) Pregressi ictus/tia, n (%) 57 (17.9) Cardiopatia ischemica, n(%) 78 (23.6) Diabete mellito, n(%) 86 (18.8) Ipercolesterolemia, n (%) 213 (65.3)
Distribuzione per età degli accessi per urgenza ipertensiva. 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 20-49 50-69 >69 età
Distribuzione temporale degli accessi per urgenza ipertensiva.
RISULTATI
RISULTATI - 5 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Alla dimissione 237 (40.8%) pazienti hanno ricevuto indicazione alla modifica della terapia antipertensiva in atto o all introduzione di un farmaco.
RISULTATI - 3 Terapia farmacologica praticata in acuto (n=518) Furosemide e.v., n (%) 38 (7.3) Clonidina i.m., n (%) 407 (78.6) Nitroglicerina ev, n (%) 10 (2) Nifedipina s.l., n (%) 21(4.1) Furosemide 25 mg. os, n (%) 2 (0.5) Captopril 25 mg. os, n (%) 7 (1.4) Amlodipina 10 mg. os, n (%) 7 (1.4) Ramipril 5 mg. os, n (%) 1 (0.2) Benzodiazepine os, n (%) 56 (11)
Valori pressori al triage, in sala visita e alla dimissione
Risultati Follow-up ad un anno Follow-up Urgenze ipertensive (n=181) Controlli (n=106) p Qualità del controllo pressorio, n (%) 134 (74) 84 (79.2) NS Modifica della terapia antipertensiva, n (%) 108 (59.6) 55 (51.9) NS Ulteriori accessi per rialzo pressorio, n (%) 45 (24.9) 20 (18.9) NS Eventi acuti cardio-cerebrovascolari, n (%) 27 (14.9) 7 (6.6) 0.04
Eventi cardiovascolari Follow-up ad un anno
Eventi cardiovascolari Follow-up a 3.5 anni
Take Home Message I pazienti valutati per urgenza ipertensiva sono soprattutto donne anziane. Il sintomo prevalentemente associato è la cefalea. Nel DEA viene prescritto prevalentemente clonidina per via im. I pazienti con urgenze ipertensive hanno una prognosi peggiore rispetto a pazienti affetti da ipertensione di stadio II-III.
Take home message Urgenze ipertensive risolte in 24-48 h con farmaci per via orale (ACE-inibitori, Calcioantagonisti, Beta bloccanti) Dimesso dopo breve osservazione Follow-up clinico a 48 ore (in centri specialistici) Seguito nel tempo con le modifiche terapeutiche del caso