Legionellosi nosocomiale inquadramento clinico e trattamento Istituto San Giovanni di Dio Genzano, 15 Marzo. 2013 Dott.ssa Liyan Xiao Rep. Pneumologia Osp. FBF San Pietro
CASO CLINICO PRONTO SOCCORSO Primo Giorno 14/01/2010 Maschio di 71 aa Diabete mellito II tipo insulino-trattato Non fumatore Provenente da una struttura di riabilitazione motoria in seguito alla protesizzazione anca Rx torace (addensamento disomogeneo del lobo inferiore Dx) Iperpiressia, T 39.2 e tosse non produttiva da alcuni giorni Dolore alla base dell emitorace di dx Routine ematica ( iponatremia, lieve aumento indici epatici, elevati indici flogosi) ed esame urine alterato (emazie-proteine) Emocromo normale ECG ( tachicardia sinusale 105/m; BBD)
EGA in AA: PH 7,34 PCO 2 46mmhg PO 2 55mmhg SPO 2 85% Ossigenoterapia con Ventimask 35% La SPO 2 dopo due ore 90% D-Dimero = 0.1 MG/L Ricoverato in Medicina/Pneumologia
Secondo Giorno 15/01/2010 TT 39.8 C Dispnea ingravescente Nausea, vomito, diarrea Praticata terapia antibiotica ( TAZOCIN 4.5 mgr ev 1 fiala x 3 al die. LEVOXACIN 500 ev. Esegue EGA in O2 (PO 2 55 mmhg, PCO 2 45 mmhg, SPO 2 84%) Ecocardio normale Esegue emocoltura Rx torace di urgenza
Terzo Giorno T 39,7 C. Artralgia. Peggioramento del quadro clinico Stato confusionale senza segni di meningismo Lieve insufficienza epato-renale Esegue EGA (ipossiemia marcata PO 2 < 55mmHg) HIV negativo
La polmonite da legionella non ha caratteristiche che permettano di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche. Il coinvolgimento di organi extrapolmonari è frequente in questa malattia e una diagnosi clinica presunta può essere fatta sulla base dell associazione di segni e sintomi.
Esegue ricerca dell antigene urinario della legionella (POSITIVO) Modifica terapia antibiotica LEVOXACIN 500 mg X 2 ev, KLACID 500 mg X 2 ev
Quarto Giorno T T398 C 39.8 C Segni di fatica respiratoria con lieve acidosi respiratoria. i ( PH 7,3, PO2 53, PCO2 60) NIMV CON PSV Continua C antibioticoterapia t i con LEVOXACIN 500 mg X 2 ev, KLACID 500 mg X 2 ev, Quadro Q d ematico di sofferenza pancreatica Inizia nutrizione parenterale periferica
Sesto Giorno T368 C 36,8 Miglioramento del quadro generale Ventilazione spontanea in area ambiente soddisfacente EGA ( PO 2 71 mmhg, PCO 2 47 mmhg, SPO 2 94%)
Nono Giorno T 37,2 C Ulteriore miglioramento del quadro clinico generale Esegue RX torace di controllo
Dodicesimo giorno Dimesso con terapia antibiotica orale per ulteriori 8 giorni Controllo pneumologico a un mese
Notifica di malattia segnalando che il pz ha soggiornato per 2 settimane in una riabilitazione prima del trasferimento. Risultato della positivita legionella ssp sierogruppo 1, presente in una fontana decorativa all interno della riabilitazione. Non ci sono stati altri casi di legionella segnalati in tale struttura. tt
Le infezioni nosocomiali Definizione: i i caso confermato mediante indagini i i di laboratorio in un paziente che è stato ospedalizzato continuamente per almeno 10 giorni prima dell inizio dei sintomi. I casi di infezione nosocomiale rappresenta circa il 20% dei totali casi segnalati. La letalità è maggiore per infezione nosocomiale che per quelle comunitarie: letalità totale 5-15%, letalità casi nosocomiale 30-50%, e nei pazienti in condizione cliniche scadute 70-80%.
Sorgenti di infezione Ambientali Torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento di grandi edifici, Condensatori di vapore, Acqua calda sanitaria di case, Inaffiatori per giardini, terreni per giardinaggio Vasche idromassaggio, saune, terme, piscine Nebbia per effetti speciali Ospedaliere Condizionatori Nebulizzatori Apparecchi per aerosol Tubi aspirazione Sondini nasogastrici Ventilatori t i Apparecchi per anestesia Incubatrici Macchine forma ghiaccio Maggior incidenza id estivo-autunnale t (luglio-ottobre) Non stagionalità
Legionellosi Polmonite nosocomiale Forma epidemica: reparti ORL, neurichirurgie, centri trapianti, UTI, ospedali in ristrutturazione Forma Sporadica Polmoite comunitaria Forma epidemica: i hotel, uffici, i navi da crociera, terme, sauna Forma Sporadica
CONSIDERAZIONI Legionella spp è un germe acquatico che trova il suo habitat ideale negli ambienti aerobici e caldo- umidi(25-45 C, > 65%), è capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli altri germi (temperatura elevata, presenza di biocidi, ecc.) e si moltiplica in nicchie ecologiche particolari (amebe e altri protozoi, biofilm), lentezza/interruzione flusso idrico, ristagno in serbatoi, presenza di incrostazioni delle tubature, polverizzazione dell acqua.
TRASMISSIONE La malattia viene in genere acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente legionella, oppure di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento (< 5 micro). Non è mai stata t dimostrata t la trasmissione i interumana. Raramente attraverso ingestione e/o aspirazione di acqua contaminata.
Rischio infezione i Fattori predisponenti dell ospite Età avanzata BPCO Sesso maschile IRC Alcolismo Diabete Tabagismo Trapiantati Viaggi frequenti neoplasie
Rischio infezione Grado intensità esposizione: quantità di L.,tempo esposizione. Virulenza e la carica infettante dei singoli ceppi di legionelle: che interagendo con la suscettibilità dell ospite, determinano l espressione clinica dell infezione infezione. La virulenza delle legionelle potrebbe essere aumentata dalla replicazione del microrganismo nelle amebe presenti nell ambiente acqueo. Non tutte le specie di Legionella sono state associate alla malattia nell uomo. L. pneumophila è la specie più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati. L. pneumophila sierogruppo 1 è ritenuta responsabile fino all 84% di tutti i casi.
CLINICA Febbre di Pontiac Malattia dei Legionari Forma subclinica
Febbre di Pontiac Forma simil-influenzale Manca interessamento polmonare Febbre, cefalea, mialgie, malessere generale Incubazione breve (24-48 ore) Si risolve in 2-5 giorni.
MALATTIA DEI LEGIONARI Manifestazioni cliniche - Dopo incubazione di 2-10 gg, Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari - Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea - Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) - Stato confusionale, agitazione Esame obiettivo -Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT Dati di laboratorio - Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata - Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica
MALATTIA DEI LEGIONARI Quadro radiologico torace Aspetto multiforme e non patognomonico: - Infiltrato alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, con evoluzione all addensamento e broncogramma aereo - Opacità a vetro smerigliato estese. - Possono essere mono o bilaterali talora migranti - Versamento pleurico nel 25-65% dei casi - Completa risoluzione radiologica tardiva, in 1-4 mesi. - Possibile evoluzione in fibrosi, soprattutto quando si interrompe precocemente la tp antibiotica -
MALATTIA DEI LEGIONARI Complicanze: ascesso polmonare, empiema, insufficienza respiratoria shock, coagulazione intravasale disseminata, coliti con evoluzione in ascesso, pancreatiti insufficienza renale, encefaliti pericarditi
Forma Subclinica Assenza di sintomi clinici Solo il riscontro anticorpale
DIAGNOSI La polmonite da L. non ha tuttavia caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre polmoniti. Isolamento: richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita lunghi (4-10 gg.); eseguito sulle secrezioni respiratorie. L isolamento è il criterio diagnostico più specifico e permette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati dall ambiente al fine di individuare la fonte dell infezione.
Isolamento con terreni di coltura BCYE Buffed Charcoal Yeast xtract
DIAGNOSI ANTIGENE URINARIO: Vantaggio che è facile ottenere un campione di urine (piuttosto che un espettorato adeguato visto che i pazienti hanno una tosse non produttiva), Si positivizza precocemente e puo dare risultati positivi anche per 60 giorni e talvolta anche in corso di terapia antibiotica. Per questi motivi puo essere difficile distinguere tra fase acuta, convalescenza o infezione pregressa. Riconosce solo gli antigeni della legionella pneumophila sierogruppo 1, sensibilità 80-90%, sensibilità globale tra il 65-75%
Diagnosi Titolo anticorpale nel siero L aumento e talora la loro comparsa è tardiva da 3 a 6 settimane. Occorre un aumento di almeno quattro volte del titolo anticorpale mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di giorni.
Diagnosi pratica Caso sospetto : polmonite con broncoaspirato e BAL negativi al gram diretto Caso presunto : Polmonite con titolo anticorpale elevato (>=1:256) Caso accertato : Aumento almeno 4 volte titolo anticorpale specifico almeno 10 gg di distanza Isolamento patogeno dalle secrezioni Identificazione i antigene specifico urinario i solubile
Polmonite da legionella 1-5% dei casi totali di polmonite comunitaria 3-20% di tutte le polmoniti nosocomiali Letalità totale t 5-10% 30-50% casi nosocomiali 70-80% in pazienti con condizioni cliniche scadute
Terapia Azitromicina (1 g in dose unica,,poi 500 mg/die) Claritromicina (500 mg ogni 12 h) Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die)
Durata della terapia Gravità della presentazione clinica Ritardo nell inizio terapia Risposta all iniziale terapia Stato immunologico del pz 10 gg nelle forme lievi/moderate Fino a 21 gg con macrolidi o fluorochinoloni nelle forme gravi, nei pz con comorbidità significative, negli immunodepressi
Grazie e Buon lavoro