Chi è lo specialista della sincope? Il ruolo del medico di famiglia Dott.ssa Burzacca Serenella 30/03/2012
Caso clinico Pz di anni 51 sesso femminile giunge nell ambulatorio del medico perché il giorno prima in seguito all esecuzione di esami strumentali (ecografia transvaginale) è andata incontro a perdita di coscienza. La pz si presenta agitata e preoccupata soprattutto per l esito dell ecografia ecografia e in parte anche per lo svenimento
ECG (2010): rare extrasistoli sopraventricolari Ecocardiogramma (2010) minima insuff. mitralica (la pz aveva eseguito eco per riscontro all E.O di soffio sistolico) All anamnesi patologica remota: utilizzo di ansiolitici e terapia psicologica. Non altre patologie di rilievo
La valutazione iniziale del paziente con perdita di coscienza include: accurata anamnesi esame obiettivo con misurazione pressione arteriosa in clino e ortostatismo eventuale esecuzione di ECG
Deve mirare a fornire una risposta alle seguenti domande: 1) si tratta di un episodio sincopale oppure no? 2)si può supporre una diagnosi eziologica? 3) ci sono elementi da farci pensare ad un elevato rischio di eventi coronarici o di morte?
Altre domande che il MMG si pone riguardo alla certezza della diagnosi sono: 1. la perdita di coscienza è stata completa, transitoria, con rapido inizio e breve durata? 2. il recupero è stato spontaneo, completo e senza sequele? 3. il paziente perse il tono posturale? Se le risposte a queste 3 domande sono positive, l episodio ha alta probabilità di essere una sincope, se una o più sono negative occorre escludere altre forme di perdita di coscienza.
La diagnosi eziologica,, argomento della seconda domanda, può essere definita nella prima valutazione nel 25-50% 50% dei pazienti con esame obiettivo, ECG ed anamnesi.
Importanti aspetti anamnestici. Domande sulle circostanze immediatamente precedenti l attacco sincopale Posizione (supina, seduta o in piedi) Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o dopo esercizio, durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (ad es. luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo,periodo post-prandiale) prandiale) ed eventi precipitanti (ad es. paura, dolore intenso, movimenti del collo) European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull insorgenza dell attacco sincopale Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo, sudorazione, aura, dolore al collo o alle spalle, visione scura, capogiri Cardiopalmo European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull attacco sincopale (ai testimoni) Modalità della caduta (improvvisa o sulle ginocchia), colorito della pelle (pallore, cianosi, arrossamento), durata della perdita di coscienza, modalità di respirazione (russante), movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici, clonici, minime mioclonie, automatismi) e loro durata, esordio dei movimenti in rapporto alla caduta, morsicatura della lingua Domande sulla fine dell attacco sincopale Nausea, vomito, sudorazione, senso di freddo, confusione mentale, dolori muscolari, colorito della pelle, traumi, dolore precordiale, cardiopalmo. Incontinenza urinaria e fecale European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sul background Storia familiare di morte improvvisa, cardiopatia aritmogena congenita o sincope Pregressa malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (parkinsonismo, epilessia, narcolessia) Affezioni metaboliche (diabete, ecc.) Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici,diuretici, attivi sul QT) o di altri agenti compreso o l alcooll In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive (ad es. e l intervallo di tempo tra il primo e l ultimo l episodio sincopale) e sulla frequenza degli attacchi European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
La nostra paziente riferisce una forte emozione,senso di paura, accompagnato da nausea e sudorazione. La perdita di coscienza è stata breve, pochi secondi e alla ripresa dello stato di veglia tali sintomi erano ancora presenti accompagnati da astenia. E.O. C. soffio sistolico 1-2/61 al mesocardio Carotidi normo ed isofigmiche E.O.N nulla di rilevante PAO 135/85 in clinostatismo 125/80 in ortostatismo FC 78 r
Standing test Ipotensione ortostatica (classica): : riduzione della pressione arteriosa sistolica > di 20 mmhg della diastolica > di 10 mmhg entro 3 minuti dall assunzione assunzione della posizione eretta
Sicuramente la mia paziente ha avuto un episodio sincopale: la perdita di coscienza è stata completa transitoria di breve durata recupero spontaneo e completo presenza di sintomi prodromici scatenata da una forte emozione (paura) domande sul background negative mancanza di testimoni
Raccomandazioni: Criteri diagnostici nella valutazione iniziale Raccomandazioni Classe (a) Livello (b) La sincope vasovagale può I C essere diagnosticata in presenza di fattori precipitanti di tipo emozionale od ortostatico in associazione ai tipici sintomi prodromici a classe della raccomandazione; b livello di evidenza. European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Diagnosi di: Sincope vaso-vagale vagale
Un ECG del 2010 dove non si evidenziava un QT lungo, una S. di Brugada o delle aritmie è sufficiente, oppure è necessario averne uno più recente? Uno standing test effettuato a distanza di oltre 24h dalla sincope mi può fare escludere un ipotensione ortostatica? La mancanza dei testimoni deve essere un motivo per indagare ulteriormente, anche in questo caso, dove la diagnosi sembra abbastanza scontata?