Approccio clinico-neurofisiologico delle lesioni radicolari e del plesso brachiale Giampietro Zanette
FISIOPATOLOGIA Classificazioni dei gradi di lesione delle fibre nervose Seddon Sunderland Neuraprassia I Grado Assonotmesi II Grado Neurotmesi III Grado Neurotmesi IV Grado Neurotmesi V Grado EMG Blocco Conduzione Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Strutture Coinvolte Assone XXX XXX XXX XXX Mielina XXX XXX XXX Endonevrio XXX XXX XXX XXX Perinevrio Epinevrio XXX XXX XXX
NEUROFISIOLOGIA Diagnosi di processo Demielinizzazione Perdita assonale Diagnosi topografica Monitoraggio della reinnervazione e valutazione prognostica Diagnosi di patologia neurogena diffusa sottostante
5 Radici 3 Tronchi 3 Corde Vari Nervi C5 SUPERIORE N. SOPRASCAPOLARE C6 C7 MEDIO LATERALE C8 T TORACIC O LUNGO INFERIORE POSTERIORE MUSCOLO- CUTANEO MEDIALE MEDIANO Axillary ULNARE ASCELLARE RADIALE
Lesione prossimale -radicolare. Denervazione mm paraspinali. Denervazione muscolo gran dentato 3. Denervazione muscolo elevatore della scapola e mm romboidei 4. Bernard-Horner 5. SAP conservati
LESIONE PLESSO-NERVO versus RADICE: LO STUDIO DEI SAP Avulsione radicolare nelle lesioni traumatiche
Lesione del plesso brachiale tronco superiore. SAP n. cutaneo laterale avambraccio, D radiale e mediano. M. sovra e sottospinoso 3. M. deltoide 4. M. Bicipite brachiale C5-C6 C6
Lesione del plesso brachiale tronco superiore PROGNOSI MIGLIORE RISPETTO ALLE LESIONI INFERIORI Fisiopatologia: > neuroaprassia Muscoli più vicini alla sede di lesione Più frequentemente extra-foraminali
Lesione del plesso brachiale tronco medio. SAP: D radiale, D e D3 mediano. Componente motoria radiale - M. Tricipite 3. M. Flessore radiale del carpo C7
Lesione del plesso brachiale tronco inferiore. SAP uln-d4 e uln-d5 e dorsale ulnare (C8) n. CM avambraccio (T). Mm ulnare: I ID, ADM, FUC 3. Mm. Mediano: APB, F. lungo pollice 4. Mm Radiale: Estensore p. indice e breve pollice
Lesione Sottoclaveare DISTRIBUZIONE TRONCULARE LATERALE : N. Muscolocutaneo e comp. laterale del Mediano POSTERIORE: N. ascellare e Radiale MEDIALE: N. Ulnare e comp. mediale del n. Mediano
Elettroneurografia STUDIO SAP ARTI SUPERIORI Tronco Corda Radice SAP Sup Lat C5-C6 Cutaneo antibrachiale laterale Sup Pos C 6 I dito (radiale) Sup Lat C 6 I dito (mediano) S/M Lat C6-C7 II dito (mediano) Med Lat C7 III dito (mediano) M/I Med C7-C8 IV dito (mediano) Inf Med C7-C8 IV dito (ulnare) Inf Med C8 V dito (ulnare) Inf Med T Cutaneo antibrachiale mediale
Lateral antebrachial cutaneous
Medial antebrachial cutaneous
CASI CLINCI
Esempio : mediano - muscoli dell eminenza tenar Ragazza, 8 anni, studentessa. Non precedenti anamnestici Dai 3-4 anni ipostenia mano ds con modesta brachialgia e parestesie ultime -3 dita Inviata per sospetta STC. EN: ipo-atrofia eminenza tenar risparmiati mm ulnare-dipendenti e gli altri distretti AS, sensibilità normale
D MEDIANO - APB D ULNARE - ADM 3 4 5 Polso 3 4 5 Polso 50ms 5mV 50ms 5mV 34 5 Sopragomito 3 4 5 Sopragomito 50ms 5mV 50ms 5mV
Radice Tronco Corda Uln V IV C8 C7-C8 Inf Inf Med Med IV C7-C8 M/I Med Med III II C7 C6-C7 Med S/M Lat Lat I C 6 Sup Lat Rad I C 6 Sup Pos
Scaleno anteriore Scaleno medio Plesso costa Scaleno medio Plesso Scaleno anteriore Art. succlavia ANATOMIA NORMALE Art. succlavia SCALENO IPERTROFICO Costa cervicale Costa cerv. Banda fibrosa Costa cerv. COSTA CERVICALE Banda fibrosa
Esempio 3: debolezza mano e polso Maschio, 66 anni, pensionato, pregressa sciatalgia. Da 40-50 gg ipostenia mano sn senza dolore, né parestesie Inviato per sospetta mielopatia o lesione n. ulnare EN: ipotrofia mm intrinseci, ipostenia FLP, Flesso-estensori lunghi dita, sensibilità normale Non segni piramidali EMG: denervazione C7-C8, SAP N PES, SMT: normali
3 Esempio 3: debolezza mano e polso S ULNARE - MEDIANO-RADIALE 3 3 3 3 3 4 3 4 4 4 4 4 4 Polso 0ms 0µV Polso 0ms 0µV Polso 3 0ms 0µV Polso 4 0ms 0µV Polso 5 0ms 0µV Polso 6 0ms 0µV Polso 7 0ms 0µV 3 4 5 3 4 5 S ULNARE - ADM 3 4 5 3 4 5 Polso 50ms mv SottoGom 50ms mv SopraGom 3 50ms mv Ascella 4 50ms mv S ULNARE...3.4.5.6.7.8.9.0...3.4.5.6.7.8.9.0 Onda F 43 Mmesc 3 4 S MEDIANO - APB 5 3 4 5 3 5 4 Polso 50ms 5mV Sopragomito 50ms 5mV Ascella 3 50ms 5mV
Esempio 3: debolezza mano e polso ELETTROMIOGRAFIA -M. DELTOIDE SN -M. BICIPITE BRACHIALE SN -M. TRICIPITE BRACHIALE SN Non attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario di tipo interferenziale con tracciati di ampiezza media regolare e PUM di normale morfologia -M. ESTENSORE COMUNE DITA SN -M. ESTENSORE RADIALE CARPO SN Non attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario costituito da singole oscillazioni, in prevalenza polifasiche e di ampio voltaggio. -M. FLESSORE L. POLLICE SN -M. ABDUTTORE B. DEL POLLICE SN -M. I INTEROSSEO DORSALE SN Discreta attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario costituito da singole unità motorie polifasiche e di ampio voltaggio. Conclusioni: SEGNI RILEVANTI DI DENERVAZIONE DEI MUSCOLI INTRINSECI DELLA MANO E DEI MUSCOLI FLESSO- ESTENSORI DITA E POLSO DI SINISTRA. CONSERVATA L INNERVAZIONE DEL MUSCOLO TRICIPITE BRACHIALE E BICIPITE BRACHIALE CONDUZIONE NERVOSA MOTORIA LIEVEMENTE RIDOTTA CON MODESTO BLOCCO DI CONDUZIONE DEL NERVO MEDIANO E ULNARE NORMALE LA CONDUZIONE NERVOSA SENSITIVA
Esempio 3: debolezza mano e polso
Esempio 3: debolezza mano e polso
Debolezza mano e polso