ELASTOSONOGRAFIA Vincenzo Alessi (*) (*) - già Direttore del Dipartimento di Diagnostica per immagini dell ARNAS Civico e Benfratelli di Palermo Radiologo Ecografista presso la sede provinciale di Palermo della Lega Italiana Lotto contro i tumori (LILT) 1
Scopo di questa presentazione è quello di partecipare la mia esperienza nell impiego della Strain Elastosonography (SE), tecnica che valuta il grado di deformabilità dei tessuti superficiali e delle lesioni nodulari sia della mammella che di altri organi, attraverso la determinazione delle loro proprietà elastiche. In questo studio ho utilizzato un l apparecchio MyLabSeven della Esaote. L'elastosonografia si basa sul concetto che un oggetto sottoposto a una sollecitazione si deforma proporzionalmente all'intensità della sollecitazione applicata e a seconda del materiale di cui è composto. Basandosi sulla resistenza alla sollecitazione elastica, è possibile valutare la modifica del segnale ecografico e comprendere come i diversi tessuti si distorcono, se si tratta di tessuti molli, o si spostano, se si tratta di tessuti duri, in risposta alla posizione della sonda. Il risultato di questo calcolo effettuato in tempo reale è mostrato su un immagine a colori sovrapposta all immagine B-Mode (Brightness Mode, modulazione di luminosità). Si tratta di una tecnica ecografica innovativa che permette di ottenere informazioni sulla durezza e l elasticità dei tessuti molli o dei noduli. Serve, ad esempio, nel caso dei noduli della mammella, della tiroide e della prostata, dei linfonodi, dei testicoli e delle strutture muscolo-tendinee, e nella valutazione del parenchima epatico. 2
Classificazione delle lesioni mammarie Categoria 1. Lesione assente (Esame negativo). Categoria 2. Lesione benigna. Appartengono a questa categoria cisti, linfonodi intramammari, i lipomi, gli amartomi, le cisti semplici o corpucolate, il galattocele, i fibroadenomi che non hanno subıto variazioni negli ultimi 2-3 anni. Le lesioni dovranno essere controllate annualmente per monitorare eventuali evoluzioni. Categoria 3. Lesione probabilmente benigna. La categoria comprende le lesioni che hanno una probabilità compresa tra lo 0% e il 2% di rivelarsi maligne. Ad esempio, evidenze storiche hanno evidenziato come alcune tipologie di lesioni di forma ovale, con margini circoscritti e orientazione parallela siano per lo più fibroadenomi, ma sussiste comunque un rischio inferiore al 2% di malignità. La gestione di questo tipo di lesioni richiede controlli a cadenza semestrale. Categoria 4. Lesione sospetta. Appartengono alla categoria lesioni che non presentano una forma immediatamente riconoscibile di malignità ma sufficientemente sospette. La probabilità di malignità è compresa tra il 2% e il 95%. Le lesioni classificate in categoria 4 presentano un significativo grado di variabilità, per cui è necessaria una ulteriore classificazione: - Categoria 4a. Lesione lievemente sospetta. Probabilità di malignità è compresa tra il 2% e il 10%. - Categoria 4b. Lesione moderatamente sospetta. probabilità di malignità è compresa tra il 10% e il 50%. - Categoria 4c. Lesione altamente sospetta. probabilità di malignità è compresa tra il 50% e il 95%. 3
I noduli tumorali maligni sono solitamente più duri rispetto a quelli normali. Analizzando il grado di rigidità del tessuto tumorale, determinandone le proprietà elastiche mediante una tecnica innovativa, che è l elastografia, potrebbe consentire di distinguere con maggior chiarezza i casi di noduli benigni dai casi di noduli maligni. E ciò, secondo alcuni AA., con una sensibilità dell'85% e una specificità del 94%. Pertanto nella diagnosi della patologia nodulare neoplastica ormai l elastosonografia è di fondamentale importanza, anche perché non solo è un metodo non invasivo ma si è rivelata utile anche in quei noduli che, nonostante l agoaspirato, presentano ancora una diagnosi incerta che non permette di escludere né di confermare la presenza di un tumore maligno. Studi mirati sulla combinazione dell'ecografia basale e l'elastosonografia nello studio dei noduli mammari mostrano accuratezze diagnostiche della superiori al 94% contro il 74% della sola ecografia basale. Nella pratica medica i tessuti elastici vengono in linea di massima considerati benigni, al contrario dei tessuti rigidi che vengono associati a processi infiammatori cronici o neoplastici. L esame clinico con palpazione manuale dei tessuti è ancora oggi l indagine preliminare più diffusa per l identificazione e la diagnosi delle lesioni superficiali. L esame è infatti in grado di fornire al medico esaminatore una valutazione qualitativa circa le proprietà meccaniche dei tessuti indagati, in particolare per quanto concerne la rigidità. Per questo motivo la palpazione eseguita durante una visita medica viene considerata di fondamentale importanza nell identificare, anche se in modo approssimativo un processo patologico, a causa dell impossibilità di identificare le diverse componenti tessutali. I limiti fondamentali e intrinseci della palpazione sono l impossibilità di raggiungere i tessuti in profondità, limitando quindi l analisi agli elementi anatomici superficiali, e la grandezza delle lesioni rilevabili. Sulla base di tali presupposti è nata l Elastosonografia, modalità diagnostica di recente introduzione, che fornisce accurate informazioni sull elasticità e rigidità delle strutture anatomiche, proponendosi quindi come una sorta tecnica di palpazione elettronica in grado di caratterizzare le differenze strutturali dei tessuti producendo immagini raffiguranti la distribuzione di rigidità del tessuto in esame. 4
Eseguire una elastosonografia è molto semplice. Per il paziente è come sottoporsi a un normale esame ecografico: con la sonda ecografica il medico esamina paziente esercitando una lieve pressione della sonda sul nodulo selezionato. Una volta appoggiata, la sonda produce un'onda elastica la cui velocità di trasmissione viene registrata dall'apparecchio: essa è direttamente proporzionale alla rigidità del tessuto compromesso, tenendo presente che, a sua volta, più un tessuto è infiltrato dalle cellule tumorali, più è rigido. Quindi più il tessuto tumorale è rigido, più l'onda si propaga velocemente. Il software produce così un immagine elastosonografica in cui il nodulo inquadrato viene colorato in base al grado di elasticità o di durezza, mediante una scala di colori. La scala cromatica solitamente varia dal rosso/verde per gli elementi dotati di una maggior deformabilità (noduli soffici) al blu per quelli con minima o nulla distorsione (noduli duri ed anelastici). La tecnica elastografica permette dunque una buona valutazione del tessuto tumorale, soprattutto in stadi estremi come quello iniziale e quello avanzato, mentre è meno accurato per gli stadi intermedi. Al fine di valutare la durezza dei noduli, il pattern elastosonografico di ciascun nodulo viene confrontato con quello del tessuto circostante ed in base a questo le lesioni possono essere classificate in diverse classi di durezza (classi di durezza o di elasticità, Elasticity Score (ES). La classificazione attualmente più utilizzata è quella in 5 classi di durezza, che prevede che: - ai noduli che presentano elasticità in tutta l area esaminata (nodulo omogeneamente rosso-verde) si attribuisca un ES 1; -ai noduli che presentano elasticità nella maggior parte dell area esaminata (nodulo prevalentemente rosso-verde) si attribuisca un ES 2; - a quelli che presentano elasticità (verde) nelle aree periferiche si attribuisca un ES3. -ai noduli che presentano durezza nella maggior parte dell area esaminata (nodulo prevalentemente blu), ma le stesse dimensioni in B-mode ed in SE, si attribuisca un ES 4; - ai noduli omogeneamente blu (completamente anelastici), ma con immagine elastografia più grande rispetto a quella in B-mode si attribuisca un ES 5. ES 4 ed ES 5 sono da considerare di tipo maligno. N.B: Questa classificazione utilizza una scala cromatica RGB, dove il Red ed il Green rappresentano i tessuti elastici, ed il Bleu quelli rigidi. 5
Score elastografici (ES) benigno maligno ES 2-3? Tra questi score non è contemplato il caso in cui si noti un mosaico di areole bleu e verde, in proporzioni pressoché eguali, come nella immagine a destra. Tale aspetto, a nostro avviso andrebbe considerato alla stregua di un pattern intermedio ES 2-3, prevedendo una strategia diagnostica in base alla correlazione con i i criteri di benignità B-Mode e ColorDoppler. Detto pattern infatti può corrispondere tanto a lesioni benigne, che maligne. Nella valutazione delle immagini riveste importanza il rapporto tra dimensione elastografica (E) dell area rigida e quella in B-mode (B) come importante criterio di differenziazione tra benigno e maligno. Cosicchè un rapporto E/B < 1 è da considerare di tipo probabilmente benigno, trattandosi di un ES3. Di contro il rapporto E/B =/> ad 1 è da considerare probabilmente maligno. E stato infatti dimostrato che il rapporto E/B ha una sensibilità alquanto elevata (98%). Questa differenza tra le dimensioni in SE e B-mode è verosimilmente dovuta ad una reazione desmoplastica, cioè la crescita di tessuto fibroso o connettivo attorno al tumore maligno. Il rapporto E/B viene calcolato riportando, con il copia-incolla, il diametro della lesione in B-mode sull immagine elastografica. Se questo rapporti è > di 1 (pattern ES5) la probabilità che siamo di fronte ad una lesione maligna è notevole. Se il rapporto è = 1 siamo di fronte ad un patterm ES4, potenzialmente benigno (adenosi sclerosante ), o maligno ( carcinoma senza reazione desmoplastica periferica). Se il rapporto è < 1 siamo di fronte ad un pattern ES3 (probabilmente benigno), di fronte al quale la prudenza impone di avvalersi di ulteriori valutazioni ( RMN con mezzo di contrasto, agoaspirato ). 6
Esempio di lesione con rapporto E/B <1 di tipo benigno valutata riportando con il copia-incolla la freccia rossa della immagine SE sull immagine B-mode di una formazione ovalare ipoecogena. Nonostante la predominanza del bleu, di significato probabilmente maligno, siamo di fronte ad un pattern elastografico ES 3. Trattasi di un Fibroadenoma calcifico. Esempio di rapporto E/B=1 (ES4) con associata modesta attenuazione acustica. che depone per elevata probabilità per lesione maligna. Esempio di LESIONE con rapporto E/B >1 e quindi con punteggio ES 5. La lesione è rigida (blu) ed appare più grande alla SE rispetto all ETG. La freccia rossa è riportata con il copiaincolla sulla SE. All ETG ombra acustica posteriore (freccia gialla) a partire da un punto dove non era nettamente individuabile alcuna lesione, che è segno di malignità. All istologia : carcinoma infiltrante invasivo. 7
ES 1 con colorazione omogeneamente verde (lesione benigna) : fibroadenoma Lesioni con pattern ES1 (benigno) 8
Pattern ES2 : area ovalare ipoecogena a margini lievemente irregolari, con modesto RPP, con elasticità non differente da quella del parenchima circostante : benigna. Pattern ES2. In quest area ipoecogena di forma irregolare, non attenuante, con sviluppo parallelo ed iperecogenicità perilesionale (frecce) l elastografia dimostrò trattarsi di lesione elastica, e la biopsia rilevò una fibroadenosi. ES 2 : lesioni benigne 9
Pattern ES 2. La lesione sospettata in MMX (freccia) si presenta all ETG come area ipoecogena ovalare, a limiti poco netti. L elastografia ha dimostrato la presenza di un tessuto soffice, che all istologia si rivelò una adenosi sclerosante. 10
Pattern ES 2 : area isoecogena ovalare a limiti netti e contorni regolari, non vascolarizzata e non attenuante, che presenta colorazione prevalentemente verde, molto elastica ( freccia), da rtiferire a globo adiposo. Pattern ES3 : voluminosa formazione ovalare a sviluppo antiparallelo, che alla SE presenta un 11 alternarsi di verde e bleu al centro e mantello verde. All istologia : fibroadenoma proliferativo.
L ETG dimostra 2 lesioni ipoecogene ovalari contigue.quella di sinistra ha un grand asse parallelo al piano cutaneo ed una colorazione verde con qualche piccola area bleu ( pattern ES2),e si è dimostrata un fibroadenoma. Quella di destra presenta uno sviluppo antiparallelo ed una colorazione bleu circondata da un anello verde (pattern ES3). Nonostrante questo pattern sia consideratodi tipo prevalentemente benigno in questo caso si trattava di un carcinoma duttale infiltrante. OAP L elastografia deve sempre tener conto dell esame B-mode e del colordoppler. In questo caso anche se alla SE si mette in evidenza un pattern ES 2 ( prevalenza di rosso-verde) non si può non tener conto del fatto che l immagine B-mode fa sorgere forti sospetti di malignità della lesione, per la presenza di un alone di ipericogenicità perilesionale (frecce gialle) e di uno stop acustico posteriore (freccia rossa). Necessaria pertanto una ulteriore valutazione con RM con mezzo di contrasto ed eventualmente con agobiopsia. 12
Un pattern elastografico particolare presentano le cisti, consistente in una sorta di stratificazione di bande di colore, rettilinee o ondulate, che non rappresentano tessuti solidi, ma un artefatto cosiddetto BGR, (blu, green, red) se la scala cromatica scelta va dal rosso-verde(soft) al blu (hard). Nella mia esperienza che si basa sull utilizzo della medesima scala cromatica a colori, ho osservato anche un altro aspetto, che non è stato preso in considerazione in letteratura. Si tratta di una sorta di vuoto cromatico con aspetto a bersaglio, ossia di un area più o meno ampia di assenza di colore, centrale o eccentrica, come può osservarsi nell immagine sottostante. Ho riscontrato anche che la stratificazione dei colori ed il vuoto cromatico possono coesistere nella stessa immagine. Ho potuto anche notare, come mostrerò più avanti a pag. 64, che il pattern BRG ed il vuoto cromatico possono osservarsi anche nei linfonodi che all esame B-mode hanno un aspetto similcistico. Bisogna riconoscere che nella diagnosi delle cisti semplici l ETG è sufficiente, in base all anecogenità, alle pareti sottili e regolari, ed al netto rinforzo di parete posteriore (RPP). Di contro, quando le cisti sono ipoecogene e/o non hanno RPP o una tenue ombra acustica, non sono differenziabili da lesioni solide come i fibroadenomi e certi tumori maligni, ed in questi casi l elastografia è dirimente, quando dimostra il suddetto artefatto B/R/G e/o il vuoto cromatico endolesionale. RPP Vuoto cromatico a bersaglio in una cisti semplice tipica all ETG. 13
RPP Tipici artefatti BGR (blu/green/red) con aspetto tristratificato tipico di cisti semplici. Notare come la stratificazione si sussegue passando dal bleu al verde ed al rosso. 14
RPP Coesistenza dell aspetto stratificato e del vuoto cromatico (freccia) in una cisti semplice tipica all esame B-mode, per l anecogenicità, la forma, le pareti regolari, ed il rinforzo di parete posteriore (RPP). La dove c è liquido ci si trova sempre di fronte ad artefatti tipo BGR o ad aspetti di vuoto acustico!! Regione sottomentoniera Artefatto BGR tipico di una cisti, che non presenta RRP. 15
La dove c è liquido ci si trova sempre di fronte ad artefatti tipo BGR o ad aspetti di vuoto acustico!! Paziente con protesi additiva. Presenza di area ovalare anecogena a limiti netti senza RPP. Alla SE si osserva una variante dell aspetto BGR, consistente in una stratificazione a bande ondulate, quasi a rappresentare i movimenti ondulatori nel liquido endocistico a seguito della pressione della sonda. Ciò probabilmente si deve alla presenza di riverberazioni nell immagine B-mode. Da notare la presenza di una banda di vuoto cromatico (frecce) da riferire a raccolta liquida periprotesica. 16
La dove c è liquido ci si trova sempre di fronte ad artefatti tipo BGR o ad aspetti di vuoto acustico!! Dotti galattofori Dotti galattofori dilatati con immagine di vuoto cromatico intraduttale (freccia) 17
I tessuti adiposi mammari Aspetto B-mode pseudomacronodulare del grasso sottocutaneo. All elastografia colorazione in rosso-verde come da tessuto elastico di tipo benigno. All ETG area ovalare intraghiandolare, isoecogena rispetto al grasso sottocutaneo. All Elastografia pattern 2 : tessuto soffice (globo adiposo)- 18
All ETG aree ovalare intraghiandolari, isoecogene rispetto al grasso sottocutaneo. All Elastografia pattern 2 : tessuto soffice (globo adiposo) 19
Le Cisti mammarie semplici Nel caso della cisti mammaria semplice l ETG è sempre risolutiva (forma tonda o ovalare, pareti regolari, anecogenicità, rinforzo di parete posteriore). Cosicchè è inutile procedere alla valutazione elastografica. L aspetto SE della cisti semplici è stato precedentemente descritto (artefatto BGR, vuoto cromatico). Gli aspetti cromatici tuttavia variano da caso a caso in base alla dimensioni della cisti, alla presenza di reverberazioni all esame B-mode, probabilmente anche alla pressione esercitata dalla sonda. Artefatto BGR in una cisti semplice ( 5 mm) Artefatto BGR in cisti semplici. Notare come nell immagine in basso la cisti non abbia un RPP. 20
Artefatto BGR da cisti semplice. Notare la presenza dell areola di vuoto cromatico (freccia gialla). Il diverso aspetto delle due immagini elastografiche e la comparsa del vuoto cromatico solo nell immagine inferiore probabilmente dipende dalla diversa entità della compressione. La freccia rossa indica l espandersi del rosso ai tessuti circostanti, che spesso può osservarsi nelle cisti ( vedi caso a pag.29). 21
Variante dell aspetto tristratificato, che si presenta ondulato, in una cisti semplice. Probabilmente questa variante si deve alla presenza di riverberazioni (frecce). Cisti : aspetto tristratificato ondulato BGR. Anche qui sono presenti in B-mode riverberazioni (freccia). 22
Formazione anecogena a contorni netti e regolari con RPP e comprimibilità che ne denota la natura nettamente cistica. Presenza di notevoli riverberazioni. All elastosonografia presenza di bande di colore verde e bleu (frecce rosse) parallele al piano cutaneo alternantesi al rosso (freccia gialla), pattern elastografico di tipo cistico (stratificazione dei colori). L aspetto non è tipicamente BGR ed i differenti aspetti delle 3 immagini sono dovute probabilmente a differenti entità della compressione ed alla presenza di riverberazioni. RPP All esame ETG formazione tipicamente cistica, anecogena, con rinforzo di parete posteriore. L elastogramma è di tipo stratificato ondulato ma non tipicamente BGR. 23
RPP Qui la natura cistica è inconfutabile per l aspetto anecogeno, l intenso rinforzo di parete posteriore, le ombre acustiche laterali confluenti. Ma si noti che oltre alla multicolorazione di gran parte della formazione, come da tessuto solido, manca l aspetto stratificato, ma è presente invece un area di vuoto di colore eccentrica (freccia gialla). Trattasi di un aspetto che abbiamo definito a bersaglio. Dunque la presenza del vuoto cromatico rappresenta un segno affidabile che indica la natura cistica dell immagine elastografica. n.b. : in questa immagine la scala cromatica è invertita con il rosso che rappresenta l hard. RPP Vuoto cromatico a bersaglio (freccia gialla), all interno di una cisti che all ETG presenta i suoi caratteri tipici (anecogenicità ed RPP. Notare come cambia la distribuzione dei colori ed il colore in corrispondenza della parete distale nelle due immagini SE ( verde e rosso) probabilmente a causa di una differente pressione della sonda. n.b. : in questa immagine la scala cromatica è invertita. 24
In B-mode 2 immagini anecogene contigue (frecce), con RPP. Nell elastogramma in alto tipico aspetto non BGR, ma stratificato dei colori. Nell immagine a destra evidenza di una piccola area di vuoto cromatico (freccia), che avvalora la natura cistica, Aspetto stratificato del colore BGR di una cisti con aree di vuoto cromatico (freccia) 25
RPP In assenza di artefatto BGR tipico vuoto acustico di una cisti (freccia gialla). Contiguamente presenza di nodulo con caratteristiche ultrasonografiche di benignità (freccia rossa). N.B.: qui la scala cromatica è invertita. Area anecogena a pareti irregolari, con ispessimento della parete prossimale (freccia gialla).. Alla SE pattern BGR convuoto cromatico a bersaglio (frecce rosse). : cisti semplice con ispessimento della parete prossimale. Qui però bisogna essere prudenti e monitorare l ispessimento della parete della cisti. 26
Le Cisti mammarie corpuscolate Mentre nel caso delle cisti mammarie semplici l ETG nella maggior parte dei casi risolutiva, nel caso delle cisti corpuscolare vi possono essere difficoltà diagnostiche in quanto simulano lesioni solide, del tipo fibroadenomi, tumori maligni, o globi adiposi intraghiandolari. In questi casi la SE può essere risolutiva, se dimostra un pattern SE di tipo cistico, ovvero l artefatto BGR, l aspetto stratificato, la presenza del vuoto cromatico. Il caso tipico è quello della figura sottostante. 2,5 mm Qui osserviamo 2 lesioni ipoecogene ovaliformi, a limiti netti e contorni regolari, quella di sinistra lievemente iperecogena rispetto al grasso preghiandolare e con un lieve RPP, la destra isoecogena e senza RPP. Entrambe potrebbero essere fibroadenomi. Alla SE la lesione di sinistra presenta un pattern ES 1-2 di tipo solido soffice (fibroadenoma o globo adiposo); la MMX potrà chiarirne la natura (il globo adiposo è radiotrasparente). La lesione di destra alla SE presenta un Pattern BGR associato alla presenza di un piccolo vuoto cromatico (freccia verde) ed è da ritenere una cisti corpuscolata. 27
2,5 mm Piccola lesione ipoecogena rotondeggiante, a margini sfumati, senza segni di vascolarizzazione patologica né di attenuazione del fascio US. All elastografia aspetto tristratificato dei colori, tipico delle cisti, secondo una scala di colori invertita (rosso,verde,bleu) rispetto a quella di norma usata. Trattasi di una cisti corpuscolata. B G R Lesione ipoecogena rotondeggiante (6 mm) a margini sfumati, senza RPP, apparentemente non cistica. Né può escludersi la natura maligna.alla SE aspetto tristratificato (artefatto BGR), che indica una cisti corpuscolata. 28
B G R L immagine B-Mode mostra una area ovalare ipoecogena a limiti netti e contorni regolari senza rinforzo di parete posteriore, compatibile con un fibroadenoma. L elastografia mostra un pattern BGR (bleu, green, red) tipico di una cisti corpuscolata. N.B: Questa banda di rosso che si osserva nella porzione distale della cisti (freccia verde), interessando orizzontalmente i tessuti contigui si osserva frequentemente nelle formazioni cistiche. Vedi anche figura in alto di pag.21. B G R L immagine B-Mode mostra una area ovalare ipoecogena a limiti netti e contorni regolari senza rinforzo di parete posteriore, compatibile con un fibroadenoma. L elastografia mostra un pattern BRG (bleu, green, red) tipico di una cisti corpuscolata. 29
2 lesioni contigue, ipoecogene, non vascolarizzate, a margini sfumati, senza RPP, che presentano alla SE il tipico pattern BGR, da riferire a cisti corpuscolate. Lesione irregolarmente ovalare, a limiti netti poco netti, isoecogena, senza RPP, che alla SE presenta pattern BGR, da riferire a cisti corpuscolata. Notare come il rosso si estenda a banda nei tessuti circostanti (come nei casi a pag.21 e 29) 30
In In B-mode area ovalare anecogena a limiti poco netti a pareti ispettite e sfumate, senza RPP. Alla SE aspetto stratificato tipico delle cisti. Trattasi di una cisti flogosata. 15,3 mm Immagine ovalare ipoecogena a limite netti e contorni regolari, senza RPP. Le immagini SE danno un pattern prevalentemente bleu ma con presenza di bande ondulate di colore verde. Potrebbe trattarsi di un fibroadenoma, ma l aspetto ondulato delle bande di colore rende più probabile trattarsi di una cisti flogosata. 31
Le lesioni soffici non nodulari Si tratta di reperti non nodulari, che alla SE presentano un pattern di tipo soffice (ES 1-3), di natura verosimilmente infiammatoria o displasica, che non richiedono alcuna valutazione con esame citologico, ma vanno monitorate a distanza di tempo. Area di ridotta ecogenicità disomogenea ed a margini sfumati ed irregolari, a sviluppo parallelo al piano cutaneo, senza segni di iperecogenicità perilesionale né attenuazione del fascio US, che all elastogrammma presenta un pattern di tipo 2-3 ( tessuto soffice), probabilmente da riferire ad edema infiammatorio. Pregresso intervento di asportazione di una cisti. Nella stessa area, a distanza di tempo, si osserva un area ipoecogena di forma irregolare e con limiti poco netti, rimasta invariata per dimensioni e morfologia nel controllo a 6 mesi. L elastografia dimostra un pattern di tipo soffice benigno, essendo la colorazione simile al tessuto circostante. 32
Fibroadenosi Area ipoecogena di forma irregolare, non attenuante, che all elastografia presenta un pattern di tipo soffice. In quest area ipoecogena di forma irregolare, l elastografia dimostrò trattarsi di lesione elastica, e la biopsia rilevò una fibroadenosi. Fibroadenosi Are ipoecogena di forma irregolare con elastogramma ES2, di tipo benigno 33
Fibroadenosi Area ipoecogena di forma irregolare, con aspetto elastografico simile a quello del tessuto circostante (tessuto soffice benigno). Lesione ovalare ipoecogena a margini lievemente irregolari, con modesto RPP, con elasticità non differente da quella del parenchima circostante (benigna). Lesione lobulata con elasticità simile a quella del parenchima circostante. All istologia si rivelò un papilloma. 34
5 cm A B C D E F A-B : formazione ovalare non attenuante e non vascolarizzata, del maggior diametro di 5,5 cm, nel contesto della quale si notano alcune piccole aree cistiche (frecce), con 2 cisti contigue al polo destro; C-D cisti contigua al polo destro con relativo elastogramma BGR; E-F : polo sinistro della formazione con contigua cisti e relativo elastogramma che mostra un vuoto cromatico nella cisti ed un pattern ES di tipo 3 nella formazione. Potrebbe sembrare un voluminoso fibroadenoma o un tumore filloide. Trattasi invece di una isola ghiandolare. 35
Noduli elastici Si tratta di lesioni nodulari che presentano un parte ES 1-3, quindi benigno, per le quali può essere evitato all agobiopsia e ci si può limitare ad follow-up semestrale. Si tratta prevalentemente di fibroadenomi o di globuli adiposi. Lesioni con pattern ES1 (benigno) Colorazione prevalentemente verde (ES2) evocante un aspetto benigno. 36
Piccolo nodulo rotondeggiante a margini poco netti, non attenuante, non vascolarizzato, con Pattern ES2 (soffice). Aree isoecogene a limiti netti e contorni regolari non attenuanti e non vascolarizzate. Considerata la scala cromatica utilizzata, con il rosso rappresentante hard, le aree sono di tipo soffice (benigna), da riferire a globi adiposi. Tipica lesione benigna ( ES2) con colorazione prevalentemente verde e qualche piccola area di bleu : fibrodenoma 37
Patter ES2 : fibroadenomi 38
Aree ipoecogene tondo-ovalari a limiti netti e contorni regolari, con RPP, senza segni di vascolarizzazione patologica. La diagnosi differenziale è tra cisti corpuscolate e formazioni solide. La SE dimostra trattarsi di lesioni non cistiche, con pattern ES 2 (prevalenza di rossso-verde), di tipo benigno (probabili fibroadenomi). Alla MMX opacità rotondeggiante ed a limiti netti. Alla SE la lesione è soffice (ES 1-2) : tipico fibroadenoma. 39
Vascolarizzazione perilesioale Massa bilobata disomogeneamente ipoecogena a limiti netti, composta da 2 formazioni (18 e 24 mm) connesse da un istmo, con vascolarizzazione perilesionale. Contiguamente area ovalare isoecogena del diametro di 13 mm (freccia). L elastografia della formazione di 24 mm mostra un pattern ES2, da probabile fibroadenoma. L elastografia della formazione di 18 mm (cerchiata in rosso) mostra un pattern ES2, da probabile fibroadenoma. L elastografia della formazione isoecogena di 13 mm (cerchiata in giallo) mostra un pattern ES2. Tenuto contro della maggiore ecogenicità di questa formazione si propende per un fibrolipoma. 40
Fibroadenomi con pattern ES2 41
ES 2 (lesione benigna) : fibroadenoma Fibroadenoma con pattern elastografico ES2. Notare come alle areole più anecogene della lesione (frecce) corrispondano le areole di colorazione bleu. N.B. I fibroadenomi possono essere a bassa,medio ed alto grado di rigidità, e quest ultimo grado può simulare un aspetto ES maligno, Ciò spiega perché in B-mode possono presentare RPP, non attenuazione o attenuazione US, ed all elastografia più o meno presenza di bleu, che è espressione di rigidità. 42
La lesione ovalare ed a limiti netti alla MMX all ecografia si rileva ipoecogena e con spiccata attenuazione del fascio US (freccia). All elastografia ha un pattern ES2, che all istologia si rivelò un fibroadenoma. La lesione sospettata in MMX si presenta all ETG come area ipoecogena ovalare, a limiti poco netti, con RPP. L elastografia ha dimostrato la presenza di un tessuto soffice, che all istologia si rivelò una adenosi sclerosante. 43
Le lesioni nodulari rigide Possono essere tanto di natura neoplastica maligna, raramente benigna, che di natura infiammatoria cronica ( adenosi sclerosante ). Piccolo carcinoma infiltrante insospettabile all ETG, che determina un pattern 5 alla Elastografia, con E/B > 1. Area ipoecogena di forma irregolare a limiti sfumati. All elastografia la lesione presenta un ES 5 in quanto è più grande dell immagine B-mode ( E/B >1) per la presenza di una reazione desmoplastica. Istologicamente si trattava di un carcinoma duttale infiltrante. 44
Attenuazione del fascio ultrasonico a partire da una un punto dove non è nettamente individuabile alcuna lesione. L ES dimostra un area lesionale colorata in bleu, dimostratasi all istologico un carcinoma duttale infiltrante. Grado di deformabilità ES 5 : piccolo carcinoma duttale infiltrante.. 45
L elastografia ha mostrato un ampia area bleu, come da tessuto rigido, circondata da una colorazione verde (tessuto soffice), e quindi un pattern ES3. Per quanto questa lesione all immagine B-mode orienti verso una natura maligna, data la presenza di un parziale stop acustico, si trattava invece istologicamente di un Fibroadenoma. Lesione ipoecogena non attenuante,di forma irregolare ed a contorni sfumati, con pattern elastografico ES 4 con rapporto E/B = 1 ( carcinoma infiltrante o adenosi sclerosante). Necessita di agoaspirato. Area ipoecogena rotondeggiante a contorni irregolari, non attenuante il fascio US. All elastografia pattern ES5, che si rivelò un carcinoma duttale infiltrante. 46
Area ipoecogena con sviluppo perpendicolare al piano cutaneo, iperecogenicità attorno alla lesione (freccia gialla) attenuazione del fascio US (freccia rossa), segni di malignità. All elastografia Pattern ES5 (maligno). ES5 con E/B>1 :Lesione maligna L ES mostra una area colorata in bleu più estesa rispetto all immagine di riferimento ETG (E/B>1, segno di reazione desmoplastica perilesionale : Carcinoma duttale infiltrante. 47
Attenuazione del fascio ultrasonico a partire da una un punto dove non è nettamente individuabile alcuna lesione. L ES dimostra un area lesionale colorata in bleu, più grande della presunta lesione rivelata in B-mode (pattern ES5), dimostratasi all istologico un carcinoma duttale infiltrante. L etg non evidenzia nettamente una lesione, ma si nota una lieve attenuazione del fascio US (frecce). L elatografia evidenzia un area di prevalenza di bleu (pattern ES 2-3), apparentemente benigno, che tuttavia deve tener conto dell attenuazione del fascio US all esame B-mode, e indurre ad una valutazione ulteriore con RMN con contrasto ed ago aspirato. All istologia: Carcinoma duttale infiltrante. Il pattern SE riscontrato in questo caso non è classificabile con i pattern ES3 ed ES4 classicamente riconosciuti nel sistema degli scores elastografici. Detto aspetto che ritroviamo anche nel caso descritto a pag.50 (carcinoma infiltrante con metastasi in ascella), deve sempre indurre alla prudenza, ed indurre ad follow-up a breve distanza di tempo, e/o ad ulteriori indagini. 48
Attenuazione del fascio ultrasonico a partire da una un punto dove non è nettamente individuabile alcuna lesione. L ES dimostra un area lesionale colorata in bleu, dimostratasi all istologico un carcinoma duttale infiltrante Lesione di forma irregolare, a sviluppo orizzontale, a margini netti, non vascolarizzata e non attenuante, con SE dove vi è una prevalenza di bleu (rigidità). Necessita di ulteriore valutazione mediante RMN con mezzo di contrasto ed eventuale agoaspirato. 49
B A OAP C D F E Ascell a G A : MMX che mostra un opacità intra-ghiandolare e linfoadenomegalia ascellare. B e C : ETG che mostra un area ipoecogena a margini spiculari ( ), iperecogenicità perilesionale (frecce gialle) ed ombra acustica posteriore (OAP). D: elastogramma con prevalenza di bleu ( ES 2-4 potenzialmente maligno). EFG : linfonodi ascellari metastatici con scomparsa degli echi sinusali (E), ipervascolarizzazione (F), e pattern SE di tipo maligno. Carcinoma duttale infiltrante. N.B. : confronta la fig.d con il caso presentato in basso della pag.48 50
Altri campi di applicazione - Tiroide. In uno studio condotto presso l Università di Siena da Ferrari sui noduli tiroidei con verifica istologica si è riscontrato quanto segue: 1. Il pattern ES1 e ES2 si è riscontrato soltanto nelle lesioni benigne 2.Il pattern ES3 si è riscontrato nel 64% dei benigni e nel 12 % dei maligno 3.Il pattern ES4 si è riscontrato nel 22% dei benigni e nel 44% dei maligno 4.Il pattern ES 5 si è riscontrato nel 44% dei maligni ed in nessuno dei benigni Pertanto a nostro avviso la metodica può considerarsi conclusiva soltanto nel caso del riscontro del pattern ES1-2, essendo necessario negli altri casi ricorrere all integrazione con altre metodiche quale ad es. l ETG con mdc e l agoaspirato per il rischio che si possa trattare di una lesione maligna. Nodulo tiroideo con elastogramma ES 1-2 (benigno) Area anecogena di tipo cistico con tipivo aspetto tristratificato della colorazione a bande curvilinee ortogonali alla direzione del fascio US. 51
Multiple aree ipoecogne a margini sfumati con Pattern SE di tipo benigno ( tiroidite cronica). Multiple aree ipoecogne a margini sfumati con Pattern SE di tipo benigno ( tiroidite cronica). 52
Nodulo tiroideo con elastogramma ES 1-2 (benigno) 2 lesioni ipoecogene a margini sfumati con pattern ES4 (rigide), che si sono dimostrate benigne, trattandosi di tiroidite autoimmune. 53
Area di ridotta ecogenicità a margini sfumati. All elastografia si mette in evidenza un area di bleu di forma irregolare con pattern ES 4, che potrebbe essere di natura maligna. Si trattava di un lesione infiammatoria. Area di ridotta ecogenicità a margini sfumati. All elastografia si mette in evidenza un area di bleu di forma triangolare con ES tipo 4, che depone per una lesione che potrebbe essere maligna. Si trattava di un lesione infiammatoria. 54
Lesione ipoecogena ovalare a margini irregolari con pattern ES 2 (benigno), che si rivelò di natura infiammatoria (tiroidite di De Querven) Disomogeineità ecostrutturale al!/3 superiore della tiroide. Vi corrisponde un pattern ES 2 di tipo benigno, da probabile focolaio di tiroidite. 55
Noduli displasici ( pattern ES2) 56
Noduli displasici ( pattern ES2) 57
Noduli displasici ( pattern ES2). Da notare nel caso in basso la presenza di una piccola area anecogena intranodulare, che presenta artefatto BGR (freccia), da riferire a colliquazione.
ES 1-2 in una lesione disomogeneamente ipoecoegena ed a margini sfumati, che si è dimostrata di natura infiammatoria. Nodulo isoecogeno disomogeneo con Halo sign con pattern ES1-2, che si dimostrò di natura displasica. Nodulo tiroideo con vascolarizzazione endolesionale, con pattern ES 4 : neoplasia papillare del lobo destro della tiroide. 59
Nodulo ipoecogeno con pattern ES 2 (benigno) Nodulo ipoecogeno con pattern ES 1-2 (displasico). Morbo di Plummer (diagnosi già nota) : nodulo isoecogeno con ES 2 ( lesione soffice). 60
Nodulo ipoecogeno con pattern ES 3 da valutare con agoaspirato, in quanto può essere tanto benigno che maligno. Nodulo ipoecogeno con pattern ES 5 potenzialmente maligno 61
Nodulo ipoecogeno a margini sfumati con pattern ES5 : neoplasia della tiroide Nodulo ipoecogeno che alla SE presenta pattern ES5 (maligno). Nodulo tiroideo maligno 62
Linfonodi Tipico linfonodo benigno (reattivo) all esame B-mode, che alla SE mostra un pattern ES3. Tipico linfonodo benigno (reattivo) all esame B-mode, che alla SE mostra un pattern ES3. In questo caso la scala cromatica è invertita, con il rosso rappresentante l hard. 63
I linfonodi che presentano aspetti similcistici in B-mode possono avere Pattern elastografici simili a quelli delle cisti (stratificazione, BRG e vuoti cromatici). Stratificazione mts. da melanoma BGR mts. da ca pancreatico Vuoti cromatici mts. da ca mmammario LINFOADENOMEGALIE METASTATICHE 64
Linfoadenomegalia nell ambito della : macroglobulinemia di Waldenström. Il pattern SE è di tipo pluristratificato BRG. Metastasi cervicali in paziente laringectomizzato : si nota la marcata rigidità della lesione alla elastosonografia (pattern ES 5). Da notare che qui in B-mode l aspetto non è similcistico. 65
Linfoadenite reattiva della loggia laterocervicale, sede sopraioidea paramandibolare sinistra. Già la presentazione basale denota i tipici caratteri di benignità in base al favorevole indice di rotonditò ; l'esame elastosonografico conferma la benignità mostrando un pattern ES2. Linfoadenopatia di sospetta natura neoplastica della loggia laterocervicale, sede sottoioidea sinistra. Già la presentazione basale denota i tipici caratteri di malignità; l'esame elastosonografico rafforza il giudizio interpretativo mostrando una lesione, con predominanza di blue. 66
Paziente con numerosi infonodi laterocervicali di forma ovalare, con indice di rotondità di tipo benigno, rimasti invariati nell arco di un anno. TAC del collo e del torace ed esami laboratoristici negativi. Questo linfonodo si presenta spiccatamente ipoecogeno, con aspetto similcistico, e rappresentazione di una struttura iperecogena ilare. L elastogramma presenta una sorta di pattern BGR, con aspetto pluristratificato, come da cisti. 67
Stesso caso della figura precedente. I due linfonodi (frecce) presentano un netto pattern BRG similcistico. Stesso caso. Questo linfonodo, pur mancando della rappresentazione della struttura ilare, ha un indice di rotondità di tipo benigno. L elastogramma dimostra una struttura soffice con pattern di tipo ES 2 (benigna), 68
PATOLOGIA EPATICA Sebbene tutt'altro che standardizzata, questa metodologia è stata da taluni esercitata anche nella valutazione, alternativa alla biospia, della fibrosi epatica in corso di epatopatia cronica post virale. Il progredire della durezza settoriale parenchimale che sembra riprodurre il peggiorare del danno sclerocicatriziale indotto dall'avanzare della degenerazione fibrotica, fino alla cirrosi, sembra secondo alcuni godere di ottima accuratezza 69
Parotide Tumore di Warthin (cistoadenolinfoma), che alla SE presenta un pattern di tipo ES2 ( soffice). Prostata Nodulo anelastico : neoplasia maligna 70
Conclusioni L elastosonografia è da considerarsi un ottimo ausilio diagnostico per la caratterizzazione delle lesioni nei tessuti superficiali (mammella, tiroide, ghiandole salivari, linfonodi, utero ed ovaie, prostata, muscoli, etc.). Essa si basa sulla valutazione della elasticità dei tessuti, avendo come presupposto che le lesioni benigne sono elastiche e le maligne sono rigide. Non bisogna tuttavia dimenticare che vi possono essere tumori elastici (ad es. il carcinoma mucoso della mammella) e lesioni benigne che possono presentarsi rigide (ad es. l adenosi sclerosante e qualche fibroadenoma). Pertanto, fatta eccezione per le cisti, sia semplici che corpuscolate, in tutte le altre lesioni occorre essere prudenti, essendo coscienti che soltanto i pattern ES1 ed ES2 possono dare la quasi totale garanzia di trovarsi di fronte ad una lesione benigna, e ben si correlano con i criteri di benignità dell immagine B-mode. Quando invece esiste anche una minima probabilità di malignità, come nel caso del pattern ES3, bisogna ricorrere o a controlli seriati a breve termine (non meno di 3 mesi) o all agoaspirato. La strategia in questi casi deve sempre tener conto dell integrazione dei pattern elastografici con i criteri standardizzati in B-mode nel differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. Il miglior strumento diagnostico per differenziare le neoplasie benigne e maligne rimane comunque l'ago aspirato (con ago sottile, FNA) attraverso l'inserimento di un ago nella lesione. Ma si tenga presente che talvolta il tessuto raccolto non è sufficiente per assicurare l'analisi citologica ed è difficile la diagnosi, sopratutto quando ci si trova di fronte a casi di noduli multipli. 71