RIUNIONE GICOP 2013 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon-SS. Annunziata Napoli U.O. di Chirurgia Pediatrica ad indirizzo oncologico (Direttore: Dott. Giovanni Tedesco) Le complicanze chirurgiche più frequenti nella Chirurgia del Neuroblastoma Dott.ssa Rosalba Caldarazzo Napoli, 31 Maggio 2013
Complicanze chirurgiche Il ruolo del chirurgo pediatra: Contribuire alla diagnosi tempestiva Attivare collaborazione con il pediatra oncologo, l anestesista rianimatore, il radiologo, il patologo ed eventuali aa. professionalità Valutare i fattori di rischio e le indicazioni/controindicazioni all intervento chirurgico Definire la strategia e la tattica operatoria e assistenziale Eseguire la procedura chirurgica Coordinare la gestione postoperatoria Cooperare al follow up Rischio globale di complicanze in rapporto alla presenza o meno di Fattori di rischio cala dal 17% al 5% (p=0.0001) Cecchetto G et al. JCO, 2005
Tipologie di procedure chirurgiche Biopsie chirurgiche diagnostiche diagnosi istologica e ricerche biologiche Escissione completa: rimozione in modo macroscopicamente radicale di tutto il tumore localizzato, con o senza residui microscopici, e dei LN anomali e campionamento dei LN normali (stadio 1 INSS) Escissione quasi completa: asportazione del tumore localizzato, con residui macroscopici minimi (<5%, e di eventuali LN omolaterali infiltrati (stadio 2A e 2B INSS) Escissione incompleta: asportazione parziale del tumore, con residuo macroscopico >5% o, raramente, asportazione completa o quasi completa del tumore e LN controlaterali infiltrati (stadio 3 INSS)
Appropriatezza dell opzione chirurgica Neuroblastoma localizzato: La resezione chirurgica resta il cardine del trattamento, ma occorre valutare preventivamente e con attenzione gli eventuali fattori di rischio chirurgico (IDRF) Neuroblastoma metastatico: Non giustificata aggressività chirurgica Simon T et al. JCO, 2013 Zwaveling S et al. Ped Surg Int, 2012
Prevenzione e controllo del rischio di complicanze chirurgiche 1) Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato 2) Chemioterapia preoperatoria (ove indicata) 3) Migliore valutazione radiologica preoperatoria 4) Corretta e completa identificazione e valutazione dei IDRF 5) Adeguata preparazione del pz. all intervento chirurgico 6) Appropriata pianificazione, organizzazione e gestione dell atto operatorio e dell assistenza postoperatoria
SFR in NB addomino-pelvico SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione del tripode celiaco Inclusione dell arteria mesenterica sup. Inclusione dell aorta Inclusione della vena cava inferiore Inclusione dei vasi iliaci e/o ipogastrici Infiltrazione della vena porta Infiltrazione di peduncolo/i renale/i Compromissione di rene e/o uretere Dumbbell tumors Tumore pelvico che attraversa il plesso sciatico Infiltrazione muscolare Altri
Complicanze della chirurgia addominale del NB Totale complicanze: 72/207 pz. (34,7%), di cui: Complicanze renali: - 2 Insufficienza renale 59/72 (81,9%) - 10 Idronefrosi (4,8 %) - 15 Atrofia renale (7,2 %) - 1 Ridotta funzione renale - 22 Atrofia polare renale (10,6 %) - 6 Nefrectomia (2,9 %) - 2 Infarto renale parziale - 1 infarto renale Complicanze del tratto gastrointestinale: 9/72 (12,5%) - 1 infarto splenico e perforazione gastrica - 1 perforazione intestinale - 4 ostruzione dell intestino tenue - 2 infarto intestinale - 1 paresi gastrica Complicanze vascolari: - 1 posizionamento di innesto aortico 2/72 (2,7%) - 1 aneurisma renale Altre: - 1 ascesso retroperitoneale 2/72 (2,7%) - 1 trombosi della vena porta e splenica (*) Rich BS et al. J Pediatr Surg, 2011
Nefrectomia quale complicanza della chirurgia addominale del NB INDICAZIONI ALLA NEFRECTOMIA: Severa infiltrazione tumorale ilo e/o parenchima renale Rene non funzionante alla valutazione pre-operatoria FREQUENZA DELLA NEFRECTOMIA: tra il 10% e il 25% La Quaglia MP et al, J Pediatr Surg, 2004 2,9 % (6 su 207 pz.) Rich BS et al, J Pediatr Surg, 2011
SRF in NB cervicale SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione dell arteria vertebrale Coinvolgimento di altri vasi maggiori Inclusione del plesso brachiale Crossing della linea mediana Estensione toracica Dumbbell tumors Altri
Cecchetto G et al. JCO, 2005 Chirurgia distretto cervicale NB Incidenza globale di complicanze: 33% Incidenza nei pz. SRF-: 11% - Danno tracheale - Sindrome di Bernard-Horner Incidenza nei pz. SRF+: 77.8% - Sanguinamento prolungato - Sindrome di Bernard-Horner - Paresi diaframmatica - Pneumotorace P<0.0015
IDRF in NB toracico SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione dei vasi succlavi Interessamento di altri vasi maggiori Tumore mediastinico basso Estensione addominale Inclusione della trachea e/o dei bronchi principali Dumbbell tumors Altri
Chirurgia distretto toracico NB Incidenza globale di complicanze: 10.8% Incidenza nei pz. IDRF-: 7.9% Incidenza nei pz. IDRF+: 17.4% Sanguinamento prolungato Chilotorace Effusione pleurica Sindrome di Bernard-Horner Sepsi Paresi n. mediano Distress respiratorio Paresi diaframmatica Pneumotorace
COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB PEDIATRICO (*): BIOPSIA DIAGNOSTICA (201 pz.): 4 complicanze non fatali / 201 pz. (1,9%), di cui - 2 emorragie gravi - 1 sindrome Bernard-Horner - 1 trombosi venosa INTERVENTO OPERATORIO (518 pz.): 2 decessi chirurgia-correlati - entro 60 gg. (0,4%), di cui - 1 insufficienza renale in pz. SRF neg. - 1 insufficienza multiorgano ed emorragia grave in pz. SRF pos. sottoposto a pancreasectomia parziale 45 complicanze non fatali (8,7%), di cui - 20/343 in pz. con asportazione completa (5,8%) - 18/142 quasi completa (12%) - 7/33 incompleta (21,2%) (*) Cecchetto G et al. JCO, 2005
La sicurezza e la completezza degli interventi chirurgici dipende fondamentalmente dalla localizzazione del tumore e dai suoi rapporti con i principali vasi, strutture nervose e organi vitali La valutazione di eleggibilità all intervento operatorio di escissione deve tener conto della fattibilità della chirurgia completa e della probabilità di provocare lesioni alle strutture contigue I FATTORI DI RISCHIO CHIRURGICO (IDRF), rilevabili attraverso le tecniche di imaging, sono attualmente considerati i più importanti predittori dell esito chirurgico ed in particolare del rischio di complicanze postoperatorie
LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB Diagnostica tempestiva e completa Appropriata selezione della casistica eleggibile per il trattamento chirurgico Valutazione preoperatoria interdisciplinare integrata Individuazione e valutazione preoperatoria dei fattori di rischio chirurgico ed anestesiologico, generali e loco-regionali, oggettivi e soggettivi Utilizzo degli IDRF come predittori di outcome chirurgico Corretta pianificazione della strategia e della tattica chirurgica Corretta esecuzione tecnica delle procedure chirurgiche ed anestiologicorianimative Corretta gestione dell assistenza postoperatoria Attivazione del follow up interdisciplinare integrato dei pz. operati
CLINICAL RISK MANAGEMENT E un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato a: - Identificazione delle circostanze che mettono il pz. a rischio di danno - Prevenzione e controllo di tali circostanze PRINCIPALI STRUMENTI GENERALI DI PREVENZIONE DEL RISCHIO - Ottimizzazione dei protocolli e migliore implementazione di politiche e protocolli - Migliore controllo della qualità dei processi e degli esiti - Migliore formazione e addestramento - Health Technology Assessment - Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato
S.R. 12.09.2009 - NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO TC 16.4.2010
S.R. 12.09.2009 - NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO TC 30.6.2010
F.C. 25.09.2004 NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO RMN 22.12.2009
F.C. 25.09.2004 NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO RMN 25.02.2010
Grazie per l attenzione