Programma di Valutazione Esterna di Qualità. Prof A Gaddi: Paziente con iperlipoproteinemia

Programma di Valutazione Esterna di Qualità Prof A Gaddi: Paziente con iperlipoproteinemia

In epidemiologia, che cosa vediamo? Eventi Cardiovascolari Diabete tipo 2 Sindrome Metabolica Iperlipidemia familiare combinata

A. Gaddi UNIBO 2001

ATP III Sindrome Metabolica Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-97 Fattori di rischio (> 3) Obesità addominale Trigliceridi HDL-C Pressione arteriosa Glicemia a digiuno Livelli diagnostici Circonferenza vita uomini >102 cm, donne > 88 cm > 150 mg/dl < 40 mg/dl uomini <50 mg/dl donne > 130/> 85 mm Hg > 110 mg/dl ICD codice 277.7

LA SINDROME METABOLICA Obesità addominale Dislipidemia aterogena Aumentati trigliceridi Ridotte HDL Ipertensione Aumentate Insulinoresistenza Apo B +/- ATP III int. glucidica Riduzione delle LDL: target primario della terapia Stato proinfiammatorio Sindrome Stato trombofilico metabolica: target secondario oltre la riduzione delle LDL

Prevalenza della Sindrome Metabolica a Massa Lombarda: numero di criteri diagnostici maschi (ATPIII-PROCAM) 6 5 affetti 4 n. criteri inclusione, ATPIII 3 2 1 0-1 sani -1 0 1 2 3 4 5 6 n. criteri inclusione, PROC Gaddi A et al, 2004

Un tipico albero di famiglia FCH = IIb = IIa = IV N.B.: FENOTIPI PREVALENTI, NON ASSOLUTI!!!

Livelli normali di LDL nei diabetici possono ingannare... Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogene Senza diabete Particelle di LDL Con diabete Particelle di LDL apob LDL LDL piccole e dense con maggior contenuto di apob Livello normale di LDL Minore Livello normale di LDL, ma: Numero di particelle LDL Concentrazione di apob Maggiore Rischio di malattia coronarica Adattato da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

LDL piccole e dense Studi osservazionali Stanford Five-City Project (caso-controllo) : < dimensioni LDL nei soggetti con CAD Quebec Cardiovascular Study (coorte) oltre 2000 soggetti sani - follow-up 5 anni diametro LDL predittore di rischio Physicians Health Study (coorte) circa 15000 soggetti maschi - follow-up 7 anni < dimensioni LDL nei soggetti con IMA correlazione inversa con TG ed LDL correlazione diretta con HDL

Significato delle lipoproteine LDL-C piccole e dense Low cholesterol content of LDL particles particle number for given LDL-C level Associated with levels of TG and LDL-C, and levels of HDL 2 Marker for common genetic trait associated with risk of coronary disease (LDL subclass B) Possible mechanisms of atherogenicity uptake by macrophages oxidation susceptibility Feingold KR et al. Arterioscler Thromb. 1992;12:1496-1502. Lamarche B et al. Circulation. 1997;95:69-

Contenuto di Lp(a) nelle LDL-C [Lpa]mg/dL 30% [Lpa]-c LDL-C% (se LDL-C=130mg/dl) 5 0,30 1,5 1,10 10 0,30 3 2,30 15 0,30 4,5 3,50 20 0,30 6 4,60 22 0,30 6,6 5,00 30 0,30 9 6,90 50 0,30 15 11,50 75 0,30 22,5 17,30 100 0,30 30 23,10 Kostneret al.1981 Arrangiato da A.Gaddi e coll 2005

L INCOGNITA: la Lp(a) Studiati solo gli alti livelli Correlazione tra SIR e Lp(a) Nelle donne con SM e Lp(a) altra la frequenza di CHD è decisamente più elevata Lp(a) forse migliora con il compenso glicemico Ma come si studiano 121 combinazioni alleliche maggiori..

CASO CLINICO 1

Caso clinico 1: Sig.ra Rosa Donna 62 anni Impiegata comunale Vedova (marito deceduto per IMA a 54 anni) Fan di Elisir, si è già autodiagnosticata come paziente ad alto rischio cardiovascolare Per questo arriva in ambulatorio da noi!

Sig.ra Rosa: Che cosa ci racconta Nega familiarità per eventi CV precoci (escluso il marito) Menopausa fisiologica a 50 anni, trattata con terapia sostitutiva per 6 mesi Lamenta di essere sempre stata in sovrappeso, problema aggravatosi lentamente negli ultimi anni ed in continuo lento peggioramento Dieta libera Forte sedentarietà (unico sport praticato: bridge) Fuma 4-54 5 sigarette/die da almeno 30 anni

Sig.ra Rosa: I dati clinici PA misurata in ambulatorio: 145/90 mmhg Fegato leggermente debordante dall arcata costale Da esami datati più di 3 anni fa risulta che: - Colesterolo totale 225 mg/dl - Trigliceridi 234 mg/dl - Glicemia a digiuno 119 mg/dl - Uricemia 8 mg/dl ECG di base negativo Eco-color color-doppler carotidi eseguito 4 anni fa in seguito ad uno svenimento improvviso ha dato esito negativo

Dove collochiamo la paziente? Diabete Tipo 2 Sindrome Metabolica Iperlipidemia Familiare Combinata A. Gaddi UNIBO 2001

2 a visita: gli esami chiesti da noi Parametro Valore Parametro Valore Colesterolo totale Colesterolo LDL Colesterolo HDL Trigliceridi 261 mg/dl (N<200) 162 mg/dl (N<160) 40 mg/dl (N>45) 245 mg/dl (N<200) Glicemia Uricemia GOT GPT 112 mg/dl (N<110) 7,5 mg/dl (N<8) 47 UI/L (N<40) 43 UI/L (N<40)

DOMANDA 4

Visti gli esiti degli esami, che scelte diagnostiche faresti? 1. Eco-color color-doppler vascolare con valutazione morfometrica eventuali lesioni ateromasiche 2. Breath test all Urea 3. OGTT con Insulinemia 4. Stima altri fattori di rischio (es.: omocisteina basale, fibrinogeno) 5. Test di intolleranza alimentare 6. Ultracentrifugazione lipoproteine e dosaggio dei fosfolipidi nelle frazioni

Visti gli esiti degli esami, che scelte diagnostiche faresti? 1. Eco-color color-doppler vascolare con valutazione morfometrica eventuali lesioni ateromasiche 2. Breath test all Urea 3. OGTT con Insulinemia 4. Stima altri FR (Es.: omocisteina basale, fibrinogeno) 5. Test di intolleranza alimentare 6. Ultracentrifugazione lipoproteine e dosaggio dei fosfolipidi nelle frazioni

Caso clinico 2 Alla fine alla Sig.ra Rosa è stata diagnosticat la sindrome metabolica, prescritta una dieta, un aumento dell attività fisica e alcuni controlli periodici. Lei è contenta della sua diagnosi e porta in ambulatorio la cognata Viola.

Caso clinico 2 : Il quadro Donna di 59 anni, in menopausa da 14 Fumatrice: 15 sigarette/die PA = 155/90 mmhg BMI = 34 (circonferenza vita = 122 cm) LDL= 138 mg/dl TG= 278 mg/dl HDL-C C = 37 mg/dl Glicemia = 122 mg/dl

Sig.ra Rosa 62 anni Anamnesi familiare negativa per dislipidemia e cardiovasculopatie Fumatrice: 5 sigarette/die PA = 145/90 mmhg BMI = 31 LDL= 162 mg/dl TG= 245 mg/dl HDL-C C = 40 Glicemia = 112 mg/dl Sig.ra Viola 59 anni Anamnesi familiare positiva per dislipidemia e cardiovasculopatie Fumatrice: 15 sigarette/die PA = 155/90 mmhg BMI = 34 LDL= 138 mg/dl TG= 278 mg/dl HDL-C C = 37 mg/dl Glicemia = 122 mg/dl

IPOTESI: Iperlipoproteinemia mista ( fenotipo IIb secondo Fredrickson) con marcati livelli di LDL-C

E molto diverso il quadro di Viola rispetto a quello della cognata?

DOMANDA 5

Visti i parametri della Sig.ra Viola, l avresti ritenuta veramente grave? 1. Si, urgente 2. Si, da studiare adeguatamente ma con calma 3. Non particolarmente grave 4. Per nulla grave

2. HDL-C C plasma concentration and LDL size as main determinant of CHD risk in diabetes mg/dl 0 HDL-C C plasma level Å 0 LDL SIZE Differenze tra soggetti con o senza diabete -2-4 -6 women -2-4 -6 Women -8 men Howard BV, et al. Adverse effects of diabetes on multiple CV disease risk factors in women: the Strong Heart Study. Diabetes Care 1998;21:1258-65 -8 men

regression of HDL-C by Apo A (excluding two outliers) 80,00 70,00 HDL 60,00 50,00 R Sq Linear = 0,205 100,00 120,00 140,00 160,00 180,00 200,00 A

regression of LDL-C by Apo B (excluding two outliers) 280,00 260,00 240,00 LDL 220,00 200,00 180,00 R Sq Linear = 0,019 160,00 100,00 120,00 140,00 B 160,00 180,00 200,00

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