GIORNATE DI FORMAZIONE DSA Disturbi specifici di apprendimento casi clinici profilo funzionale e proposte di intervento LOGOPEDISTE M.Piscitelli, I.Razzano,G.Monica CMR CENTRO MEDICO ERRE in collaborazione con l associazione LEGAMI CERVINARA 21/01/14
Disturbo specifico dell apprendimento lettura scrittura -calcolo compromissione persistente e significativa in soggetti con capacità intellettive nella norma disfunzione neurobiologica i fattori ambientali scuola-ambiente familiare-contesto sociale si intrecciano con fattori neurobiologici contribuendo a definire un maggiore o minore disadattamento.
DSA molto frequenti quadri eterogenei e sfumati meno frequenti disturbi isolati e circoscritti compresenza di più disturbi dell apprendimento (comorbilità interna) disturbi psicopatologici (AD- ADHD,ansia,depressione,disturbo della condotta) il tardivo o mancato riconoscimento del disturbo aumenta la frequenza dell associazione con disturbi di interesse psicopatologico.
DSA Piano Nazionale Linee Guida variabilità interindividuale nell evoluzione degli apprendimenti nei primi due anni di scuola primaria diagnosi a partire dalla metà della seconda elementare per la letto-scrittura fine terza classe per l area numerico-aritmetica e del calcolo per i casi gravi è possibile porre il forte sospetto diagnostico di rischio DSA già alla fine della prima classe della scuola primaria.
Moduli per la letto-scrittura
SISTEMA DEL NUMERO SISTEMA SIMBOLICO ASTRATTO Comprensione del numero: consente di leggere i numeri in codice arabico o grafemico e udirli in codice fonologico Produzione del numero: consente di scrivere i numeri in codice arabico o grafemico e di produrli oralmente in codice fonologico Meccanismo sintattico elaborazione della struttura del numero Meccanismo lessicale Inserzione delle singole cifre all interno del numero ERRORE LESSICALE 135 145 ERRORE SINTATTICO 635 60035 2030 200030
Apprendimenti funzioni cognitive elevate richiedono l attivazione di numerosi processi e network cerebrali distribuiti un ruolo cruciale viene svolto dalle Funzioni esecutive (FE) processi cognitivi che entrano in gioco per risolvere correttamente problemi pianificare,utilizzare strategie flessibili porre attenzione mantenere in memoria di lavoro controllare e filtrare dati rilevanti svolgere piu compiti in parallelo.
L influenza delle FE sugli apprendimenti è superiore a quella del quoziente intellettivo (Balir e Razza 2007) Molti studi recenti dimostrano differenze significative nella valutazione delle FE tra soggetti dislessici e gruppi di controllo (Reiter e al. 2005- Benso,Clavarezza,Caria e Chiorri 2013)
Componenti in gioco negli apprendimenti FE e processore centrale processi linguistici processi attentivi spaziali dedicati processi visuo-percettivi di base abilità prassiche e della coordinazione motoria e integrazione visuo-motoria. Approccio multisistemico
Funzioni esecutive abilità linguistiche e metalinguistiche percezione visiva (abilità visuo-percettive e visuo-spaziali) movimento e prassia LETTURA-SCRITTURA-CALCOLO
Processore Centrale Lobo Frontale MODULI LETTURA SCRITTURA LINGUAGGIO
SAS sistema attentivo supervisore multicomponenziale che agisce atttraverso le FE sensibile agli accumulatori di evidenza (sistema emotivo) coordina e gestisce risorse favorisce lo sviluppo dei moduli (li coordina, li compenetra,li controlla) immerso nei processi emotivo-motivazionali mondo cognitivo ed emotivo connessi ed interagenti Il sistema emotivo può favorire o inibire il sistema di controllo esecutivo il sistema di controllo esecutivo contribuisce alla gestione delle emozioni e a promuovere la capacità empatica con gli altri (Posner,Rothbart,Rueda,2003)
FE Attenzione selettiva,sostenuta,divisa memoria a breve termine e memoria di lavoro pianificazione categorizzazione shifting inibizione
Bambini con sviluppo tipico con FE più evolute raggiungono migliori livelli di apprendimento considerato il ruolo delle FE nel facilitare gli apprendimenti e nell influenzare il successo scolastico diventano necessari valutazione sistematica e intervento specifico in questo ambito soprattutto nei bambini con DSA FE sono modificabili le regioni frontali coinvolte nelle FE, nell attenzione, coordinazione motoria hanno una evoluzione più tardiva ed è possibile per questo incrementare il loro sviluppo.
Memoria di lavoro sistema mnestico a capacità limitata che immagazzina temporaneamente le informazioni per una successiva manipolazione Il legame e il valore predittivo delle abilità di memoria di lavoro sulla lettura sono ben documentate in letteratura (memoria verbale-non verbale, visiva o spaziale) ruolo cruciale nelle abilità di calcolo fin dalle prime attività di conteggio condiziona l acquisizione dei fatti aritmetici e la risoluzione dei problemi la capacità di aggiornare e rielaborare le informazioni in memoria di lavoro correla con le abilità di comprensione del testo e di problem solving
FUNZIONI ESECUTIVE ATTENZIONE attenzione selettiva attività di barrage di stimoli target in presenza di distrattori carte percettive, attività di tipo motorio attenzione divisa doppio compito (dual task) tapping attenzione sostenuta prolungamento dei tempi di allerta fasica (pronti,partenza...via) organizzazione punti del metodo Feuerstein software specifici CD-ROM autoregolare l attenzione - attenzione e concentrazione Erickson
FUNZIONI ESECUTIVE LA MEMORIA DI LAVORO riproduzione di sequenze spaziali Number span Word span Alpha span Listening span software specifici potenziare la memoria a breve termine memoria visiva e memoria verbale Erickson Brain Twister (Buschuehl 2007)
FUNZIONI ESECUTIVE ABILITA DI PIANIFICAZIONE la torre di Hanoi Tangram il gioco del 15 Mastermind Labirinti software specifici : scacco matto
FUNZIONI ESECUTIVE capacità di inibizione paradigma Stroop Effetto Navon completamento frasi con parola non semanticamente correlata alla parola esatta sofware specifici autoregolare l attenzione Esercizi per la mente
Effetto STROOP (1935) ROSSO GIALLO BLU VERDE BLU VERDE ROSSO GIALLO ROSSO GIALLO VERDE BLU VERDE ROSSO GIALLO BLU GIALLO BLU VERDE ROSSO ROSSO BLU VERDE GIALLO
FUNZIONI ESECUTIVE CATEGORIZZAZIONE fluenza verbale software sito www.ivana.it ERICA (esercizi di riabilitazione cognitiva per adulti)
FUNZIONI ESECUTIVE SHIFTING giochi con le carte shifting verbale cambio di regole nel gioco software autoregolare l attenzione Erickson
WISCONSIN CARD SORTING TEST
METAFONOLOGIA capacità di riflettere sulle caratteristiche fonologiche del linguaggio. Consapevolezza globale e analitica sensibilità alle rime isolamento sillaba iniziale o fonema iniziale segmentazione e fusione sillabica e fonemica delezione spoonerismo (vela-tasca/tela-vasca) fluidità verbale
CMF ( Marotta,Trasciani,Vicari)
La disorganizzazione sul piano motorio deficit percettivi ricadute sugli apprendimenti Disprassia e DCD
ABILITA PRASSICHE E DELLA COORDINAZIONE MOTORIA APCM (L.Sabbadini) schemi di movimento equilibrio-oculomozione-movimenti mani/ditasequenzialità funzioni adattive/prassie coordinazione dinamica-abilità manuali-abilità grafomotorie,gestualità, prassie costruttive,prassie orali.
MOVIMENTI OCULARI E DISLESSIA L uso dei movimenti di sguardo ai fini dell esplorazione dello spazio veicola i processi di apprendimento, facilitando l acquisizione di una letto-scrittura scorrevole e automatizzata (L.Sabbadini 2005). In alcuni soggetti con dislessia i movimenti oculari durante la lettura avvengono in maniera poco ordinata e poco efficiente cattivi lettori piu tempo nella fissazione della parola, piu regressioni oculari, saccadi brevi. Dimensionamento fuoco attentivo (lettura lettera per lettera ed effetto affollamento )
MOVIMENTI OCULARI DI UN NORMOLETTORE MOVIMENTI OCULARI DI UN DISLESSICODiapositiva 37
CASO CLINICO bambina di 8 anni e 6 mesi terzo anno scuola primaria anamnesi tappe di sviluppo psicomotorio acquisite in epoca ritardo del linguaggio goffaggine motoria familiarità per il disturbo di apprendimento lungo la linea paterna.
VALUTAZIONE livello cognitivo WISC-R 74 ai limiti inferiori della norma verbale =84 performance =69 linguaggio livello dialogico adeguato livello discorsivo: difficoltà di organizzazione testuale aspetti formali linguistici non compromessi (lessico non molto ampio per l età)
VALUTAZIONE APCM valutazione abilità prassiche e della coordinazione motoria
VALUTAZIONE TPV percezione visiva e integrazione visuo-motoria punteggi sotto la media per posizione nello spazio,rapporti spaziali e completamento di figure.
VALUTAZIONE FUNZIONI ESECUTIVE attenzione TEST CAMPANELLE rapidità -2ds accuratezza -5 ds memoria TEST PROMEA memoria a breve termine 1 centile memoria a lungo termine 16 centile memoria verbale 9 centile memoria visiva 1 centile memoria spaziale 2 centile capacità di problem solving test TOL e WISCONSIN difficoltà di pianificazione, monitoraggio dell azione, perseverazione e scarsa flessibilità scarso l indice imparando ad imparare.
VALUTAZIONE APPRENDIMENTI prove MT gruppo Cornoldi comprensione RII accuratezza RII (errori visuo-spaziali e visuo-percettivi: errori con grafemi aventi forma simile e differentemente orientati nello spazio. Difficoltà di esplorazione del testo:salta le righe.) rapidità RA da 81 a1,40 secondi per sillaba
Velocità di lettura numero di sillabe lette diviso i secondi utilizzati Prove MT velocità CRITERIO RAGGIUNTO fine classe prima < 80 cent.sec/sill fine classe seconda < 50 cent.sec/sill fine classe terza < 30 cent.sec/sill fine classe quarta < 27 centsec/sill fine classe quinta < 25 centsec/sill prima media < 22 centsec/sill seconda e terza media < 19 centsec/sill
METAFONOLOGIA CMF (Marotta- Trasciani-Vicari) Spoonerismo -5 delezione -5 Fluidità verbale -5 TRATTO GRAFICO poco fluido
VALUTAZIONE APPRENDIMENTI BATTERIA TRESSOLDI-SARTORI PROVE DI ACCESSO DIRETTO decisione lessicale -2ds lettura parole dall accentazione irregolare -2ds giudizi di correttezza -2ds PROVE VIA INDIRETTA lettura non parole -1,5t ds DETTATO PAROLE: errori fonologici e non fonologici scambio di grafemi, digrammi e trigrammi,omissione di doppie e accenti. DETTATO DI FRASI: fusioni e separazioni illegali, errori con parole omofone non omografe.
VALUTAZIONE AREA DEL NUMERO E DEL CALCOLO BDE batteria per la discalculia in età evolutiva (Biancardi-Nicoletti) AREA DEL NUMERO QN < 50 AREA DEL CALCOLO QC < 50
Progetto e programma riabilitativo FE lavoro su memoria a breve termine e memoria di lavoro e capacità di pianificazione software dedicati memory parole e movimento compiti di problem solving labirinti tangram Barrage
Progetto e programma riabilitativo abilità spaziali, visuo-percettive, prassie costruttive copia di cubi con modelli tridimensionali software Abilità visuo-spaziali ricerca visiva di lettere, gruppi di lettere simili per forma e diversamente orientate nello spazio.
DISEGNO CON CUBI
LETTO-SCRITTURA progetto e programma riabilitativo comprensione lettura cloze, schemi -guida per comprensione del testo, tracce. Arricchimento del vocabolario e stimolare ad utilizzare il contesto per comprendere i diversi significati di una stessa parola Velocità e accuratezza nella lettura discriminazione visiva e ricerca a tempo di lettere e sillabe trattamento sublessicale e morfo-lessicale Tachistocopio lettura liste di parole a tempo (metodo FOL e Panlexia)
LETTO-SCRITTURA cruciverba, crucipuzzles dettato e lettura di coppie minime per errori fonologici e visivo-ortografici (panda/banda giro-ghiro) giudizi di correttezza lavoro su fusioni e separazioni illegali (frasi legate) metafonologia parole omofone non omografe uso dell h apostrofo doppie
LETTO-SCRITTURA operazioni metafonologiche esercizi di ascolto per identificare il numero di elementi pronunciati es. in cortile intorno- in tondo-in fila-infilato-in silenzioinsieme Identificazione e trascrizione di parole formate da due elementi es: incortile,insulto,inganno,incantina.. Ascolto di frasi per identificare il numero di elementi presenti es: è l una vieni a mangiare = 6 UN GIOCO DI P.A.R.O.L.E. A.JUDICA e altri -Erickson
Completamento di frasi con identificazione vocabolo adeguato scelto tra due parole omofone non omografe ce- c è c era-cera cene- ce ne vene ve ne perla- per la tela te la telo- te- lo lascia-l ascia divino di vino luna- l una centro- c entro danno- d anno
CALCOLO progetto e programma terapeutico intervento globale sulle difficoltà di processamento numerico e di calcolo controllo sui processi di transcodifica numerica calcolo a mente e scritto: stabilizzazione delle procedure fatti aritmetici codifica semantica
CALCOLO attività consolidare l efficienza rispetto alla linea dei numeri conteggio seriale crescente e decrescente anche con numerazione diversa da 1 (variare l intervallo e l ordine di grandezza)
CALCOLO attività consolidare l efficienza rispetto alla linea dei numeri il contatore contare separando le cifre identificazione numeri primitivi alleggerisce il carico in memoria di lavoro rende evidente il processo specifico del cambio di decina obbliga a pronunciare lo zero sette-tre sette-quattro sei-cinque-uno sei-cinque-zero-sei-quattro-nove
CALCOLO attività compiti di lettura e scrittura dei numeri griglie marcatori sintattici composizione e scomposizione numero uso di matrici per stabilizzare gli algoritmi di risoluzione del calcolo scritto.
CALCOLO IMPORTANZA DEL LAVORO SULLA TRANSCODIFICA - se il calcolo può essere in qualche modo vicariato dalla calcolatrice o da una tabella, l errore di lettura/scrittura del numero può di fatto vanificarne l uso. Accuratezza e rapidità nella transcodifica interventi mirati e intensivi
CALCOLO transcodifica numerica alfabetico orale alfabetico scritto-codice arabico errori di scrittura 302 3002 2008 20008 2435 2445 4080 4800 20056 2056 2040 240 lettura 7001 settecentouno 2109 duecento nove lessicalizzazione inesatta mappatura sintattica del numero errore nel richiamo miscellanei- mancata rappresentazione dello zero
CALCOLO attività transcodifica numerica identificazione della struttura sintattica individuare la matrice necessaria a scrivere il numero pronunciato dal terapista lettura in codice arabo di numeri di diversa complessità rappresentazione degli elementi miscellanei marcatore sintattico. Allenamento con numeri contenenti lo zero
Identificazione struttura sintattica del numero
CALCOLO attività allenare la codifica semantica triplette inserzioni stima numerica : i numeri sulla retta strategie di calcolo orale calcolo scritto :lavoro sull algoritmo NUMERI IN GIOCO Biancardi,Mariani,Pieretti Erickson
CALCOLO attività strategie di calcolo a mente fondamentale il lavoro sulla composizione scomposizione del 10 e i suoi multipli uso delle dita (domino,dadi,carte da pocker) linea del 20 di Bortolato la linea del cento
CASO CLINICO II ANAMNESI nato da parto distocico (TC) travaglio prolungato tappe di sviluppo psicomotorio e di sviluppo del linguaggio acquisite in epoca le difficoltà di apprendimento si sono manifestate immediatamente con l ingresso in scuola primaria. Attualmente frequenta la prima media
CASO CLINICO II livello cognitivo adeguato WISC-R QI = 118 QP=124 QV= 108 WCST e TOL punteggi nella norma buona capacità di pianificazione e problem solving competenze linguistiche adeguate lievi difficoltà nella narrazione deficitario senso di autoefficacia, bassa autostima, difficoltà a tollerare la frustrazione.
CASO CLINICO II valutazione degli apprendimenti PROVE MT COMPRENSIONE entrata I media RA (6/10 risposte esatte) RAPIDITA 0,99 RII ACCURATEZZA 13 errori RII
CASO CLINICO II valutazione degli apprendimenti Tressoldi-Sartori PROVE DI ACCESSO DIRETTO E PROVE DI ACCESSO INDIRETTO NETTAMENTE INFERIORE alle 2 DS Test BDE valutazione delle abilità di numero e calcolo prestazioni di -1 ds dalla media
TRATTAMENTO LOGOPEDIA trisettimanale sostegno psicologico monosettimanale obiettivo migliorare velocità e accuratezza nella lettura migliorare la comprensione e pianificazione del testo ridurre gli errori ortografici
TRATTAMENTO liste di parole (Panlexia e Leggo anch io) Tachistoscopio Win ABC Difficoltà ortografiche (Erickson) Gli aglieni dell ortografia (Erickson) strategie metacognitive per comprensione testo schemi guida per pianificazione testo scritto MAPPE CONCETTUALI
presa un carico anche tardiva può modificare i parametri di velocità e accuratezza in particolare la rapidità utile sollecitare lo sviluppo di strategie metacognitive per comprensione testo. CASO CLINICO II conclusioni alla verifica del trattamento dopo 5 mesi miglioramenti rispetto a velocità e accuratezza velocità > accuratezza prestazione sufficiente anche nella comprensione si programmano follow-up e cicli periodici e brevi di terapia indicazione supportata da molti studi scientifici