RACCOMANDAZIONI DELL ASL CN1 2010

Appropriatezza prescrittiva nella terapia dell ipercolesterolemia RACCOMANDAZIONI DELL ASL CN1 2010 PREMESSE L'ipercolesterolemia è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare e la sua riduzione ha dimostrato di ridurre il numero degli eventi cardiovascolari e la mortalità per cause cardiovascolari. Le statine (inibitori dell enzima HMGCoA reduttasi) rappresentano farmaci insostituibili nel trattamento della ipercolesterolemia e nella prevenzione degli eventi cardiovascolari in pazienti ad alto rischio. Ampie evidenze cliniche hanno determinato una crescita esponenziale della loro prescrizione, tanto che, in pochi anni, sono diventate, in tutti i paesi socio-economici più avanzati, la prima classe di farmaci per spesa. La spesa sostenuta nell ASL CN1 nel periodo Gennaio-Dicembre 2009 per le prescrizioni di statine è stata di euro 3.675.850 con una variazione rispetto ad analogo periodo del 2008 di + 11,50%. Se si considera anche l associazione simvastatina ed ezetimibe la variazione 2009 verso 2008 sale a +15,58%. Nel momento della scelta terapeutica non è indifferente quale statina usare per tutelare al meglio la salute e contemporaneamente fare un uso ottimale delle risorse del SSN. PERCORSO 1) VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: A. Categorie di rischio cardiovascolare B. Individuazione del Target C-LDL C. I pazienti a rischio alto / moderato / basso D. ATPIII 2004: I pazienti ad altissimo rischio 2) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE: A. Obiettivi B. Scelta della statina C. Modalità operative D. Allegato

PERCORSO 1) VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Nella valutazione è prioritario per il MMG identificare i soggetti ad elevato rischio cardiovascolare, mediante la combinazione della valutazione clinica e dell'uso degli strumenti derivati dall'osservazione epidemiologica di coorti di soggetti (CARTE DEL RISCHIO PROGETTO CUORE), elegibili al trattamento con statine. Per raggiungere l'obiettivo dell'appropriatezza d'uso delle statine, intesa come intervento più opportuno che, a pari livello di efficacia, è in grado di ottimizzare l'impiego delle risorse (efficienza) è prioritario, dopo aver individuato i soggetti da trattare, individuare il rischio cardiovascolare del singolo paziente. Il rischio di cui sopra corrisponde al rischio assoluto per un dato paziente di andare incontro ad un evento coronarico nei 10 anni successivi. 1.A: Categorie di rischio cardiovascolare Il NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) ha riconosciuto nel 2001 3 categorie di rischio cardiovascolare (3) : 1) rischio alto (> 20%: vale a dire più di venti pazienti su cento inclusi in questa categoria hanno la probabilità di sviluppare la malattia coronarica o di avere una ricorrenza di malattia nei 10 anni successivi) 2) rischio moderato (10-20%) 3) rischio basso (< 10%) 1.B: individuazione target C-LDL Dall'inserimento dei pazienti in una delle 4 categorie di rischio deriva l'individuazione del valore target di C-LDL (mg/dl) da raggiungere per ottenere il massimo risultato in termini di riduzione di eventi: Target C-LDL nei pazienti ad alto rischio (> 20%) è < 100 mg/dl; Target C-LDL nei pazienti con rischio moderato-alto (10-20%) è < 130 mg/dl; Target C-LDL nei pazienti a basso rischio (< 10%) è < 160 mg/dl. 1.C: pazienti ad alto rischio Sono i pazienti che hanno già una malattia coronarica o che hanno già un equivalente di malattia coronaria.

Per malattia coronarica si intende la presenza in anamnesi di un infarto miocardico, di angina instabile, di angina stabile o di procedure di rivascolarizzazione miocardica (bypass aortocoronarico o angioplastica). Per equivalente di malattia coronarica si intende: 1) presenza in anamnesi di malattia cerebrovascolare (ictus oppure TIA) 2) stenosi carotidea > 50% accertata con doppler o con angiografia 3) aneurisma dell aorta addominale 4) presenza in anamnesi di malattia arteriosa periferica 5) diabete mellito 6) assenza di qualsivoglia patologia aterosclerotica accertata (tra quelle sopra citate), assenza di diabete mellito, ma presenza di fattori di rischio (*) multipli (in numero di 2 o più di 2), in combinazione tale da raggiungere secondo le carte del rischio dell Istituto Superiore della Sanità un rischio assoluto maggiore del 20%. (*) Per fattori di rischio il NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) intende: Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa (PA 140/90 mmhg o in trattamento antipertensivo) Basso C-HDL (< 40 mg/dl) Età ( 45 anni per gli uomini; 55 anni per le donne) Familiarità coronarica (comparsa di malattia coronarica in un parente di primo grado ad età < 55 anni, se maschio; comparsa di malattia coronarica in un parente di primo grado ad età < 65 anni, se femmina) 1.C: Pazienti a rischio moderato Sono i pazienti senza patologia aterosclerotica accertata, senza diabete mellito, ma che hanno fattori di rischio multipli in numero di 2 o più di 2, in combinazione tale da raggiungere secondo le carte del rischio dell Istituto Superiore della Sanità un rischio assoluto compreso tra il 10 ed il 20% (moderatamente alto) oppure minore di 10% (moderato). 1.C: Pazienti a basso rischio Sono i pazienti senza patologia aterosclerotica accertata, senza diabete mellito, e che hanno o nessun o non più di un fattore di rischio in combinazione tale da raggiungere secondo le carte del rischio dell Istituto Superiore della Sanità un rischio assoluto minore al 10%. 1.D: ATPIII 2004, pazienti ad altissimo rischio Un aggiornamento sull argomento (datato 2004) sempre da parte del NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III

(ATP III) ha riconosciuto nell ambito dei pazienti ad alto rischio una quota di pazienti ad altissimo rischio, nei quali il target di C-LDL è < 70 mg/dl. (4) Sono i pazienti con malattia cardiovascolare in anamnesi (coronarica o cerebrovascolare o periferica) più: 1) fattori di rischio multipli (in particolare il diabete mellito) 2) fattori di rischio non controllati (ad es: il paziente continua a fumare) 3) la sindrome metabolica 2)APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE Per raggiungere gli obiettivi sopra definiti, il primo intervento raccomandato è dato da una serie di norme di tipo dietetico - comportamentale che dovrebbero sempre essere proposte attivamente a chi ha un'ipercolesterolemia. Inoltre ogni intervento farmacologico va comunque aggiunto e non sostituito alle modifiche prioritarie dello stile di vita. Se tali norme non sono sufficienti a raggiungere gli obiettivi proposti è necessario passare al trattamento farmacologico con statine: è bene ricordare che la rimborsabilità delle statine, nel rispetto della nota 13, è riservata ai soli pazienti a rischio cardiovascolare elevato. Possono essere trattati anche i pazienti con medio-basso rischio cardiovascolare con prescrizione a carico dell utente: in questi casi sembra più ragionevole (in assenza di studi con chiare evidenze) proporre un cambiamento dello stile di vita (aumento attività fisica, riduzione fume, dieta, riduzione peso..). In caso di alto rischio cardiovascolare in prevenzione primaria e in prevenzione secondaria può essere prescritta una statina a carico del SSN. Le statine commercializzate in Italia (Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, Simvastatina e l associazione Ezetimibe/Simvastatina) sono rimborsate dal SSN, nota AIFA 13, per: trattamento delle dislipidemie familiari; ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, sia in prevenzione primaria in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore(rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte del Rischio) che in prevenzione secondaria (coronaropatia documentata, pregresso ictus, arteropatia obliterante periferica, pregresso infarto o diabete); iperlipidemie non corrette dalla sola dieta, indotte da farmaci o in pazienti con IRC. Nel caso dell associazione simvastatina / ezetimibe, il trattamento dovrebbe essere riservato esclusivamente a pazienti affetti da dislipidemie familiari e non controllati adeguatamente con una sola statina.

2.A: Obiettivi a) trattare tutti i pazienti ad alto rischio CV; b) prescrivere a carico del SSN solo per i pazienti le cui condizioni sono quelle di nota AIFA 13; c) somministrare la terapia farmacologica (statine) in modo continuativo, nel rispetto delle evidenze, come indicato sempre dalla Nota 13; d) trattare con la statina più costo/efficace nel portare i pazienti a target. 2.B: Scelta della statina Le LG dell'atp III ed una revisione sistematica dell'oregon hanno dimostrato l'efficacia a vari dosaggi delle diverse statine nel ridurre il C-LDL. La scelta della statina più appropriata deriva dalla combinazione dei seguenti fattori: a) C-LDL di partenza del paziente; b) percentuale di riduzione del C-LDL richiesta in quel paziente, in base alla categoria di rischio di appartenenza e del relativo target (vedi sopra); c) scelta della statina più costo/efficace(**), essendo nota l'efficacia delle diverse molecole e dei diversi dosaggi e i relativi costi, in base alla percentuale di riduzione richiesta. (**) In allegato è presente una tabella da cui si evince, a parità di percentuale di riduzione di C-LDL, il costo giornaliero di terapia per singola statina. (Dati aggiornati a marzo 2010) 2.C: Modalità operative La scelta della molecola deve tener presente L efficacia, la tollerabilità e il costo. Le molecole a disposizione per il raggiungimento degli obiettivi sono: 1) per riduzioni C-LDL richieste inferiori al 40% le molecole in grado di raggiungere il target sono: Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina e Simvastatina. 2) per riduzioni C-LDL richieste superiori al 40% le molecole in grado di raggiungere il target sono Atorvastatina (dosaggi medio-alti) e Rosuvastatina, ezetimibe+simvastatina.

Operativamente: 1 STEP: Scelta della statina in base al livello di C-LDL 2 STEP: Aumentare il dosaggio della statina o sostituirla con una statina più efficace 3 STEP: Passare all associazione L associazione Ezetimibe-Simvastatina, dovrebbe essere solo un intervento successivo, quando una statina da sola e a dosi adeguate non abbia raggiunto il target. Il MMG dovrà annotare in cartella il valore di partenza del C-LDL e la prescrizione della statina scelta di conseguenza. Lo specialista dovrà analogamente annotare sulla lettera di dimissione il valore di C-LDL e la statina prescritta. In caso di prescrizioni di associazione Ezetimibe-Simvastatina, dovrà essere indicata la diagnosi e dovrà essere esplicitato il motivo clinico che ha portato alla scelta terapeutica precisando i trattamenti precedenti (sia ad opera dello specialista che del MMG). Il presente progetto coinvolge tutte le nuove terapie e, a giudizio del curante, anche tutti quei pazienti in trattamento con statine e non adeguatamente compensati. 2.D: Allegato Bibliografia: 1. Documento SIMG 2009 Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in Medicina Generale, Pacini Editore Medicina http://www.sefap.it/servizi_lineeguida_200905/alto_rischio.pdf 2. Carte del rischio ISS: www.cuore.iss.it 3. 2001 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf 4. Grundy et al, Implications of Recent Clinical Trials for the NCEP ATPIII Guidelines. Circulation 2004;110:227-239 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04.pdf