Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio: valutazione di un modello di assistenza domiciliare sullo sviluppo della prima infanzia

infanzia e adolescenza Vol. 6, n. 2, 2007 Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio: valutazione di un modello di assistenza domiciliare sullo sviluppo della prima infanzia MASSIMO AMMANITI 1, ANNA MARIA SPERANZA 1, RENATA TAMBELLI 1, FLAMINIA ODORISIO 1, LAURA VISMARA 2 1 Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, Sapienza Università di Roma 2 Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Cagliari RIASSUNTO: Obiettivo: Obiettivo del lavoro è stato quello di verificare l efficacia dell intervento precoce di Home Visiting diretto a rafforzare la qualità della relazione madre-bambino in diadi all interno delle quali le madri presentano o un rischio depressivo, o un rischio psicosociale, o un rischio sia depressivo che psicosociale. Metodo: Sono state selezionate 38 donne a basso rischio, 39 donne a rischio psicosociale, 37 donne a rischio depressivo e 32 donne a doppio rischio, che sono state assegnate in modo casuale ad un programma di intervento o a un gruppo di controllo. Le donne hanno un età compresa tra i 20 e i 43 anni. Ad entrambi i gruppi sono state somministrate le seguenti interviste e questionari: l AAI, l IRMAG, l IRMAN, il CES-D e l SCL-90. Durante il primo anno di vita del bambino sono state effettuate delle videoriprese dell interazione diadica madre-bambino a 3, 6 e 12 mesi. Risultati e conclusioni: i risultati hanno evidenziato una differente distribuzione delle rappresentazioni materne di sé e del bambino nei quattro gruppi di donne, e l efficacia dell intervento precoce di Home Visiting in relazione ad un aumento di comportamenti materni sensibili, a partire dal 6 mese di vita, nel gruppo di donne che hanno ricevuto l intervento. PAROLE CHIAVE: Gravidanza a rischio, Rappresentazioni materne, Home Visiting. ABSTRACT: Objective: The aim of the work was to test the efficacy of early Home Visiting intervention oriented to enhance the quality of mother-child relationship within dyads in which the mothers were at risk for depression, at psychosocial risk or presented both risks. Method: The sample has been selected as follows: 38 low risk women, 39 at psychosocial risk, 37 women at risk for depression and 32 with double risk, who have been randomly assigned to either the intervention group or the control group. Women were between 20 and 43 years old. AAI, IRMAG, IRMAN, CES-D and SCL-90 have been administered to both groups. During the first year of age of the child the dyadic interaction has been video-taped at 3, 6 and 12 months of the infant. Results and conclusions: Results have shown a different distribution of maternal representations of the self and the child in the four groups and have also shown the efficacy of early Home Visiting intervention with respect to an increase in maternal sensibility within the group of home-visited mothers since the 6th month of the child s life. KEY WORDS: At-risk pregnancy, Maternal representations, Home Visiting. Introduzione I risultati delle ricerche più recenti sui programmi di prevenzione hanno messo in luce la necessità di andare al di là di una definizione troppo ristretta di prevenzione, sottolineando l esigenza di adottare una prospettiva che integri gli approcci di prevenzione con quelli di promozione, specialmente nell infanzia, nella fanciullezza e nell adolescenza (Albee, 1996; Cowen, 2000; Durlak e Wells, 1997; Weissberg e Greenberg, 1998). A tal proposito, negli ultimi anni, si è riscontrata sempre più fortemente la necessità di 67

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 pianificare interventi che includano anche la promozione della salute e il miglioramento delle competenze, al fine di ridurre i fattori di rischio e di aumentare quelli di protezione (Cassibba e van IJzendoorn, 2005; Lyons-Ruth e Easterbrooks, 2006; Olds, 2006; Zeanah, Laurrieu, Boris e Nagle, 2006). Nell ambito degli interventi preventivi rivolti alla famiglia, infatti, la maggior efficacia sembra essere garantita proprio dal sostegno alla relazione genitorebambino (Greenberg, Weissberg, O Brien, Zins, Fredericks, Resnik e Elias, 2003), non solo prendendo in considerazione il contesto relazionale attuale, ma anche altri aspetti, tra i quali l impatto delle relazioni passate del genitore con i propri genitori (Fraiberg, 1980), così come studiati dalla teoria e dalla ricerca sull attaccamento (Emde, Korfmacher e Kubicek, 2000; Fonagy, Steele, Moran, Steele e Higgitt, 1993). Quindi un intervento precoce basato sulla relazione caregiver-bambino può ridurre lo stress e il conflitto, rafforzare il processo di sviluppo dell interazione, ed attivare e sostenere i processi di sviluppo salienti del bambino. Al contrario, un conflitto o un fallimento nell interazione fra il bambino e il caregiver può causare stress e generare emozioni negative. Di conseguenza, scambi interattivi meno adattivi, caratterizzati da modalità di cura incoerenti, instabili o scarsamente sensibili, possono avere conseguenze negative per lo sviluppo, come accade nel caso in cui il caregiver soffre di depressione (Field, 1995; Tronick e Field, 1986) o se la famiglia vive in condizione di povertà sociale (Halpern, 1993; Norton, 1990). A tale proposito, gli studi condotti sulla maternità a rischio si sono focalizzati principalmente nell analizzare il ruolo della depressione e la sua interferenza sull interazione con il bambino e sullo sviluppo psicologico di quest ultimo. Sono stati proposti differenti percorsi per spiegare l influenza della depressione materna sul bambino. Alcuni autori sostengono che i fattori genetici possono avere degli effetti sui bambini più vulnerabili (Zuckerman e Beardsley, 1987), ma anche fattori sociopsicologici come l incompetenza materna, conflitti genitoriali, scarso supporto sociale e stress socioeconomico (Downey e Coyne, 1990) possono interferire sull interazione madre-bambino (Campos, Barrett, Lamb, Goldsmith e Stenberg, 1983; Field, 1987). Dunque, sebbene esistano diversi percorsi che possono condurre al rischio infantile, la ricerca ha particolarmente sottolineato l importanza dello scambio affettivo fra la madre e il bambino. Nel caso di madri depresse, è stato suggerito che un fallimento nella regolazione reciproca (Weinberg e Tronick, 1997) può provocare nel bambino esperienze emotive negative e difficoltà nella relazione con gli altri (Downey e Coyne, 1990). Infatti, in questi bambini è piuttosto frequente riscontrare un profondo nucleo affettivo negativo, caratterizzato principalmente da rabbia e tristezza, da un attitudine difensiva e da scarsa fiducia. Comunque i risultati ottenuti nei bambini sono abbastanza eterogenei, e vanno da una disfunzione nella regolazione affettiva a difficoltà di interazione, a deficit cognitivi e stili di attaccamento insicuro (Weinberg e Tronick, 1997), tutte difficoltà che tendono a persistere nel seguire degli anni (Downey e Coyne, 1990). Gli studi sull influenza del contesto familiare a rischio hanno inoltre messo in luce (Garmezy, 1983; Pianta, Egeland e Sroufe, 1990) che in particolare lo stress materno può interferire con il comportamento genitoriale e avere effetti sullo sviluppo del bambino. Sono stati studiati sia gli eventi di vita come indici di stress contestuale, ma anche gli effetti dei singoli stressor. Indubbiamente, la ricerca sugli eventi di vita ha sollevato seri problemi metodologici, come la necessità di andare oltre la valutazione del numero di stressor al fine di esplorare la loro risonanza soggettiva. Rispetto all interazione fra i diversi stressor familiari, Pianta e collaboratori (1990) hanno trovato solo una correlazione moderata a conferma della necessità di approfondire l effetto cumulativo degli eventi stressanti e la loro interazione (Rutter, 1979). La prospettiva transazionale si focalizza sulla quantificazione generale delle situazioni di rischio piuttosto che definire la specificità di ciascun rischio (Sameroff, Seifer, Barocas, Zax e Greenspan, 1987). Inoltre nelle famiglie a rischio, è stata dimostrata un elevata presenza di modelli di attaccamento disorganizzato (Lyons- Ruth, Repacholi, McLeod e Silva, 1992) con percentuali comprese fra il 28% e il 51%, mentre nelle famiglie a basso rischio le percentuali sono comprese fra il 12% (Main e Solomon, 1990) e il 33% (Ainsworth e Eichberg, 1991). Tale evidenza rende chiaro il legame fra le esperienze traumatiche infantili e il successivo sviluppo emotivo e cognitivo, specialmente per quanto riguarda i casi di abuso fisico o sessuale (Lyons-Ruth e Block, 1993). Inoltre diverse ricerche che si sono occupate in modo preventivo del disturbo infantile e della psicopatologia genitoriale hanno messo in luce una continuità tra le caratteristiche del mondo rappresentazionale del genitore e il sistema di cure del bambino come fattori di protezione o di rischio per lo sviluppo infantile (Ammaniti, Speranza, Tambelli, Muscetta, Lucarelli, Vismara, Odorisio e Cimino, 2006; Ammaniti, 68

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio Tambelli, Odorisio, D Isidori, Vismara e Mancone, 2002; Bosquet e Egeland, 2001; Cohen e Slade, 2000; Downey e Coyne, 1990; Lyons-Ruth, 1999; Olds, 2006; Stern, 2006; Weinberg e Tronick, 1997). A tale proposito numerosi studi (Ammaniti, Candelori, Pola e Tambelli, 1995; Cohen e Slade, 2000; Di Vita e Giannone, 2002; Fava Viziello, Antonioli, Cocci e Invernizzi, 1993) hanno dimostrato l importanza delle rappresentazioni genitoriali in gravidanza, quali modelli interiorizzati dell esperienza relazionale passata, per studiare la qualità delle relazioni precoci genitore-bambino. In particolare, durante la gravidanza si verificano sostanziali modificazioni del mondo rappresentazionale materno, in quanto la genitorialità implica nuove dimensioni del sé, e una revisione delle rappresentazioni riconducibili alle prime esperienze di attaccamento (Benoit, Parker e Zeanah, 1997; Manzano, Palacio Espasa e Zilkha, 1999; Priel e Besser, 2001; Slade e Cohen, 1996; Slade e Haft, 1999; Stern, 1995) ed il contenuto e la struttura di queste rappresentazioni costituiscono degli indici dell adattamento alla gravidanza e al futuro ruolo genitoriale (Ammaniti et al., 2002). La ricerca Obiettivi e ipotesi In accordo con le premesse teoriche sin qui esposte l obiettivo principale del nostro studio è stato quello di analizzare l efficacia dell intervento precoce di Home Visiting diretto a rafforzare la qualità della relazione madre-bambino in diadi all interno delle quali le madri presentano un rischio depressivo, un rischio psicosociale, o un rischio sia depressivo che psicosociale. Queste due fattori di rischio sono stati considerati separatamente e nel loro effetto congiunto per esaminarne i possibili e i diversi esiti sull interazione madre-bambino e sullo sviluppo di quest ultimo. Ipotesi operative 1. I modelli di attaccamento materni si distribuiscono diversamente in gravidanze non a rischio e in gravidanze a rischio; 2. Gli stili di rappresentazione materna si distribuiscono diversamente in gravidanze non a rischio e in gravidanze a rischio; 3. Esiste una relazione tra i modelli di attaccamento e le rappresentazioni materne; 4. Gli stili di rappresentazione materna possono cambiare dopo la nascita del bambino in relazione alle situazioni a rischio e non a rischio; 5. Esistono delle differenze nell interazione madrebambino a 3, 6 e 12 mesi nelle donne a rischio e non a rischio che ricevono un intervento di Home Visiting rispetto a quelle che non lo ricevono. Metodologia Reclutamento e misure di screening Durante la fase di screening, le madri sono state contattate intorno al 5 /6 mese di gravidanza presso alcuni Consultori Familiari dei Servizi Materno Infantili di alcune ASL del Comune di Roma, durante i Corsi di Preparazione alla Nascita. In questa fase preliminare di selezione del campione, ad ogni gestante è stato somministrato il questionario CES-D (Radloff, 1977) per la valutazione della presenza di possibili sintomi depressivi, seguito da un intervista per la rilevazione e la valutazione dell esposizione a fattori di rischio psicosociale. Il CES-D: è un questionario self-report costituito da 20 item che fanno riferimento a possibili sintomi depressivi. Il punteggio varia tra 0 e 60. Un punteggio superiore a 16 identifica alti livelli di sintomatologia depressiva, differenziando le popolazioni clinicamente depresse da quelle non depresse. Nel nostro studio, seguendo i punteggi della validazione italiana (Pierfederici, Fava, Munari, Rossi, Badaro, Pasquali Evangelisti, Grandi, Bernardi e Zecchino, 1982), le donne che ottenevano un punteggio superiore al cut-off di 20 sono state considerate a rischio depressivo. L Intervista sul rischio psicosociale: il rischio psicosociale è stato valutato attraverso la compilazione, al termine di ogni colloquio individuale con la gestante, di una scheda di rischio, in cui venivano identificate e segnalate le seguenti variabili di rischio: assenza del partner, numerosità della prole, assenza del supporto sociale e familiare, storia psichiatrica (della gestante, del partner, dei genitori, dei fratelli e/o sorelle), uso di psicofarmaci, comportamenti devianti e/o antisociali (della gestante e/o del partner), eventi stressanti subiti dalla gestante in precedenza e nell ultimo anno di vita (aborto, IVG, difficoltà di concepimento, fecondazione assistita, patologie gravidiche, conflittualità con il partner, esperienze precoci di separazione dai genitori, grave conflittualità con la famiglia d origine, lutti, gravi incidenti, ospedalizzazioni prolungate della ge- 69

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 stante, perdita del lavoro, maltrattamento/abuso assistito, maltrattamento/abuso subito), ed eventi stressanti del partner. Tutte le variabili sono state considerate equivalenti e dicotomiche (si/no) nel concorrere a definire lo stato di rischio. In presenza di almeno tre o più di tre variabili la donna è stata considerata esposta ad un elevato rischio psicosociale. Sulla base dei risultati ottenuti dall intervista sul rischio psicosociale e dal CES-D, sono stati selezionati quattro gruppi di donne: 1. Un gruppo di donne a rischio depressivo con uno o nessun fattore di rischio psicosociale (CES-D > 20, Variabili di rischio psicosociale =0-1). 2. Un gruppo di donne a rischio psicosociale che hanno riportato livelli molto bassi di sintomi depressivi (CES-D < 10, Variabili di rischio psicosociale > 3). 3. Un gruppo di donne a doppio rischio che hanno riportato livelli molto elevati di sintomi depressivi e la presenza di almeno tre fattori di rischio psicosociale (CES-D > 20; Variabili di rischio psicosociale > 3). 4. Un gruppo di donne a basso rischio, che hanno presentato uno o nessun fattore di rischio psicosociale e bassissimi livelli di sintomi depressivi (CES- D <10, Variabili di rischio psicosociale = 0-1). Ogni gruppo è stato suddiviso casualmente in due sottogruppi: un gruppo sperimentale che ha ricevuto il programma di Home Visiting e un gruppo di controllo che ha ricevuto delle visite solo in occasione della somministrazione di interviste e questionari per la raccolta dei dati. Nessuna delle madri del nostro studio stava ricevendo un trattamento per la depressione o per qualsiasi altro disturbo psicologico o psichiatrico. Ad oggi lo screening ha compreso 1237 donne. L età media delle madri è stata di 31 anni (range 17-44 anni). Il 20.1% delle donne ha riportato al CES-D punteggi superiori al cut-off di 20. Il 18.1% delle donne sono risultate a rischio psicosociale, riportando tre o più variabili di rischio all intervista. Abbiamo riscontrato una sovrapposizione moderata tra i punteggi al CES- D e quelli all intervista di rischio psicosociale (Pearson r=.28, p <.01). Soggetti Il campione dello studio è costituito da 146 donne italiane così suddivise: 37 gestanti che presentano un rischio depressivo (gruppo a rischio depressivo), 39 gestanti che presentano dei fattori di rischio psicosociale (gruppo a rischio psicosociale), 32 gestanti che presentano sia un rischio depressivo che fattori di rischio psicosociale (gruppo a doppio rischio) e 38 gestanti che non presentano né fattori di rischio depressivo né fattori di rischio psicosociale (gruppo a basso rischio) 1. Le madri dei quattro gruppi sono state equamente distribuite in due sottogruppi, quello con intervento domiciliare (gruppo sperimentale) e quello senza intervento domiciliare (gruppo di controllo). Il gruppo sperimentale e quello di controllo non differiscono per i punteggi di depressione e per le variabili di rischio psicosociale (Tabella 1). L età delle madri va dai 20 ai 43 anni con un età media di 32 anni (M=32.3, ds=4.35), la maggior parte appartiene ad un ceto sociale medio (64%) e ha frequentato le scuole superiori (66.2%). I bambini sono 70 femmine e 76 maschi. Tutte le donne dello studio sono state contattate durante i colloqui di accesso ai corsi di preparazione alla nascita. Procedura e caratteristiche dell intervento Le donne selezionate e assegnate ai quattro gruppi di ricerca sono state nuovamente ricontattate, a partire dal 7 mese di gravidanza, e intervistate attraverso due interviste cliniche semi-strutturate: l IRMAG Intervista sulle Rappresentazioni Materne in Gravidanza - (Ammaniti et al., 1995) finalizzata ad esplorare la rappresentazione materna di sé come madre e del futuro bambino, e l A.A.I. Adult Attachment Interview (Main e Goldwyn, 1997) per indagare lo stato mentale della donna in relazione all attaccamento. Infine alle donne è stato somministrato il test SCL-90-R - Symptom Checklist 90-R (Derogatis, 1977), un questionario self-report che rileva e quantifica 9 dimensioni sintomatiche e 3 indici generali di disagio psichico. Al primo mese di vita del bambino, alle madri è stato chiesto di compilare nuovamente il CES-D, per valutare la presenza di possibili sintomi depressivi, relativi ad una depressione post-partum. Successivamente, questo strumento è stato somministrato anche al 3, 6 e 12 mese di vita, per indagare la cronicità della depressione. Al compimento del 3 mese di vita, a tutte le donne è stata somministrata l IRMAN - Intervista per le Rappresentazioni Materne dopo la Nascita del Bambi- 1 Nelle successive analisi statistiche il campione è stato soggetto a variazioni numeriche in quanto non tutte le donne erano ancora state sottoposte alla somministrazione di tutti gli strumenti (vedi Tabella 2) 70

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio Tabella 1 Variabili di rischio depressivo e psicosociale nei sottogruppi con intervento di Home Visiting e senza Gruppo con HV senza HV n= 19 n= 18 Rischio Depressivo CES-D M=25.31 (6.86) CES-D M=23.50 (3.53) Rischio M=.63 (.49) Rischio M=.94 (.23) n= 18 n= 21 Rischio Psicosociale CES-D M=9.00 (2.95) CES-D M=9.35 (2.94) Rischio M=3.33 (.59) Rischio M=3.38 (.49) n= 19 n= 13 Doppio Rischio CES-D M=28.10 (5.96) CES-D M=24.38 (8.08) Rischio M=3.63 (.76) Rischio M=3.53 (.77) n= 19 n= 19 Basso rischio CES-D M=7.57 (2.94) CES-D M=7.05 (2.54) Rischio M=.26 (.45) Rischio M=.31 (.47) no - (Ammaniti et al., 1995), per esplorare l eventuale cambiamento relativo alla rappresentazione di sé come madre e del proprio figlio. Infine al 12 mese di vita sono stati somministrati nuovamente l AAI e il questionario SCL-90-R. Inoltre, nell arco dei primi dodici mesi, l interazione madre-bambino è stata valutata con diverse procedure osservative quali: Feeding Scale-Observational Scale for Mother-Infant Interaction during Feeding (Chatoor, Getson, Menvielle, Brasseaux, O Donnel, Rivera e Mrazek, 1997), una procedura osservativa che viene utilizzata per analizzare la qualità delle interazioni durante l allattamento o il pasto; Face-to-Face Still- Face Paradigm (Cohn e Tronick, 1983), una procedura osservativa che valuta le capacità comunicative del bambino, la sua sensibilità ai cambiamenti del comportamento materno e la sua capacità di regolare gli stati affettivi; Strange Situation Procedure (Ainsworth, Blehar, Waters e Wall, 1978), una procedura osservativa standardizzata di separazioni e riunioni che permette di valutare la qualità dell attaccamento del bambino al caregiver (Tabella 2). Le tre procedure osservative dell interazione madre-bambino sono state valutate con il Sistema di Valutazione Interattiva Madre-Bambino (Speranza, Trentini e Celani, 2003), considerando solo gli episodi in cui madre e bambino interagiscono tra loro (tutta la Feeding, episodi 1 e 3 per la Still-Face, episodi 1, 2, 4 e 7 della Strange Situation). Intervento di Home Visiting Il programma di Home Visiting da noi messo a punto ha inizio a partire dall ultimo mese di gravidanza e termina al compimento del primo anno di vita del Tabella 2 Procedura: Strumenti di misura e soggetti Variabili materne Variabili bambino Screening Intervista sul rischio psicosociale n=146 CES-D n=145 Gravidanza IRMAG n=146 AAI n=116 SCL-90-R n=136 1 mese CES-D n=135 Informazioni sui primi mesi n=146 3 mese IRMAN n=127 Feeding Scale n= 82 CES-D n=122 6 mese CES-D n=114 Still Face n= 69 12 mese CES-D n=97 Strange Situation n= 83 SCL-90-R n=90 71

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 bambino. L intervento si caratterizza per una cadenza settimanale per i primi sei mesi di vita, seguendo poi una cadenza quindicinale per il successivo semestre. Le visite domiciliari sono effettuate da un gruppo di psicologhe ed assistenti sociali, selezionate e addestrate al programma di assistenza da esperti nel campo della clinica e della ricerca nell area della prima infanzia. Tutte le operatrice sono supervisionate, con cadenza quindicinale, durante il corso dell intervento domiciliare. L intervento domiciliare da noi predisposto si poggia teoricamente sui modelli della teoria dell attaccamento di Bowlby (1969), della sintonizzazione affettiva di Stern (1985) e della regolazione reciproca di Tronick e Cohn (1989). Gli obiettivi che il nostro Programma di Intervento si propone di conseguire sono quello di sostenere lo sviluppo del bambino e di migliorare le competenze genitoriali, promuovendo e favorendo la costruzione e lo sviluppo di relazioni positive tra caregiver e bambino (Korfmacher, 1999). Le madri sono incoraggiate a migliorare le loro competenze e la loro sensibilità verso i loro bambini, ad osservare le loro interazioni con il bambino e a riconoscere l importanza della loro influenza sullo sviluppo del figlio. In generale l intervento ha l obiettivo di aiutare il genitore ad adattare il proprio comportamento allo sviluppo del bambino e facilitare la loro relazione. Inoltre, mira ad aumentare la capacità di osservazione materna, attivare le sue capacità di comunicazione e di ascolto del bambino, rafforzare l autostima della madre, valorizzare le sue risorse. L intervento è progettato per aiutare le madri a capire meglio i bisogni del figlio attraverso i segnali emotivi e i comportamenti che mette in atto e le comunica (sorrisi, differenti tipologie di pianto, vocalizzazioni e postura, ecc.). Nel corso dell Home Visiting si cerca di promuovere e sostenere l autoefficacia della madre focalizzandosi su piccoli obiettivi, che possono essere raggiunti durante lo stesso incontro, fornire un sostegno per l allattamento e per i primi bisogni del neonato, ritenendo che ciò possa contribuire ad aumentare la fiducia materna nella capacità di affrontare sfide più grandi. Inoltre durante le visite le operatrici osservano il comportamento del bambino e attirano l attenzione della madre sulle modalità che egli utilizza per entrare in interazione con lei. In tal modo la madre tenderà a considerare il comportamento del figlio come più denso di significati e aumenterà la sua competenza nel rispondere in modo più adeguato ai bisogni del bambino. Le inevitabili difficoltà che si presentano hanno lo scopo di promuovere un sentimento di empatia e di identificazione con il bambino che si manifesta in un caregiving sensibile ed adeguato. Le visite si caratterizzano, anche, per una serie di interventi attuati in particolari momenti della giornata quali ad esempio: il pasto, le diverse fasi che precedono il sonno, la cura e l igiene del bambino. Alle madri viene fornito un ascolto empatico affinché sperimentino la sensazione di essere all interno di una relazione in cui non vengono giudicate, ma accettate e valorizzate. Dunque la visita diventa un momento privilegiato in cui la donna può esprimere le sue ansie, paure, incertezze rispetto alle proprie capacità materne, ed avere l opportunità di entrare in contatto con i propri sentimenti e di esplorarli. Senza mai sostituirsi alla madre le operatrici mantengono una posizione centrale tra madre e bambino. Le donne che non ricevono l intervento di Home Visiting, vengono, comunque, incontrate periodicamente dopo la nascita del bambino per la somministrazione degli strumenti (vedi tabella 2), seguendo le sue fasi di sviluppo rispetto al 1, 3, 6 e 12 mese. Strumenti IRMAG - Intervista sulle Rappresentazioni Materne in Gravidanza (Ammaniti et al., 1995). È un intervista clinica semi-strutturata composta da 41 domande che stimolano la donna a narrare l esperienza della gravidanza e l esperienza di essere madre: il racconto non viene valutato sulla base dei contenuti, bensì rispetto all organizzazione della narrazione. Per studiare il modello narrativo di sé come madre e del bambino vengono utilizzate le seguenti sette dimensioni: a) la ricchezza delle percezioni, b) l apertura al cambiamento, c) l intensità dell investimento, d) la coerenza, e) la differenziazione, f) la dipendenza sociale, g) la dominanza delle fantasie. La ricchezza delle percezioni valuta il modo con cui sono descritti episodi, sensazioni, emozioni e comportamenti di se stessa, del partner e del bambino. L apertura al cambiamento valuta la flessibilità della donna ad adattarsi alle trasformazioni psicologiche e fisiche specifiche dell esperienza che sta vivendo. L intensità dell investimento si riferisce alla coloritura emotiva del racconto ed al coinvolgimento affettivo della donna nel descrivere se stessa come madre e il suo bambino. La coerenza si riferisce all organizzazione generale dei pensieri e dei sentimenti nella rappresentazione della donna di sé come madre e del bambino. La differen- 72

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio ziazione esplora la consapevolezza della donna della propria identità personale, dei propri confini rispetto al partner, alla famiglia d origine e alla propria madre. La dipendenza sociale valuta il grado di conformismo della rappresentazione materna verso le credenze e gli stereotipi sociali. Infine la dominanza delle fantasie esplora l insieme di paure, sogni e fantasie che connotano l esperienza della madre rispetto alla gravidanza in sé, al proprio corpo, al ruolo materno e al bambino. Le sette dimensioni sono relative alla rappresentazione di sé come madre e alla rappresentazione del bambino e sono codificate in scale ad intervallo a cinque punti. L assegnazione del punteggio finale individua tre differenti stili di rappresentazione materna: Integrata/Equilibrata, Ristretta/Disinvestita e Non integrata/ambivalente. IRMAN - Intervista sulle Rappresentazioni Materne dopo la Nascita del Bambino (Ammaniti et al., 1995). È un intervista clinica semi-strutturata che mira ad esplorare i possibili cambiamenti che emergono nella rappresentazione della donna, relativamente a sé come madre e al suo bambino dopo la nascita, attraverso le seguenti aree: 1) gli eventi principali che riguardano le interazioni madre-bambino capitati durante il primo mese di vita (le dimissioni dall ospedale, il rientro a casa, la costruzione di uno spazio per il bambino, le cure del bambino, l alimentazione, i ritmi del sonno e le separazioni), 2) le percezioni, le emozioni e le fantasie materne, paterne e familiari verso il bambino, 3) le aspettative future e i cambiamenti della vita. Anche in questo caso per valutare la rappresentazione materna che emerge dal modello narrativo che la donna ha di sé come madre e del bambino, si utilizzano le stesse sette dimensioni utilizzate dall IR- MAG, che vengono codificate in scale ad intervallo a cinque punti. L assegnazione del punteggio finale individua tre differenti stili di rappresentazione materna: Integrata/Equilibrata, Ristretta/Disinvestita e Non integrata/ambivalente. AAI - Adult Attachment Interview (Main e Goldwyn, 1997). È un intervista semi-strutturata che esplora i modelli di attaccamento della donna nei confronti delle figure di attaccamento significative della propria infanzia e come queste influenzino i propri stati attuali della mente rilevanti per l attaccamento. L analisi dei trascritti delle interviste prevede l assegnazione di punteggi da 1 a 9 su diverse scale che si riferiscono da un lato alla probabile esperienza durante l infanzia e dall altro allo stato attuale della mente nei confronti dell attaccamento. Il sistema di codifica prevede l assegnazione della donna ad una delle quattro categorie finali: Sicuro/Autonomo (F), Preoccupato/Invischiato (E), Distanziante (Ds) e Inclassificabile (CC). Nel caso in cui il soggetto manifesti uno stato Irrisolto/Disorganizzato (U/D) della mente rispetto ad un lutto e/o trauma, il sistema di codifica prevede che la categoria finale sia preceduta dalla categoria U (Unresolved). SCL-90-R - Symptom Checklist 90-R (Derogatis, 1977): è un questionario self-report che rileva e quantifica 9 dimensioni sintomatiche e 3 indici generali di disagio psichico. Scale di Valutazione del Sistema Interattivo Madre- Bambino (Speranza et al., 2003). In relazione alle diverse procedure che sono state utilizzate per indagare l interazione madre-bambino a 3, 6 e 12 mesi, è stato sviluppato un sistema di codifica osservativo che può essere applicato alla valutazione dei comportamenti della madre, del bambino e alla qualità della loro interazione. Questo sistema si basa sulla teoria dell attaccamento (Ainsworth et al., 1978), e sulla recente prospettiva teorico-clinica che considera l interazione diadica madre-bambino come un sistema mutualmente regolantesi (Tronick, 1989; Tronick e Cohn, 1989) che si fonda sulla disponibilità emotiva reciproca (Biringen, 2000; Biringen e Robinson, 1991). Il sistema è composto da cinque scale a 9 punti per valutare il comportamento materno (sensibilità, interferenza, stato affettivo della madre), il comportamento infantile (comportamenti di auto-regolazione) e i comportamenti diadici. La scala della Sensibilità valuta come la madre interpreta e risponde appropriatamente e in modo contingente ai segnali del bambino, consentendo al figlio di regolare adeguatamente i propri stati affettivi ed emotivi. L Interferenza valuta i fallimenti materni nel rispettare l autonomia e l individuazione del bambino (Ainsworth et al., 1978) e le difficoltà del caregiver nel facilitare la regolazione affettiva del sé del bambino attraverso comportamenti intrusivi e controllanti, che tendono a stabilizzare un coinvolgimento negativo e rabbioso all interno della diade. La scala dello Stato affettivo della madre valuta le difficoltà materne nel manifestare affetti positivi, come gioia e piacere; esamina inoltre la frequenza e la qualità degli affetti negativi espressi dal caregiver durante l interazione con il proprio bambino. La Coooperazione valuta i comportamenti di mutua regolazio- 73

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 ne all interno della diade; non si riferisce a specifici comportamenti della madre o del figlio, ma alla presenza e all intensità di scambi positivi tra la madre e il bambino. Punteggi elevati sono assegnati alle diadi in cui la madre struttura appropriatamente il gioco del bambino in base al livello evolutivo raggiunto dal figlio, stimolandone le capacità e le competenze. I Comportamenti di auto-regolazione rilevati sono l auto-consolazione e l allontanamento/ritiro. I comportamenti di auto-consolazione includono i gesti autoconsolatori prodotti dal bambino, come la suzione delle dita o di altre zone del corpo, toccarsi i capelli, parti del volto, ecc. I comportamenti di allontanamento/ritiro includono il distogliere lo sguardo dalla madre, chiudere gli occhi, ecc. Tutti questi comportamenti, individuati dagli studi osservativi di Tronick (Tronick, 1989; Tronick e Cohn, 1989) servono a segnalare al caregiver l esperienza interna del bambino e la necessità di ridurre o bloccare lo stato di attivazione emotiva. Due giudici indipendenti, in cieco sulle condizioni di rischio e sul tipo di intervento effettuato, hanno codificato le interazioni madre-bambino videoregistrate usando le cinque Scale descritte. L attendibilità tra codificatori è stata stimata sul 52% delle videoregistrazioni. I valori del coefficiente di correlazione di Pearson sono i seguenti: sensibilità, r =.88 (da.85 a.91); interferenza, r =.82 (da.71 a.94); stato affettivo della madre, r =.72 (da.54 a.91); cooperazione, r =.72 (da.55 a.89); comportamenti di auto-regolazione, r =.71 (da.51 a.91). Risultati I modelli di attaccamento e le rappresentazioni materne durante la gravidanza Ad un primo livello di indagine, abbiamo condotto delle analisi descrittive per identificare la distribuzione dei modelli di attaccamento all interno del nostro campione. Dall analisi della distribuzione delle frequenze dei modelli di attaccamento i risultati ottenuti dimostrano che il 71.55% di donne (n=83) ha un modello di attaccamento Sicuro, l 8.62% ha un modello Preoccupato (n=10), l 11.20% un modello Distanziante (n=13) e l 8.62% ha un modello di attaccamento Irrisolto/disorganizzato (n=10). In riferimento alla prima ipotesi da noi formulata l analisi del Chi 2 non ha evidenziato differenze statisticamente significative (Chi 2 = 10.69, gdl=9, p=.29) nella distribuzione dei modelli di attaccamento delle gestanti in base al gruppo di appartenenza (Tabella 3). Le stesse analisi sono state condotte per individuare la distribuzione di differenti stili di rappresentazione materna, al 7 mese di gravidanza, attraverso il calcolo delle frequenze delle tre categorie dell IRMAG sull intero campione. L analisi della distribuzione delle rappresentazioni materne ha mostrato in tutti e quattro i gruppi una rappresentazione di sé come madre e del futuro bambino sufficientemente articolata ed emotivamente connotata da poter essere individuata all interno di uno stile definito di parenting. I risultati ottenuti mettono in luce che il 47.9 % di donne (n=70) ha una rappresentazione materna Integrata/Equilibrata, il 19.9% ha una rappresentazione Ristretta/Disinvestita (n=29) ed il 32.2% manifesta una rappresentazione Non integrata/ambivalente (n=47). Relativamente alla seconda ipotesi che si proponeva di indagare le possibili differenze negli stili di rappresentazione materna tra i quattro gruppi di donne, è stata condotta un analisi del Chi 2 da cui è emersa una differenza statisticamente significativa (Chi 2 = 16.67, gdl=6, p<.01) tra le gestanti a doppio rischio e gli altri tre gruppi di donne. Nello specifico l analisi ha messo in luce una maggiore frequenza dello stile di rappresentazione materna Non integrato/ambivalente nel gruppo di donne a doppio rischio, e una prevalenza di rappresentazioni Integrate/Equilibrate nel gruppo di donne a basso rischio (Tabella 4). Inoltre in riferimento all ipotesi di una possibile relazione tra i modelli di attaccamento e le rappresenta- Tabella 3 Distribuzione nei 4 gruppi dei modelli di attaccamento Gruppo/AAI Sicure Preoccupate Distanzianti U/CC R. Psicosociale 67.6% (23) 11.8% (4) 8.8% (3) 11.8% (4) R. Depressivo 79.3% (23) 3.4% (1) 10.3% (3) 6.9% (2) R. Doppio 50.0% (10) 20.0% (4) 15.0% (3) 15.0% (3) R. Basso 81.8% (27) 3.0% (1) 12.1% (4) 3.0% (1) Note: R= rischio 74

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio Tabella 4 Distribuzione nei 4 gruppi degli stili di rappresentazione materna Gruppo/IRMAG Integrate Ristrette Ambivalenti R. Psicosociale 43.6% (17) 25.6% (10)* 30.8% (12) R. Depressivo 43.2% (16) 27.1% (10)* 29.7% (11) R. Doppio 31.3% (10)* 15.6% (5) 53.1% (17)* R. Basso 71.1% (27)* 10.5% (4)* 18.4% (7)* Note: R= rischio; * Residuo standardizzato >(+/ -) 2 zioni materne in gravidanza, il confronto tra la distribuzione delle categorie dell AAI e dell IRMAG ha messo in luce una concordanza statisticamente significativa (52.8%, k=.17, p<.01) relativamente alle categorie Sicura/Integrata, Distanziante/Ristretta e Preoccupata/Non integrata. Infine, approfondendo l analisi dei dati relativi alle rappresentazioni materne in gravidanza, è stata condotta un ANOVA (4x7x2) sui punteggi delle singole scale che costituiscono la rappresentazione di sé come madre e del futuro bambino, allo scopo di rilevare rispetto a quali dimensioni si differenziano i quattro gruppi di donne. I risultati hanno sottolineato differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi di donne su alcune dimensioni che definiscono i diversi stili di rappresentazione materna quali: la Differenziazione di sé [A5] (F=2.71, p=.05) e l Emergenza delle Fantasie [A7] (F=3.15, p=.02). Relativamente alla rappresentazione del bambino sono emerse delle differenze statisticamente significative rispetto alla scala dell Apertura al Cambiamento [B2] (F=5.68, p<.001), dell Investimento Affettivo [B3] (F=2.68, p=.05) e della Coerenza [B4] (F=4.40, p<.005) (Tabella 5). Le donne che presentano sia fattori di rischio depressivo che psicosociale (doppio rischio) manifestano punteggi più bassi nella scala della Differenziazione materna e più alti nella scala dell Emergenza delle fantasie rispetto alle donne a basso rischio, a rischio psicosociale e depressivo. Relativamente alla rappresentazione del bambino le donne a doppio rischio ottengono dei punteggi più bassi nella scala dell Apertura al cambiamento rispetto alle donne degli altri tre gruppi. Analogamente anche nella scala dell Investimento affettivo questo gruppo insieme a quello a rischio depressivo presenta dei punteggi inferiori a quelli ottenuti dalle donne a basso rischio e a rischio psicosociale. Infine le donne a doppio rischio manifestano punteggi più bassi nella scala della Coerenza sia rispetto alle donne a rischio depressivo e psicosociale che a quelle a basso rischio che hanno i punteggi più elevati. Stato depressivo e psicopatologico dalla gravidanza al 12 mese di vita del bambino Per quanto riguarda la sintomatologia depressiva nel periodo successivo alla nascita del bambino, i dati mostrano un andamento variabile della depressione (Tabella 6). L analisi della varianza effettuata sui punteggi al CES-D mostra che in tutte le rilevazioni il gruppo a rischio depressivo si differenzia in maniera significativa dagli altri gruppi e, pur mostrando un decremento progressivo dei livelli di sintomatologia depressiva, rimane comunque al di sopra della soglia di cut-off nel post-partum. Il gruppo a doppio rischio invece ha una diminuzione significativa al 1 mese dopo la nascita del bambino e poi in seguito al 12 mese, dove si colloca con punteggi analoghi a quelli del gruppo a rischio psicosociale. Nonostante l andamento dello stato depressivo nei diversi gruppi subisca un decremento dopo la nascita del bambino, la regressione ha mostrato che i punteggi depressivi a 12 mesi sono predetti da quelli al 6 e al 1 mese (R 2 =.32, R 2 corretto=.31, F=39.5, p<.001) e che le correlazioni tra le varie misure variano da r=.41 Tabella 5 ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell IRMAG tra i quattro gruppi di donne (M e ds) Scale R. Depressivo R. Psicosociale R. Doppio R. Basso F p A5 2.64 (0.49) ab 2.60 (0.56) ab 2.45 (0.46) a 2.78 (0.44) b 2.71.05 A7 3.02 (0.67) b 2.96 (0.62) ab 3.17 (0.69) b 2.69 (0.68) a 3.15.02 B2 2.62 (0.51) b 2.64 (0.44) b 2.32 (0.60) a 2.82 (0.46) b 5.68.001 B3 2.87 (0.44) a 3.05 (0.53) ab 2.85 (0.52) a 3.15 (0.58) b 2.68.05 B4 2.74 (0.48) ab 2.91 (0.57) bc 2.62 (0.43) a 3.05 (0.60) c 4.40.005 Note: R= rischio; A5= Differenziazione (sé); A7=Emergenza delle Fantasie (sé); B2= Apertura al Cambiamento (bambino); B3= Investimento Affettivo (bambino); B4= Coerenza (bambino). abc Duncan Post-hoc: confronto di un gruppo con gli altri. 75

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 Tabella 6 ANOVA dei punteggi al CES-D per i gruppi (Medie e ds) Basso Rischio Rischio Doppio Rischio Depressivo Psicosociale Rischio F p CES-D grav 7.3 (2.7) 24.4 (5.5) a 9.1 (2.9) 6.6 (7.0) a 158.4.001 CES-D 1 mese 11.3 (6.3) 18.8 (7.6) a 13.2 (5.8) 14.8 (9.7) 6.8.001 CES-D 3 mese 9.9 (7.3) 19.1 (10.4) a 8.1 (5.9) 15.0 (8.9) a 11.8.001 CES-D 6 mese 9.3 (6.3) 15.1 (8.5) a 9.6 (6.0) 16.2 (7.3) a 6.9.001 CES-D 12 mese 8.3 (6.6) b 18.0 (6.9) a 11.1 (9.2) c 13.4 (8.6) c 6.8.001 abc Duncan Post-hoc: differenza di un gruppo dagli altri. a r=.67 (p<.001), indicando una sostanziale stabilità dello stato depressivo nei diversi gruppi. Per quanto riguarda il profilo psicopatologico, durante la gravidanza il gruppo a rischio depressivo e quello a doppio rischio riferiscono un numero significativamente maggiore di sintomi rispetto agli altri due gruppi su tutte le dimensioni dell SCL-90-R (con valori di significatività p<.001), tranne sulla Somatizzazione dove tutte le donne, tranne quelle a rischio psicosociale, presentano punteggi elevati, probabilmente a causa della presenza dei comuni sintomi presenti in gravidanza. Complessivamente questi dati sembrerebbe indicare che la condizione di rischio depressivo (basso tono dell umore, stato depressivo) risulti fortemente associata ad un ampio spettro di dimensioni psicopatologiche, collocando questi due gruppi in un area di maggiore disagio psicopatologico rispetto agli altri due. Le analisi effettuate per misurare gli effetti dell intervento di Home Visiting sui punteggi depressivi del CES-D dal 1 al 12 mese e sulla sintomatologia rilevata con l SCL-90-R al 12 mese non hanno evidenziato differenze significative tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo. Risultati a tre mesi Per quanto riguarda le osservazioni al 3 mese attraverso la Feeding Scale non sono state riscontrate differenze significative tra le donne seguite con Home Visiting e le donne dei gruppi di controllo. Le rappresentazioni materne. Analizzando la distribuzione delle rappresentazioni materne a 3 mesi dopo la nascita del bambino, i risultati ottenuti dall analisi del Chi 2, in linea con quelli riscontrati in gravidanza, hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa (Chi 2 = 16.18, gdl=6, p<.01) dei tre stili di rappresentazione materna nei quattro gruppi di donne. In particolare l analisi ha evidenziato una maggiore frequenza dello stile di rappresentazione materna Non integrato/ambivalente nel gruppo di donne a doppio rischio e un incremento delle rappresentazioni Integrate/Equilibrate negli altri tre gruppi, dato che potrebbe essere interpretato in relazione alla nascita del bambino (Tabella 7). Inoltre, effettuando un ANOVA (4x7x2) sui punteggi delle singole scale che definiscono la rappresentazione di sé come madre e del bambino dopo la nascita, i risultati ottenuti hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi rispetto ad alcune dimensioni quali: la Differenziazione come madre [NA5] (F=2.84, p=.04), l Emergenza delle Fantasie come madre [NA7] (F=3.49, p=.01) e la Differenziazione del bambino [NB5] (F=2.83, p=.04) (Tabella 8). Le donne a doppio rischio hanno una minore differenziazione di se stesse come madri rispetto alle madri a rischio psicosociale, depressivo e a basso rischio, mentre hanno insieme alle donne a rischio psicosociale un elevato numero di fantasie rispetto a quelle a rischio depressivo e a basso rischio. Relativamente alla rappresentazione del bambino le madri a doppio rischio hanno una minore differenziazione del proprio figlio rispetto alle donne a basso rischio, men- Tabella 7 Distribuzione nei 4 gruppi degli stili di rappresentazione materna Gruppo/IRMAG Integrate Ristrette Ambivalenti R. Psicosociale 75.0% (27) 8.3% (3) 16.7% (6) R. Depressivo 81.3% (26) 6.3% (2) 12.5% (4) R. Doppio 60.0% (15)* 0.0% (0) 40.0% (10)* R. Basso 88.2% (30)* 8.8% (3) 2.9% (1)* Note: R= rischio; * Residuo standardizzato >(+/ -) 2 76

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio Tabella 8 ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell IRMAN tra i quattro gruppi di donne (M e ds) Scale R. Depressivo R. Psicosociale R. Doppio R. Basso F p NA5 2.92 (0.52) b 2.84 (0.49) b 2.6 (0.45) a 2.94 (0.45) b 2.84.04 NA7 2.25 (0.67) a b 2.33 (0.63) b 2.42 (0.65) b 1.92 (0.64) a 3.49.01 NB5 2.98 (0.43) a b 2.98 (0.55) a b 2.74 (0.35) a 3.11 (0.56) b 2.83.04 Note: R= rischio; N= nascita; A5= Differenziazione (sé); A7=Emergenza delle Fantasie (sé); B5= Differenziazione (bambino); ab Duncan Post-hoc: confronto di un gruppo con gli altri. Tabella 9 ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell IRMAN tra i due gruppi con e senza intervento di Home Visiting (M e ds) Scale con HV senza HV F p NA2 3.09 (0.53) 2.90 (0.49) 4.22.04 NB1 3.33 (0.47) 3.15 (0.53) 3.90.05 Note: HV= Home Visiting; N= nascita; A2= Apertura al Cambiamento (madre); B1= Ricchezza Percezioni (bambino). tre quelle a rischio psicosociale e depressivo sembrano assumere una posizione intermedia. Rispetto all intervento di Home Visiting, la distribuzione del Chi 2 dei tre stili della rappresentazione di sé come madre e del bambino dopo tre mesi dalla nascita (IRMAN), nei due sottogruppi di donne, con e senza intervento di Home Visiting, non ha mostrato differenze statisticamente significative (Chi 2 = 0.81, n.s.). Tuttavia i risultati emersi dall ANOVA (2x7x2) effettuata sulle sette dimensioni della rappresentazione di sé come madre e su quelle del bambino, tra le donne con intervento domiciliare e quelle senza intervento, ha mostrato differenze significative nella scala dell Apertura al Cambiamento materno [NA2] (F= 4.22, p=.04) e della Ricchezza delle Percezioni del bambino [NB1] (F= 3.90, p=.05) (Tabella 9). Le donne che ricevono l intervento domiciliare hanno punteggi più alti di Apertura al Cambiamento di sé come madre e di Ricchezza delle Percezioni del bambino rispetto alle donne che non ricevono nessun trattamento. Ripetendo le stesse analisi all interno dei quattro gruppi di donne, la distribuzione degli stili di rappresentazione di sé come madre e del proprio bambino non ha evidenziato per nessun gruppo una differenza significativa tra le donne del sottogruppo sperimentale (con intervento domiciliare) e di quello di controllo (senza intervento domiciliare). Mentre analizzando le differenze tra le dimensioni che caratterizzano la rappresentazione materna e quella del bambino nei quattro gruppi, le singole ANOVA (2x7x2) condotte hanno evidenziato delle differenze significative solo nel gruppo delle donne a rischio psicosociale. Nello specifico le donne a rischio psicosociale seguite con intervento domiciliare hanno statisticamente (F= 7.81, p<.008) medie più elevate (M=3.22, ds=0.57) rispetto alle donne a rischio psicosociale che non ricevono l intervento (M=2.75, ds=0.42) sulla scala della rappresentazione materna inerente all Apertura al Cambiamento. Nello stesso gruppo di donne è emersa inoltre una differenza significativa rispetto alla scala della Ricchezza delle Percezioni relativa al bambino (F= 5.78, p=.02), rispetto alla quale le donne con visite domiciliari mostravano punteggi significativamente più elevati (M=3.44, ds=0.45) rispetto alle donne senza intervento (M=3.02, ds=0.58). Risultati a sei e a dodici mesi I risultati ottenuti a 6 e a 12 mesi applicando le Scale di Valutazione del Sistema Interattivo Madre-Bambino (Speranza et al., 2003) agli episodi interattivi dello Still Face Paradigm e della Strange Situation (Tabella 10) indicano complessivamente che a 6 mesi le madri seguite con l Home Visiting mostrano punteggi di Sensibilità significativamente più elevati delle madri di controllo e la diade madre-bambino ha una tendenza a mostrare maggiori comportamenti di Cooperazione. Al tempo stesso queste madri presentano punteggi più bassi sullo Stato affettivo negativo e tendenzialmente minori comportamenti di Interferenza. Questi risultati si mantengono stabili anche a 12 mesi, ma solo per i comportamenti positivi di sensibilità e cooperazione. Differenze significative sono state riscontrate anche nei diversi gruppi. Nel gruppo a rischio depressivo, le coppie madre-bambino seguite con Home Visiting hanno mostrato a 6 mesi un comportamento reciproco di cooperazione (F=4.16, 16gdl, p<.06) maggiore (M=8.5, ds=0.5) rispetto al gruppo che non ha ricevuto l intervento (M=7.8, ds=0.8). Inoltre queste madri 77

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 Tabella 10 Medie e deviazioni standard dei comportamenti materni e del bambino a 6 e a 12 mesi nhv HV t-test p Madri Madri Osservazione a 6 mesi (N=33) (N=36) (67) Sensibilità (M) 6.77 (1.18) 7.63 (0.82) 3.52.001 Co-operazione (D) 7.63 (1.16) 8.11 (0.83) 1.95.06 Interferenza (M) 2.17 (1.38) 1.73 (0.94) 1.90.07 Stato affettivo della madre (M) 1.57 (0.76) 1.18 (0.56) 2.43.02 Comportamenti di autoregolazione(b) 4.62 (1.81) 4.37 (2.21) 0.50 n.s. Osservazione a 12 mesi (N=37) (N=46) (81) Sensibilità (M) 6.62 (1.23) 7.16 (1.10) 2.11.03 Co-operazione (D) 7.62 (1.15) 8.06 (0.97) 1.90.06 Interferenza (M) 1.47 (0.73) 1.41 (0.87) 0.33 n.s. Stato affettivo della madre (M) 1.37 (0.67) 1.17 (0.46) 1.64 n.s. Comportamenti di autoregolazione(b) 1.94 (0.99) 1.83 (0.73) 0.56 n.s. Note: nhv = Madri senza Home Visiting; M = dimensiione materna; D = dimensione diadica; B = dimensione riferita la bambino. sono risultate statisticamente (F=5.38, 16gdl, p<.04) più sensibili (M=7.8, ds=0.6) rispetto al gruppo di controllo (M=7.2, ds=0.6). A 12 mesi i bambini di queste madri mostravano inoltre un minor numero (F=5.78, 22gdl, p<.03) di comportamenti di autoregolazione (M=1.5, ds=0.5 ) rispetto ai bambini di madri che non ricevevano il sostegno di Home Visiting (M=2.4, ds=1.2). Nel gruppo a rischio psicosociale le madri seguite hanno mostrato punteggi significativamente (F=7.62, 18gdl, p<.02) più bassi (M=1.05, ds=0.1) nello stato affettivo negativo rispetto alle non seguite (M=1.6, ds=0.7) sia a 6 mesi che a 12 mesi (seguite M=1.03, ds=0.1 vs M=1.6, ds=0.8; F=5.23, 23gdl, p<.04). Anche nel gruppo a basso rischio l effetto dell intervento ha portato le madri seguite ad avere punteggi significativamente (F=6.60, 25gdl, p<.02) più bassi sullo stato affettivo negativo a 6 mesi (seguite M=1.03, ds=0.1 vs M=1.7, ds=0.9) e punteggi più elevati (F=6.66, 25gdl, p<.02) sulla sensibilità sia a 6 (seguite M=7.6, ds=0.9 vs M=6.6, ds=1.2) che a 12 mesi (seguite M=7.6, ds=0.9 vs M=6.7, ds=1.4; F=4.15, 25gdl, p<.06). Non sono emerse differenze per il gruppo a doppio Rischio per il quale sono però disponibili ancora dati parziali. Al fine di valutare la relazione tra i tre stili della rappresentazione materna emersi in gravidanza e la qualità interattiva madre-bambino nel corso del tempo (3-6-12 mesi), sono state condotte delle ANOVA a misure ripetute (Fattore tra i soggetti: Rappresentazione; Fattore entro i soggetti: Tempo) sulle singole scale di valutazione del sistema interattivo madre-bambino. I risultati non hanno evidenziato nessun effetto statisticamente significativo dell interazione tra il tempo e le rappresentazioni materne, mentre sono state evidenziate delle significatività relativamente ai singoli effetti. Rispetto all effetto Tempo le dimensioni di valutazione del sistema interattivo madre-bambino hanno evidenziato un aumento dei valori medi rispetto alla sensibilità materna (F=8.62, p<.000, eta quadrato parziale=.140) e alla cooperazione (F=7.59, p=.001, eta quadrato parziale=.125), e una diminuzione nell interferenza materna (F=4.27, p=.01, eta quadrato parziale=.075) e nell autoregolazione del bambino (F=30.55, p<.000, eta quadrato parziale=.366). Inoltre relativamente all effetto delle Rappresentazioni materne le madri Ristrette/Disinvestite si differenziano rispetto alle madri Integrate/Equilibrate e Non integrate/ambivalenti mostrando dei punteggi statisticamente più bassi nella scala della Sensibilità materna (F=4.59, p=.01, eta quadrato parziale=.148) e della Cooperazione (F=4.39, p=.01, eta quadrato parziale=.142), e dei punteggi medi più alti nella scala dell Interferenza (F=3.91, p=.02, eta quadrato parziale=.129) e dello Stato emotivo negativo materno (F=4.23, p=.02, eta quadrato parziale=.138). Discussione e conclusioni L obiettivo principale dello studio è stato quello di valutare se il programma di Home Visiting è efficace nel migliorare la qualità della relazione madre-bambi- 78

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio no in situazioni a rischio depressivo e/o psico-sociale. I risultati dello studio confermano l efficacia del nostro modello di intervento; infatti, già dopo i primi 6 mesi di vita del bambino, abbiamo riscontrato nelle madri seguite: una riduzione dei sentimenti negativi relativi allo stato affettivo materno; una diminuzione dei comportamenti materni di interferenza; un incremento di interazioni maggiormente cooperative all interno della diade; un potenziamento della sensibilità materna. Tutti questi elementi sono coerenti con il focus del nostro intervento di Home Visiting basato sull attaccamento che riguarda la sensibilità materna come fattore chiave per la salute emozionale e lo sviluppo relazionale del bambino (van Ijzendoorn, Juffer e Duyvesteyn 1995). Allo stesso tempo, i dati mostrano che le caratteristiche specifiche dell intervento possono avere effetti diversi in ciascun sottogruppo. Specificatamente, i nostri dati confermano che una relazione positiva con un operatore di Home Visiting ha avuto un effetto significativo sulle madri depresse che hanno mostrato sia una maggiore frequenza di comportamenti sensibili che maggiori abilità alla cooperazione con il bambino. Sebbene non sia stata modificata la sintomatologia depressiva, queste madri tendevano a comportarsi come madri abbastanza buone, cioè esse rispondevano appropriatamente ai segnali del bambino ed erano, rispetto al gruppo depresse senza Home Visiting, abili a costruire relazioni in modo da impegnare il bambino nel mantenimento delle interazioni. Questo elemento è particolarmente importante alla luce degli studi che sottolineano un associazione critica tra la depressione materna e i comportamenti intrusivi o ritirati (Cohn e Tronick, 1983; Field, 1984; Field, Healy, Goldstein e Guthertz, 1990; Weinberg e Tronick, 1997). I nostri dati sembrano indicare, come emerso da altri studi (Heinicke, Fineman, Ruth, Recchia, Guthrie e Rodning, 1999; Lyons-Ruth, Connell, Grunebaum e Botein, 1990), che gli interventi di Home Visiting tendono a modificare lo stile interattivo materno pur non influendo sulla sintomatologia depressiva nel corso del primo anno di vita. Nello stesso modo le madri a rischio psicosociale sembrano beneficiare grazie all intervento di una diminuzione di stati emotivi negativi e comportamenti interferenti. Questo risultato sembra molto importante dato che in questo gruppo sono maggiormente presenti modelli di attaccamento insicuro, soprattutto Preoccupato o Irrisolto/Non classificato usualmente associati con la responsività insensibile e comportamenti coperti o chiaramente ostili (Lyons-Ruth e Jacobvitz, 1999). A 12 mesi, la differenza fra i gruppi con Home Visiting e senza Home Visiting tende a persistere, ma solo su alcune dimensioni. Si può ipotizzare che l efficacia dell intervento cambia ad uno stadio di sviluppo del bambino durante il quale la madre fronteggia nuovi compiti evolutivi del bambino che sono legati all autonomia e all affermazione (Mahler, Pine e Bergman, 1975). È possibile alternativamente ritenere che la valutazione a 12 mesi risenta della specificità della procedura (Strange Situation) dove, a differenza della Still-Face, la madre ha meno opportunità di mostrare comportamenti interferenti con l esplorazione del bambino. Sebbene non siano ancora emerse differenze significative per il gruppo a doppio rischio per il quale sono disponibili dati parziali, le nostre prime osservazioni sembrano confermare la difficoltà di queste donne non solo a raggiungere il nostro programma di Home Visiting, ma anche a mantenere il coinvolgimento. Queste donne sembrano mostrare una maggiore problematicità nel dominio del caregiving. In merito a questo intendiamo riportare dati più dettagliati per il futuro. Inoltre, abbiamo voluto esplorare i Modelli Operativi Interni valutati all AAI e le rappresentazioni materne a partire dalla gravidanza come possibili fattori di protezione o di rischio che concorrono a predire l adattamento del bambino nel suo contesto di vita. I risultati relativi ai modelli di attaccamento materno hanno dimostrato che, pur essendovi una frequenza più elevata di attaccamenti sicuri nei tre gruppi a rischio rispetto alle frequenze generalmente riportate in letteratura (van Ijzendoorn e Bakermans-Kranenberg 1996), in ogni sottogruppo a rischio sono presenti attaccamenti Irrisolti e Insicuri. Tuttavia, come hanno osservato George e Solomon (1996) vi è una significativa concordanza fra la classificazione di caregiving e la classificazione dell attaccamento adulto. I risultati di questo studio supportano il concetto che il sistema di caregiving è organizzato da strutture rappresentazionali che sono reciproche all attaccamento. Rispetto alle rappresentazioni materne durante la gravidanza, è stata riscontrata una prevalenza di pattern non integrati nelle madri dei gruppi a rischio. Le rappresentazioni non integrate sono caratterizzate da esperienza di conflitti emotivi rispetto all immagine 79

Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007 della donna come madre. Inoltre, la rappresentazione del bambino è caratterizzata da scarse percezioni e sentimenti. La coerenza narrativa è bassa, con un ambivalenza verso il cambiamento del corpo e /o la crescita del bambino (Ammaniti et al. 2002; Cohen e Slade, 2000; George e Solomon, 1999; Solomon e George, 1996). In modo specifico nel gruppo delle donne a doppio rischio viene segnalata la presenza di rappresentazioni Non integrate/ambivalenti caratterizzate dalla coesistenza di tendenze diverse nei confronti della maternità e del futuro bambino con eccessivo coinvolgimento e lotta per prendere le distanze. Le donne forniscono un quadro alternante/oscillante, poco integrato, che spesso risulta confuso. Le informazioni fornite dalla narrazione possono essere ricche, ma poco organizzate, e le fantasie sono spesso bizzarre. Tuttavia nel periodo postnatale, quando il bambino ha tre mesi, sono prevalenti le rappresentazioni integrate in tutti i gruppi, sia in quello di controllo che in quelli di madri a rischio. La nascita del bambino assume il valore di un organizzatore positivo delle rappresentazioni mentali materne, facilitando il cambiamento da rappresentazioni Non integrate/ambivalenti e Ristrette durante la gravidanza a rappresentazioni maggiormente Integrate sia di se stessa come madre che del bambino. Come mostrato in un altra ricerca (Fava et al., 1993) le rappresentazioni del bambino e di sé come madre cambiano dalla gravidanza al periodo post-parto, e sono influenzate dall interazione col bambino. Allo stesso modo le rappresentazioni di sé come madre sono progressivamente differenziate dalle rappresentazioni della propria madre, uniformandosi attraverso il processo di integrazione fra le rappresentazioni di sé come madre e di sé come donna. La nascita di un bambino sano può mitigare le ansie materne attivate durante la gravidanza, favorire rappresentazioni coerenti e ricche di emozioni delle donne come madri e del loro bambino appena nato (Ammaniti et al., 2002). Tale cambiamento non sembra caratterizzare le rappresentazioni materne delle donne del gruppo a doppio rischio che si mantengono maggiormente in linea con il periodo pre-natale riconfermando il carattere ambivalente del proprio stile di parentig. Le donne di questo gruppo hanno una minore differenziazione di se stesse nel nuovo ruolo di madri rispetto alle altre e un elevato numero di fantasie che talvolta assumono forme bizzarre, comportano preoccupazioni eccessive e comportamenti fobico-ossessivi (Leckman, Mayes, Fedelman, Evans, King e Cohen, 1999). Considerando l efficacia del trattamento di Home Visiting, non riscontriamo alcuna differenza significativa fra la distribuzione delle rappresentazioni materne dopo tre mesi dalla nascita del bambino nei campioni di donne HV e nhv, probabilmente a causa della brevità dell intervento effettuato fino a questo momento. Nonostante ciò, esaminando più specificatamente le singole dimensioni connesse alle rappresentazioni materne, abbiamo evidenziato differenze sensibili nelle madri con HV. Rispetto alla dimensione della differenziazione nelle rappresentazioni materne, le madri con HV mostrano una maggiore consapevolezza del proprio ruolo materno e maggiori abilità di riconoscere sentimenti ambivalenti. In particolare, le madri sembrano essere positivamente disposte dal trattamento di Home Visiting ad una maggiore apertura al cambiamento. Il trattamento Home Visiting sembra promuovere e supportare queste donne attraverso un accomodamento più flessibile alla nuova situazione come risultato della nascita del bambino, rispetto a loro stesse e alla vita di coppia. Si può ipotizzare che il trattamento di Home Visiting può aver aiutato le donne a raggiungere un più organizzato senso di sé come madre anche rispetto alla propria madre, con una maggiore flessibilità rispetto ai cambiamenti nel primo mese di vita del bambino, e con una migliore abilità a riconoscere i segnali comportamentali del bambino. Da questa prospettiva, il supporto di Home Visiting funziona coma una base sicura (Bowlby, 1969) e permette alle madri di riconoscere loro stesse ed esplorare il comportamento dei loro bambini. Gli effetti sulle rappresentazioni del bambino sono meno evidenti rispetto agli effetti sul ruolo materno. Le madri appartenenti al gruppo a rischio psicosociale-hv presentano, come trend, maggiore ricchezza delle percezioni rispetto allo stesso gruppo nhv. Queste donne sono più abili a riconoscere le particolarità del loro bambino dopo la nascita e ad accettare i cambiamenti prodotti dalla nascita. Le rappresentazioni materne divengono più permeabili e vengono influenzate dal bambino reale in contrasto con l immagine del bambino strutturata durante la gravidanza. A tale fine abbiamo utilizzato le rappresentazioni materne emerse in gravidanza quali predittori della qualità interattiva madre-bambino nel corso del primo anno di vita, senza considerare l effetto dell intervento. I modelli di parenting che le rappresentazioni veicolano ci indicano che le madri con rappresentazioni Ristrette mostrano una minore sensibilità materna e minori livelli di cooperazione nel rapporto con il bambino, oltre ad un livello di interferenza più elevato e 80

M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio stati affettivi negativi più frequenti rispetto alle Integrate/Equilibrate e alle Non integrate/ambivalenti. Queste differenze sono presenti nonostante il tempo migliori complessivamente la qualità dell interazione durante il primo anno di vita e indicano che uno stile rappresentazionale di tipo Ristretto/Disinvestito rappresenta una fattore di rischio specifico per la costruzione della relazione madre-bambino. Nella prospettiva indagata dalla nostra ricerca viene evidenziata la necessità di andare al di là dell analisi di macrocategorie della psicopatologia e di mettere maggiormente in luce gli aspetti di continuità/discontinuità tra le caratteristiche del mondo rappresentazionale del genitore e il sistema di cure del bambino, quali fattori di protezione o di rischio per lo sviluppo infantile. 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