SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia DIPARTIMENTO ASSISTENZA FARMACEUTICA Dott.ssa Alessandra Ferretti Dott.ssa Bettina Marconi Dott.ssa Paola Denti
1-15 Luglio 2009 Rilevazione della terapia farmacologica somministrata a ogni paziente ospite 2184 fogli di terapia fotocopiati e numerati progressivamente Dicembre 2009 Randomizzazione e valutazione del campione 600 fogli di terapia valutati = 27,5% campione significativo Ottobre 2010 Comunicazione dei risultati
Fogli di terapia Valutati in base a Attribuzione di un codice per ogni singola interazione condiderata
1 Sindrome serotoninergica Antidepressivi triciclici SSRI venlafaxina duloxetina triptani sibutramina tramadolo litio Sovrastimolazione dei recettori Si risolve entro 24 ore se il trattamento viene sospeso, ma se non riconosciuta può essere pericolosa
2 Emorragie gastrointestinali SSRI + FANS SSRI + aspirina Aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale
3 Iperkaliemia ACE-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio Possibile iper-potassiemia molto pericolosa in caso di ridotta funzionalità renale La creatininemia non è un indicatore affidabile della funzionalità renale, nell anziano piccoli aumenti possono sottendere grandi riduzioni del filtrato glomerulare (controllare il GFR)
4 Prolungamento intervallo QT macrolidi cotrimossazolo moxifloxacina antidepressivi triciclici antipsicotici amiodarone, disopiramide, propafenone In caso di QT particolarmente prolungato può manifestarsi una tachicardia ventricolare, con possibile morte improvvvisa. L aumento dell intervallo QT può essere la conseguenza di fattori legati al paziente come l età avanzata e/o alcuni squilibri elettrolitici (es. ipopotassiemia), ma può derivare dall uso concomitante di farmaci con effetti additivi sull intervallo QT
5 Induttori e inibitori enzimatici (carbamazepina, fenitoina, rifampicina, iperico) + ciclospirina, contraccettivi orali, warfarin (itraconazolo, ketoconazolo) + warfarin, ciclosporina, simvastatina, atorvastatina cotrimossazolo + ipoglicemizzanti orali fluvoxamina + teofillina statine + ciclosporina statine + fibrati
Tossicità da Digitale 6 Digitale amiodarone, propafenone diltiazem, verapamil macrolidi L incremento dei livelli plasmatici di digossina può comportare un aumento degli eventi avversi della digitale come bradicardia o blocco cardiaco
7 Diminuita attività del Clopidogrel Clopidogrel Inibitori di Pompa Protonica Minore conversione del clopidogrel nella forma attiva e riduzione dell efficacia preventiva I dati attualmente disponibili non permettono di trarre conclusioni in merito alla interazione considerata è ragionevole agire con prudenza valutando l impiego dei PPI (nessuno escluso) caso per caso in termini di possibili benefici e rischi
Risultati già resi noti
600 fogli di terapia esaminati 115 (19%) Presentavano possibili interazioni (22 per periodi inferiori ai 30 giorni) rischio legato all utilizzo simultaneo di farmaci interagenti presente anche per brevi periodi
115 (19%) Fogli di terapia con possibili interazioni Politerapie nell'anziano: Tipologie di interazioni rilevate 5 59 14 13 1 8 2 13 485 S.serotoninergica Emorragie GI Iperkaliemia Prolungamento QT Ind/inib enzimatici Digitale Clopidogrel/PPI Doppie Interazioni Nessuna Interazione
115 (19%) 115 (19%) Fogli di terapia con possibili interazioni Possibile conseguenza clinica dell interazione Emorragie tratto gastrointestinale Iperkaliemia Prolungamento QT Tossicità da Digitale Sindrome.serotoninergica Diminuita attività del Clopidogrel Induttori/Inibitori enzimatici Doppie interazioni Numero rilevato 59 14 13 8 5 2 1 13 Percentuale % 9,83 2,33 2,17 1,33 0,83 0,33 0,16 2,16
Possibile conseguenza clinica dell interazione Emorragie tratto gastrointestinale Numero rilevato 59 Percentuale % 9,83 % SSRI + FANS SSRI + aspirina TIPOLOGIA DI INTERAZIONE MAGGIORMENTE RILEVATA
1) SSRI + aspirina = 52/600 schede esaminate 2) SSRI + FANS =7/600 schede VIA DI SOMMINISTRAZIONE ORALE (ketoprofene, ibuprofene, etc..) SPESSO PER PERIODI INFERIORI AI 30 GIORNI
Possibile conseguenza clinica dell interazione Prolungamento QT Numero rilevato 13 Percentuale % 2,17 % Nei fogli di terapia esaminati l interazione riguardava soprattutto l associazione tra antipsicotici (tipici o atipici) con antibiotici soprattutto macrolidi, ma anche moxifloxacina e cotrimossazolo. macrolidi cotrimossazolo moxifloxacina antipsicotici
Un caso riguardava invece l associazione tra un antidepressivo triciclico ed un antipsicotico (atipico) antipsicotici antidepressivi triciclici Per il pericolo che una torsione di punta può rappresentare per la vita dei pazienti si richiama ad un uso oculato evitando l associazione di questi farmaci anche per brevi periodi
Possibile conseguenza clinica dell interazione Tossicità da Digitale Numero rilevato 8 Percentuale % 1,33 % Digitale diltiazem, verapamil macrolidi Nei fogli di terapia esaminati è stata rilevata l associazione di digitale con diltiazem, verapamil, o macrolidi. L associazione di questi farmaci aumenta il rischio di eventi avversi associati a tossicità da digossina, farmaco con indice terapeutico ristretto.
Possibile conseguenza clinica dell interazione Iperkaliemia Numero rilevato 14 Percentuale % 2,33 % ACE-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio Rappresenta un pericolo in caso di ridotta funzionalità renale. Attenta valutazione della terapia nel suo complesso
Attenta valutazione della terapia nel suo complesso Concomitante assunzione di altri farmaci utilizzati nello scompenso cardiaco (furosemide, bisoprololo, digossina, etc..) accurata valutazione della funzionalità renale da parte del curante
Doppie interazioni Numero rilevato 13 Percentuale % 2,16 % 12 delle 13 schede rilevate Possibile conseguenza clinica dell interazione Emorragie tratto gastrointestinale 1) 10/12 = SSRI + aspirina 2) in 2 casi il paziente era in terapia con FANS
Doppie interazioni Numero rilevato 13 Percentuale % 2,16 % Sindrome serotoninergica Iperkaliemia Prolungamento QT Ind/inib enzimatici (T) Tossicità da Digitale 3 4 3 1 1 In un caso la prima interazione riguardava quale possibile esito il prolungamento del QT (cotrimossazolo+aloperidolo), la seconda l aumentato rischio di eventi avversi associati a tossicità da Digitale (lanoxin+diltiazem)
In conclusione Il problema delle interazioni tra farmaci esiste LE CONSEGUENZE si traducono in aumentato rischio per la salute dei pazienti impongono di migliorare l attenzione sulle interazioni clinicamente più importanti
In particolare Farmaci con effetti additivi sull intervallo QT MACROLIDI, COTRIMOSSAZOLO, MOXIFLOXACINA, ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI, ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI E ATIPICI, AMIODARONE, DISOPIRAMIDE, PROPAFENONE aumentato rischio di torsioni di punta SSRI / FANS o ASPIRINA aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale in pazienti anziani già a rischio per età DIGOSSINA / VERAPAMILM DILTIAZEM, MACROLIDI aumentato rischio di eventi avversi associati a tossicità da digossina
Comunicazione dei risultati E stato predisposto un programma di formazione accreditato che si terrà in tutti i distretti dell Azienda per: diffondere i risultati dello studio porre l attenzione sulle interazioni clinicamente più importanti migliorare la prescrizione dei farmaci negli anziani